腹腔鏡在急性盆腔炎中的診治價(jià)值

陳璇

急性盆腔炎是一種常見(jiàn)的婦科疾病，傳統(tǒng)的診療方法是根據(jù)病史、癥狀和體征作出臨床診斷，應(yīng)用廣譜抗生素(抗厭氧菌藥物聯(lián)合)治療，非手術(shù)治療無(wú)效形成膿腫可考慮手術(shù)。一部分患者因未能徹底治療遷延后炎癥反復(fù)發(fā)作，年輕患者因輸卵管粘連阻塞致不孕或異位妊娠。近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明腹腔鏡是診斷盆腔炎及盆腔膿腫的最佳方法，其優(yōu)勢(shì)在確定診斷后能在致密的纖維粘連形成前進(jìn)行粘連分解同時(shí)行腹腔引流，而使未曾生育的患者有可能保留生育功能。本文對(duì)我院住院治療的臨床診斷為急性盆腔炎的68例患者進(jìn)行回顧分析，對(duì)其診斷及治療效果分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月我院收治臨床診斷為急性盆腔炎患者68例，年齡21～51歲，30例手術(shù)治療(17例腹腔鏡手術(shù)，11例開(kāi)腹手術(shù)，另兩例闌尾切除)，單純藥物治療40例。急性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版)：最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮觸痛，或附件觸痛，或子宮頸舉痛;附加診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥38℃，白細(xì)胞＞10×109/L，血沉增快;C反應(yīng)蛋白升高;陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞;陰道或?qū)m頸黏液膿性分泌物;后穹窿穿刺有膿液，特異性病原體如淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽(yáng)性等。

1.2 治療方法 手術(shù)組30例：手術(shù)指征為抗生素治療3～7 d無(wú)效或盆腔炎性包塊未見(jiàn)明顯縮小及藥物控制感染后再手術(shù)治療者。18例腹腔鏡手術(shù)中根據(jù)腹腔鏡下PID診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為PID或TOA者17例，1例為闌尾膿腫，有3例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，12例開(kāi)腹手術(shù)中有1例為闌尾膿腫。28例患者行盆腔膿腫切開(kāi)引流11例，行單側(cè)輸卵管切除或單側(cè)附件切除+盆腔膿腫切開(kāi)引流6例，雙側(cè)輸卵管切除或單側(cè)附件+對(duì)側(cè)輸卵管切除+盆腔膿腫切開(kāi)引流8例，盆腔膿腫切開(kāi)引流+輸卵管造口術(shù)1例，子宮+雙附件2例。術(shù)畢繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素至少5 d，必要時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，出院后繼續(xù)口服，連續(xù)用至14 d。單純藥物治療40例：廣譜抗生素及抗厭氧菌治療，宮頸拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，靜脈用藥持續(xù)到臨床病情改善24～72 h以上，之后改口服抗生素，至14 d。隨訪2個(gè)月，隨訪指標(biāo)包括是否有經(jīng)超聲檢測(cè)可探及的痛性、盆腔炎性包塊以及是否有影響患者生活質(zhì)量的盆腔痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間單因素比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)+藥物治療組的診斷情況 30例臨床診斷為急性盆腔炎患者術(shù)后診斷證實(shí)為PID或TOA者28例(腹腔鏡診斷急性盆腔炎的標(biāo)準(zhǔn)必須包括3個(gè)征象：輸卵管漿膜明顯充血，輸卵管管壁水腫及存在黏液性滲液)，另2例為闌尾膿腫，診斷符合率：93.3%。

2．2 手術(shù)組與單純藥物組的預(yù)后情況 手術(shù)組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后再住院率、盆腔痛、盆腔炎性包塊持續(xù)存在例數(shù)顯著少于單純藥物治療組，P＜0．05。見(jiàn)表1。

