臨床淺析第二磨牙前移替代第一磨牙的正畸治療

賈 玲，王 云，汪萌芽

(皖南醫(yī)學(xué)院 1．口腔醫(yī)學(xué)院;2．細(xì)胞電生理研究室，安徽 蕪湖 241002)

臨床上很多患者無(wú)論孩子或成人第一磨牙往往存在嚴(yán)重的病變或缺失，有些患者在進(jìn)行義齒修復(fù)時(shí)，由于第一磨牙牙體缺損或缺失時(shí)間過(guò)久，無(wú)法進(jìn)行義齒修復(fù)，需要進(jìn)行修復(fù)前的正畸治療。如果第一磨牙齲壞嚴(yán)重或已經(jīng)缺失，但伴有錯(cuò)牙合畸形，正畸治療時(shí)可以考慮拔除第一磨牙讓第二磨牙前移替代。本臨床研究通過(guò)回顧這類病例，旨在分析第二磨牙前移替代第一磨牙的適應(yīng)證、臨床治療效果以及第三磨牙萌出情況等。

1 材料與方法

1．1 研究樣本 隨機(jī)選擇皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院口腔正畸科2010年9月～2013年8月期間收治的錯(cuò)牙合畸形患者，同時(shí)第一磨牙嚴(yán)重病變或已經(jīng)缺失的患者20例(表1、2)，男5例，女15例，年齡12～25歲，平均年齡(17．9±3．9)歲。

表1 研究樣本第一磨牙病變情況Tab 1 Lesions of the first molars in the subjects

1．2 臨床矯治方法 20例患者中拔除病變的第一磨牙共27顆，其中上頜7顆，下頜20顆，還有8顆第一磨牙已缺失，間隙存在。采用直絲弓矯正技術(shù)，排齊整平上下牙列，滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙以及牽拉第二磨牙前移，前牙建立正常的覆牙合覆蓋，后牙調(diào)整咬合關(guān)系。治療結(jié)束后Hawley保持器保持。

2 結(jié)果

2．1 總體療效評(píng)價(jià) 20例患者，療程12～32．5月，平均療程(20．5±4．8)月。治療后前牙覆牙合覆蓋關(guān)系正常，后牙咬合尖窩關(guān)系，拔牙間隙在解決牙弓前突和擁擠問(wèn)題后，剩余拔牙間隙則由第二磨牙前移關(guān)閉或完全由第二磨牙前移關(guān)閉，面型及側(cè)貌改善。9例青少年患者中有6例拔牙側(cè)第三磨牙萌出位置良好。11例成人患者中9例拔牙側(cè)第三磨牙前移與第二磨牙接觸關(guān)系良好，且與對(duì)頜呈尖窩關(guān)系，2例拔牙側(cè)第三磨牙未前移。

表2 第一磨牙(不同牙位)病變情況Tab 2 Lesions of the different first molars

2．2 典型病例 趙某，女，初診年齡為25歲，因46缺失多年，無(wú)法義齒修復(fù)，要求矯治。檢查:恒牙牙合;右側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，左側(cè)后牙中性關(guān)系，上下中線齊。前牙覆蓋4 mm，深覆牙合Ⅱ°;16伸長(zhǎng)，18正萌，38未萌，46缺失，45、47舌傾且兩牙齒間隙為9 mm，17、47 正鎖牙合(圖1)。全景片示:46 缺失;模型測(cè)量:牙弓擁擠度:上牙弓7 mm，下牙弓4．5 mm;Bolton指數(shù):前牙比78．19%，全牙比87．92%。X線頭影測(cè)量(表3)。

診斷:安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合。

矯正設(shè)計(jì):拔除18，戴上頜平面導(dǎo)板打開(kāi)后牙咬合，17、47交互牽引解除正鎖牙合，直絲弓矯正技術(shù)整平上下牙列;拉47前移替代46，不排除47不能完全前移替代46，酌情考慮義齒修復(fù)。

