創(chuàng)傷性十二指腸穿孔致傷因素分析及早期診斷

龔謀春，高東波，姚 寧，方旭東，方曉明

(本文編輯:潘雪飛)

創(chuàng)傷性十二指腸穿孔在腹部創(chuàng)傷的發(fā)生率在3.0% ～5.0%，早期診斷較為困難;超過24 h后診治的十二指腸穿孔死亡率明顯增加，高達40.0%;存活的病例并發(fā)癥發(fā)生率達50.0%以上?，F(xiàn)有資料表明［1］，十二指腸破裂在12 h內(nèi)得到正確診斷和治療者，可獲得較為滿意的療效。因十二指腸解剖位置，穿孔早期常無明顯臨床癥狀及體征，且常合并其他部位的創(chuàng)傷，十二指腸穿孔常易被漏診或延誤;為提高十二指腸穿孔的早期診斷，改善治療效果。本文對我院1986年1月－2012年12月收治的48例創(chuàng)傷性十二指腸穿孔的致傷因素及診斷資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組創(chuàng)傷性十二指腸穿孔48例，男41例，女7例，年齡17～68(30±12.6)歲，均由急診入院。

2 結(jié)果

2.1 穿孔原因 交通傷30例，其中閉合傷26例，穿透傷4例;高處墜落傷7例，銳器傷6例，醫(yī)源性3例，槍傷2例。穿孔部位:十二指腸球部穿孔7例，降部穿孔23例，水平部穿孔16例，升部穿孔2例。合并傷者39例，占81.3%(39/48)，詳情為:肋骨骨折28例，四肢骨折16例，腦挫裂傷6例，肝破裂7例，脾破裂11例，胰腺挫裂傷5例，小腸破裂9例，結(jié)腸穿孔8例。

2.2 診斷情況 腹部穿透傷12例，閉合傷36例，最后均由手術(shù)探查證實。早期診斷者共40例(83.3%);超過12 h后診斷者8例(16.7%)，均為腹部閉合傷。死亡9例(其中合并顱腦損傷死亡3例不計入十二指腸穿孔死亡率)，死亡率為12.5%。(1)入院時為腹部穿透傷者12例，根據(jù)病史及體征，100%急診剖腹探查確診，其中探查見右結(jié)腸旁溝內(nèi)及腹腔后組織有黃染、組織捻發(fā)感者為十二指腸典型表現(xiàn)。(2)腹部閉合傷患者中，因腹部體征明顯，呈“板狀腹”，急診B超提示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)，腹腔穿刺出紫褐色液體20例，確診合并十二指腸穿孔，隨后行急診剖腹探查證實。其中8例因生命體征不平穩(wěn)，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)合并有創(chuàng)傷性十二指腸穿孔。8例腹部體征不明顯，探查指證不強，入院繼續(xù)觀察:①右上腹有或腰部持續(xù)性疼痛8例。②疼痛向右肩部放射5例。③右腰部叩擊痛4例。④疼痛向右睪丸放射3例。實驗室檢查:血清淀粉酶升高5例。輔助檢查:①多次腹部平片及CT檢查后提示右側(cè)腰大肌陰影消失或脊柱側(cè)彎3例，②B超提示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)5例，腹膜后和右腎周積氣3例，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)有紫褐色液體4例。其中有4例確診時間超24 h。見表1。

表1 十二指腸穿孔致傷因素及死亡數(shù)

3 討論

3.1 致傷因素 創(chuàng)傷性十二指腸穿孔在腹部創(chuàng)傷中的發(fā)生率較低，常發(fā)生漏診或誤診。國外報道的致傷因素中，穿透傷引起創(chuàng)傷性十二指腸穿孔占大多數(shù)，在38.47% ～88.29%，其中槍傷引起十二指腸傷在38.46% ～72.97%［2-3］。而本文穿透傷統(tǒng)計結(jié)果僅為25.0%(12/48)，這可能與國外致傷因素中銳器傷、槍傷占較大比例有關(guān)。另外，可能與醫(yī)院所處位置、收治外傷患者類型有關(guān)。本組統(tǒng)計提示交通傷為創(chuàng)傷性十二指腸穿孔最主要致傷因素，這與近年來車輛普及(交通事故中方向盤撞擊上腹部是鈍性十二指腸傷的主要致傷機制)、出行方式改變等有關(guān)。本組統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，近年來出現(xiàn)一定數(shù)量的醫(yī)源性的創(chuàng)傷性十二指腸穿孔，這與近年來介入治療如逆行胰膽管造影括約肌切開、支架植入等新技術(shù)開展有關(guān)［4-5］，這種穿孔常在術(shù)中即發(fā)現(xiàn)，診斷早，預后好。更準確的創(chuàng)傷性十二指腸穿孔及與致傷因素的關(guān)系，需在多中心、全面統(tǒng)計后才能獲得。