2.3 經(jīng)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者的影響 經(jīng)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)組住院時(shí)間分別為(12±5)d和(11±4)d，兩者無(wú)明顯差異;兩組手術(shù)術(shù)后再住院率、盆腔痛、盆腔炎性包塊持續(xù)存在例數(shù)比較差異亦無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。見(jiàn) 表2。

表1 兩種治療方式患者的預(yù)后(±s)

表1 兩種治療方式患者的預(yù)后(±s)

例數(shù) 盆腔炎性包塊 盆腔痛 再次手術(shù) 再次住院 住院天數(shù)(%)40 19 21 4 5 13±4手術(shù)組 28 1 8 0 1 12±3 P值藥物組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩種手術(shù)方式患者的預(yù)后(±s)

表2 兩種手術(shù)方式患者的預(yù)后(±s)

例數(shù) 盆腔炎性包塊 盆腔痛 再次手術(shù) 再次住院 住院天數(shù)腹腔鏡組11 1 5 0 1 12±5 17 0 3 0 0 11±4開(kāi)腹組

3 討論

3.1 腹腔鏡在急性盆腔炎診斷中的作用 2010年美國(guó)疾病控制中心盆腔炎治療指南指出：沒(méi)有任何方法根據(jù)單一病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可同時(shí)敏感(即診斷所有盆腔炎)和特異(即除外所有非盆腔炎)地診斷盆腔炎，以腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有癥狀PID的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為65% ～90%。Binstock等［1］收集了10篇共1901例臨床診斷的急性盆腔炎，腹腔鏡證實(shí)的急性62%(46% ～73%)，20%未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害。這些研究提示臨床診斷的不精確性，因而認(rèn)為腹腔鏡所見(jiàn)為急性盆腔炎診斷的最佳標(biāo)準(zhǔn);本文腹腔鏡手術(shù)組17例，開(kāi)腹手術(shù)11例，2例誤診，均為急性闌尾炎，診斷符合率為93.3%。但是否所有臨床上懷疑盆腔炎診斷者均應(yīng)行診斷性腹腔鏡目前尚存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為臨床上那些需與其他疾病，如闌尾炎，異位妊娠或其他生殖道疾病鑒別診斷者，則腹腔鏡對(duì)提供及時(shí)、精確的診斷是絕對(duì)必要的。另外，對(duì)有生育愿望或有不孕史的盆腔炎患者，采用腹腔鏡作出及時(shí)診斷和早期處理是避免生育功能進(jìn)行性損害的重要措施。特別對(duì)輸卵管-卵巢膿腫和盆腔膿腫最后精確的診斷往往要靠腹腔鏡，而且腹腔鏡可以在診斷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療，并通過(guò)吸取膿液作微生物培養(yǎng)的病原學(xué)診斷及藥物敏感試驗(yàn)［2］。

3.2 腹腔鏡在急性PID治療中的作用 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，在感染控制之前過(guò)早手術(shù)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致組織過(guò)度損傷，這種看法至今仍被大多數(shù)學(xué)者所接受。但自從應(yīng)用腹腔鏡以來(lái)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡能夠直接觀察到盆腔的情況，一方面能夠快速、準(zhǔn)確地作出診斷，另一方面能在直視下行盆腔粘連松解、盆腔膿腫清除、輸卵管卵巢膿腫引流及切除等，并在病灶部位取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床使用抗生素，從而改善治療進(jìn)程和結(jié)局。因而有理由認(rèn)為，在急性盆腔炎變化發(fā)生的早期，采用手術(shù)干預(yù)是合理的。林金芳教授［3］建議臨床一旦確定急性PID的診斷，應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗生素及針對(duì)厭氧菌感染的聯(lián)合用藥治療，對(duì)未生育者在發(fā)病7 d內(nèi)行腹腔鏡診斷和手術(shù)，且一般應(yīng)在靜脈注射抗生素至少2 h，藥物血濃度達(dá)到適當(dāng)水平后行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)PID急性期組織間粘連分離很容易，手術(shù)安全有效。我們17例腹腔鏡手術(shù)有14例手術(shù)順利，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后盆腔痛、盆腔包塊復(fù)發(fā)情況與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中有3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，分析資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前保守治療時(shí)間都過(guò)長(zhǎng)(7～10 d)，臟器之間形成了致密的粘連，這時(shí)強(qiáng)行鏡下操作很容易造成損傷，故及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