矯治過(guò)程:上頜平導(dǎo)加17、47交互牽引3．5個(gè)月后鎖牙合解除。直絲弓矯治技術(shù)治療12個(gè)月后，46間隙關(guān)閉，前牙覆蓋Ⅲ°11 mm，26、36輕度Ⅱ類關(guān)系。調(diào)整治療計(jì)劃，拔除14、24，治療前牙深覆蓋，調(diào)整后牙咬合關(guān)系。矯治結(jié)果:經(jīng)32．5月治療結(jié)束后，全部拔牙間隙關(guān)閉，前牙覆牙合覆蓋正常，后牙呈尖窩關(guān)系，47牙根直立，無(wú)吸收，與45牙根平行(圖2)。下中線偏向右側(cè)。治療后X線頭影測(cè)量(表3)。模型和全景片觀察分析，47、48完全前移替代46、47，且與對(duì)頜呈尖窩關(guān)系，28正常萌出，與38咬合接觸良好。

矯治體會(huì):本病例在排齊整平牙弓以及17、47鎖牙合解除后，45至36“8”字結(jié)扎作為整體支抗拉47近中移動(dòng)，但在46間隙關(guān)閉后前牙出現(xiàn)深覆蓋。分析原因:一方面是在拉47前移時(shí)，下前牙后移了一部分但不至于導(dǎo)致前牙覆蓋11 mm;另一方面，通過(guò)治療前后X線頭影測(cè)量分析，下頜后退明顯，分析17、47鎖牙合一旦解除后，患者的下頜后退導(dǎo)致前牙覆蓋過(guò)大。因此對(duì)于成人患者，在正畸治療前一定要進(jìn)行頜位記錄確定正中關(guān)系位時(shí)的髁突的位置。

表3 治療前后X線頭影測(cè)量結(jié)果的比較Tab 3 X-ray cephalometric measurement before and after treatment

圖1 治療前牙合相Fig 1 Intraoral photographs before treatment

圖2 治療后牙合相Fig 2 Intraoral photographs after treatment

3 討論

3．1 青少年拔除第一磨牙的時(shí)機(jī) 青少年第一磨牙殘根殘冠拔除后的間隙，能通過(guò)牙列的自然調(diào)整或正畸治療關(guān)閉，也可兩者相結(jié)合，利用這些間隙矯治牙列擁擠前突等錯(cuò)牙合畸形。臨床上一旦確定青少年第一磨牙無(wú)法保留，明確有第三磨牙牙胚的時(shí)候，要根據(jù)牙列情況，選擇合適的拔牙時(shí)機(jī)。正常牙合者，應(yīng)盡可能在前磨牙萌出前拔除第一磨牙，通過(guò)牙列的自然調(diào)整關(guān)閉間隙。伴有錯(cuò)牙合畸形的病人，對(duì)輕度牙列擁擠前突者盡可能在第二磨牙萌出前拔除，中、重度牙列擁擠在第二磨牙萌出后拔除［1］。本研究中9例青少年患者第一磨牙殘根殘冠，同時(shí)伴牙列擁擠或前突等錯(cuò)牙合畸形，為拔牙適應(yīng)證，第二磨牙已萌出，矯正設(shè)計(jì)拔除病變第一磨牙，解決牙弓前突和擁擠問(wèn)題后，剩余拔牙間隙則采用拉第二磨牙前移關(guān)閉，治療結(jié)束后，拔牙隙完全關(guān)閉，第二磨牙與第二前磨牙接觸良好，未發(fā)生近中傾斜和舌側(cè)旋轉(zhuǎn)，取得滿意療效，從矯治前后全景片和模型上觀察分析，在矯治過(guò)程中，隨著第二磨牙的前移，第三磨牙提早萌長(zhǎng)且逐漸建牙合。對(duì)于青少年，第三磨牙牙冠已經(jīng)形成，同時(shí)牙根正在形成時(shí)開(kāi)始矯治更為合適，一定程度上可避免發(fā)生舌傾或近中阻生，能改善第三磨牙的萌出情況［2］。9例患者6例第三磨牙萌出位置良好，另3例拔牙對(duì)側(cè)第三磨牙近中阻生。