3.2 穿孔診斷 本組資料顯示存在創(chuàng)傷性十二指腸穿孔的傷員，男性占絕大多數(shù);青壯年為主。大多數(shù)存在其他合并傷(81.3%);在診斷和治療上，穿透性創(chuàng)傷性十二指腸穿孔根據(jù)病史及癥狀、體征明確，診斷比較容易，因此入院后，進行簡單術(shù)前檢查后，均行剖腹探查術(shù)確診，均得到及時治療，本組中這種開放性創(chuàng)傷性十二指腸穿孔傷員全部康復。而腹部閉合傷中存在十二指腸傷(除醫(yī)源性穿孔外)中，在入院時有關(guān)創(chuàng)傷性十二指腸穿孔的臨床癥狀及體征不典型(22.2%)［6-7］，同時常合并多發(fā)傷存在，早期常掩蓋十二指腸穿孔所致癥狀及體征，診斷困難。醫(yī)生應對創(chuàng)傷后是否有創(chuàng)傷性十二指腸穿孔保持警惕，一旦延誤診治，死亡率及術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，提高術(shù)前確診率和早期診斷率非常有必要。由于十二指腸鄰近的組織器官解剖及致傷因素的關(guān)系，絕大多數(shù)的閉合性十二指腸傷伴隨有其他系統(tǒng)的創(chuàng)傷，其他系統(tǒng)的創(chuàng)傷癥狀往往會掩蓋十二指腸傷的早期癥狀。特別是十二指腸(第二段和第三段)位于腹膜后，這個位置使十二指腸受到良好的保護，可使之免受大多數(shù)的外傷;正是如此，外溢的腸內(nèi)容物短時間內(nèi)，不直接流入腹腔，腹膜刺激征不如腹腔內(nèi)胃腸穿孔典型，往往給早期診斷帶來很大困難而延誤治療。癥狀上可能表現(xiàn)為上腹不適或腰背部酸脹，及尿路放射痛及副交感神經(jīng)興奮等癥狀。而腰背部的癥狀和體征很容易被認為是外傷后軟組織傷或由于精神緊張等而被忽視。由于腹膜后沒有解剖腔隙，因此外溢的十二指腸液和反應性炎癥滲液在短時間內(nèi)不會形成較大的液性區(qū)，早期形態(tài)學改變不明顯，而使CT、B超等檢查無法早期發(fā)現(xiàn)，本組有4例確診超過24 h，多次復查CT及B超均未見明確提示，這與周健等［8］的結(jié)論一致。腹部體征不明顯，手術(shù)探查指征不強，因此，十二指腸破裂早期不易診斷。當外溢的十二指腸液及反應性滲出引起較大的積液，被影像學檢查發(fā)現(xiàn)后而被診斷，或由于生命體征不穩(wěn)定、腹部癥狀體征明顯，穿刺或行腹部探查時，才得以診斷，確診時受傷大多已超過24 h，治療上較為困難，并發(fā)癥的發(fā)生率增大。

在閉合性創(chuàng)傷性十二指腸穿孔，早期診斷率不高，部分傷員也難于早期診斷。在多發(fā)傷存在的傷病員，特別是交通傷，高處墜落傷，應充分提高警惕，排除十二指腸穿孔可能。除傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性十二指腸穿孔外，要注意醫(yī)源性穿孔的發(fā)生。病史、致傷因素為診斷十二指腸的穿孔有重要參考價值，腹腔穿刺是創(chuàng)傷性十二指腸穿孔臨床確診的主要依據(jù)，剖腹探查仍是目前確診的重要方式。腹部B超、腹部平片、CT檢查等是診斷的輔助診斷依據(jù)。傷病員生命體征不穩(wěn)定及腹部體征較重行剖腹探查時，如術(shù)前右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并向右肩部放散時應懷疑存在創(chuàng)傷性十二指腸穿孔，如同時存在血淀粉酶升高者，剖腹探查時應檢查十二指腸。

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