Ahrenhole等［4］曾對(duì)56例患者盆腔內(nèi)的纖維粘連帶作了一些研究，認(rèn)為在這些纖維索帶中尚含有相當(dāng)數(shù)量的細(xì)菌，若對(duì)其清除得不夠和未進(jìn)行盆腔的認(rèn)真清洗，很容易再次誘發(fā)盆腔炎癥和盆腔膿腫的發(fā)生。腹腔鏡憑借著鏡頭的放大作用，有利于對(duì)盆腔粘連帶及細(xì)小粘連帶的清除;同時(shí)腹腔鏡的灌洗裝置非常有利于盆腔局部膿液的清除和過(guò)度清洗，結(jié)合靜脈應(yīng)用抗生素，因此對(duì)急性盆腔炎患者，腹腔鏡手術(shù)比單純用藥有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，比開(kāi)腹手術(shù)更實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的途徑。我們腹腔鏡手術(shù)組患者的盆腔疼痛、包塊持續(xù)存在例數(shù)、再住院率顯著少于單純藥物治療組，差異有顯著性，但兩組的抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)沒(méi)有明顯差異，這可能與我們手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和抗生素嚴(yán)格治療兩周有關(guān)。許多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為臨床診斷為急性盆腔炎及盆腔膿腫即急癥手術(shù)，而我們的病例一部分為保守治療無(wú)效或包塊持續(xù)存在再手術(shù)的病例。

3.3 急性PID的手術(shù)范圍 經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師半個(gè)世紀(jì)的不斷努力，現(xiàn)今急性盆腔炎手術(shù)范圍已發(fā)生了巨大的變化［5］。傳統(tǒng)的全子宮及雙側(cè)附件切除治療急性盆腔炎的方式已受到保守性手術(shù)治療方式的挑戰(zhàn)。保守性手術(shù)與傳統(tǒng)的全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)在術(shù)后盆腔炎性包塊與盆腔痛總的發(fā)生率上差異無(wú)顯著性意義。我們28例手術(shù)患者有兩例因已50歲行子宮加雙附件切除，其余均保留子宮及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)再入院，術(shù)后盆腔痛的發(fā)生率亦顯著低于單純用藥組。因此，我們認(rèn)為急性盆腔炎及盆腔膿腫的手術(shù)治療可無(wú)須均行全子宮及雙附件切除術(shù)，保守性手術(shù)特別是腹腔鏡下的保守性手術(shù)是有效的治療方式，此類(lèi)手術(shù)保留了卵巢，對(duì)女性生殖內(nèi)分泌功能及生育能力的影響最小，尤其適用于年輕尚未生育的女性。

總之，對(duì)于急性盆腔炎，腹腔鏡不僅可明確診斷，還可并能提供獲得病原微生物診斷的樣本及分離粘連恢復(fù)正常解剖關(guān)系的微創(chuàng)途徑，見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

［1］ Binstock M，Muzsnai D，Apodaca L，et al．Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease：a review and discussion．Int J Fertil，2010，31：341-344．

［2］ Varras M，Polyzos D，Perouli E，et al．Tubo-ovarian abscesses：spectrum of sonographic findings with surgical and pathological correlations．Clin Exp Obstet Gynecol，2009，117-211．

［3］ 林金芳．腹腔鏡手術(shù)治療盆腔炎．《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2011，19(11)：658-660.

［4］ Ahrenhole DH，Simmons RL．Fibrin in peritonitis：benefical and adverse effects of fibrin in experiment E．coli peritonitis．Surgery，2011，88：41-44．

［5］ Harry R，Cornel V，Taylor PJ，et al．Diagnostic and operative laparoscopy in pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess．Mosby，2008，181-188．