3．2 成人拔除第一磨牙的適應(yīng)證 第一磨牙在一生中承擔(dān)著重要的咀嚼功能，被稱為牙合的關(guān)鍵，一般臨床上不會(huì)為解除擁擠而輕易拔除。但同時(shí)該牙萌出早，表面窩溝點(diǎn)隙多，加上口腔衛(wèi)生維護(hù)不足，患齲率高達(dá)40% ～50%［3］。對(duì)于成人第一磨牙存在嚴(yán)重的牙體或牙周病變無(wú)法保留時(shí)，在不伴有錯(cuò)牙合畸形的情況下首先考慮義齒修復(fù);因缺失時(shí)間久致缺牙間隙改變無(wú)法修復(fù)時(shí)，通過(guò)正畸治療獲得足夠的義齒間隙再修復(fù)治療;如果成人第一磨牙嚴(yán)重病變或已經(jīng)缺失，同時(shí)伴其他錯(cuò)牙合畸形，為拔牙適應(yīng)證，依據(jù)口腔病牙先除原則［4］，首先拔除病變的第一磨牙，從而保存較多健康完整的牙齒［5－6］。

成人拔除第一磨牙進(jìn)行正畸治療的適應(yīng)證:①恒牙列，有第三磨牙或牙胚;②牙列中度以上擁擠，需要間隙量5 mm以上;③第一磨牙缺失或牙冠嚴(yán)重破壞或根尖周病變嚴(yán)重等而無(wú)法保留者;④第二磨牙已萌出;⑤無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道［7－9］第一磨牙拔除后，通過(guò)正畸矯正使磨牙近中移動(dòng)，增加了第三磨牙的萌出空間，利于第三磨牙萌出到更理想的位置，避免阻生。本研究中11例成人患者9例拔牙間隙用于解決擁擠和前突后，剩余拔牙間隙由47、48前移替代46、47，且與對(duì)頜呈尖窩關(guān)系，2例拔牙側(cè)第三磨牙近中阻生但近中有間隙，4例患者非拔牙側(cè)或?qū)︻M第三磨牙近中阻生或近中傾斜，所以拔除第一磨牙矯治較常規(guī)矯治能明顯增加第三磨牙的萌出間隙并改善其萌出角度［7］，同時(shí)對(duì)于第三磨牙已經(jīng)或正在萌出的成人患者則應(yīng)盡早將第三磨牙納入矯治牙列，預(yù)防其與第二磨牙鄰接關(guān)系不良或出現(xiàn)近中阻生。因各種原因造成的第一磨牙拔除病例，只要第三磨牙發(fā)育良好，經(jīng)全牙弓間隙分析，通過(guò)關(guān)閉第一磨牙拔牙間隙，第二磨牙近中移動(dòng)替代第一磨牙，第三磨牙替代第二磨牙，有利于口腔咀嚼功能的保存［9］。有些患者(如本研究中典型病例)就診時(shí)第一磨牙已經(jīng)缺失多年，未及時(shí)修復(fù)，致使對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，鄰牙向缺牙間隙傾斜，咬合關(guān)系紊亂，甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，此時(shí)需要通過(guò)正畸矯正排齊牙齒，調(diào)整咬合關(guān)系，拔牙間隙難以關(guān)閉時(shí)再考慮必要的義齒修復(fù)［10］。

總之，無(wú)論青少年或成人在第一磨牙嚴(yán)重?fù)p壞的情況下，掌握治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)證，通過(guò)有效的矯正設(shè)計(jì)和治療，拔除第一磨牙進(jìn)行正畸治療可獲得滿意療效。

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