扁桃體切除圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的臨床研究

蔣群 張建中

耳鼻咽喉科手術(shù)切口大多數(shù)為清潔-污染切口，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［1］明確規(guī)定該切口須預(yù)防性使用抗菌藥物，且規(guī)定其為24 h，必要時延長至48 h。但臨床使用往往時間過長，甚至有術(shù)后7～10 d連續(xù)靜脈點滴抗菌藥物。而國外對抗菌藥物的臨床應(yīng)用非常嚴(yán)格，甚至有學(xué)者提出只有到拯救生命時才可以使用抗菌藥物［2］。Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期是否可以不需要預(yù)防性使用抗菌藥物呢?本研究對自2010年1月至2012年9月收治的，需行扁桃體切除術(shù)的72例患者進(jìn)行臨床對比，發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期沒有預(yù)防性使用抗菌藥物并沒有增高術(shù)后感染機(jī)會?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻咽喉科自2010年1月至2012年9月收治72例患者，均臨床診斷為慢性扁桃體炎，并符合手術(shù)切除適應(yīng)證。將病灶性扁桃體炎，伴有腺樣體肥大及阻塞型夜間睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及伴有系統(tǒng)性疾病的患者排除。年齡選擇在8～18歲，平均年紀(jì)13歲，具有較準(zhǔn)確判斷術(shù)后疼痛能力及配合術(shù)后檢查及相應(yīng)處理;男性42例，女性34例。按入院時間順序半隨機(jī)分為預(yù)防使用抗菌藥物組(A組，術(shù)前半小時靜脈滴注頭孢唑啉鈉，2 g;頭孢類藥物過敏者滴注阿奇霉素，覆蓋術(shù)程)和不使用抗菌藥物組(B組)。用藥情況報告醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，并告知患者，簽訂用藥知情同意書。術(shù)前檢查均無明顯的手術(shù)禁忌證，無血液性疾病等影響手術(shù)及術(shù)后觀察指標(biāo)的疾病，術(shù)后隨訪4周。

1.2 方法 均在氣管插管全麻下行高頻電刀低功率雙側(cè)扁桃體熱切除術(shù)，徹底止血后扁桃體窩用低溫鹽水沖洗，以減輕熱損傷。手術(shù)結(jié)束后均由麻醉醫(yī)生靜推5 mg地塞米松。術(shù)后標(biāo)本均送病理。術(shù)后觀察與感染相關(guān)的指標(biāo)：術(shù)后疼痛程度及時間，采用VAS疼痛量化標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄兩組術(shù)后24、48、72 h疼痛評分;術(shù)后感染繼發(fā)性出血;記錄術(shù)后24 h體溫變化;術(shù)后第一天采取血常規(guī)記錄白細(xì)胞數(shù);觀察扁桃體窩白膜形成時間及脫落時間。比較兩組結(jié)果在各項指標(biāo)中有無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果切除扁桃體均為扁桃體慢性炎癥。

2.2 術(shù)后患者疼痛評分比較：術(shù)后24 h內(nèi)一般為疼痛高峰期，24～48 h疼痛可明顯減輕，72 h后一般疼痛消失。疼痛是有患者的主觀決定的，但疼痛時間的延長一般提示可能有感染可能。表1顯示兩組患者疼痛度基本相似，疼痛時間無延長。提示術(shù)后均無感染。

表1 患者術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時間(例)

2.3 術(shù)后兩組其他指標(biāo)比較 兩組均無繼發(fā)性感染出血;術(shù)后72 h內(nèi)一過性體溫升高A組20人，B組25人;白細(xì)胞計數(shù)增高A組6人，B組9人;對術(shù)腔有保護(hù)作用的白膜6 h開始形成形成時間A組31人，B組32人;白膜正常開始脫落A組27人，B組25人。統(tǒng)計學(xué)比較兩組均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

表2 反應(yīng)術(shù)后感染相關(guān)指標(biāo)比較(例，%)

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見的手術(shù)，該手術(shù)定位為Ⅱ類手術(shù)切口，有學(xué)者統(tǒng)計Ⅱ類切口感染率為7%，患者的擔(dān)心及醫(yī)生為保證醫(yī)療效果，一般均常規(guī)使用抗菌藥物。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定Ⅱ類切口因有大量人體寄殖菌群，須預(yù)防性使用抗菌藥物。研究表明如果預(yù)防抗菌藥物使用不當(dāng)，非但不能降低切口感染，還可增加細(xì)菌耐藥性［3］。而美國耳鼻喉科-頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)公布的最新兒童扁桃體切除術(shù)指南中專家組強(qiáng)烈推薦，在扁桃體切除圍手術(shù)期無須常規(guī)給予抗菌藥物治療［4］。本研究比較了扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用及不使用抗菌藥物素兩組患者術(shù)后康復(fù)情況，仍然B組在術(shù)后一過性發(fā)熱及術(shù)后白細(xì)胞數(shù)升高的患者稍高于A組，但發(fā)現(xiàn)兩組并無顯著性差異，而兩者的變化也與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)，有研究認(rèn)為術(shù)中使用抗菌藥物并不能減輕術(shù)后疼痛程度和減少術(shù)后發(fā)熱。與術(shù)后感染相關(guān)的疼痛持續(xù)時間，繼發(fā)性出血，白膜形成及脫落時間延長等指標(biāo)均無差異。表明扁桃體圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對患者術(shù)后恢復(fù)不僅沒有任何作用，而且增加患者的醫(yī)療費用，不利于抗菌藥物使用管理。

無需預(yù)防使用抗菌藥物的理論可行性：扁桃體手術(shù)經(jīng)口腔進(jìn)路，口咽腔細(xì)菌含有大量寄殖菌，但其為正常菌群，一般無致病性。而慢性扁桃體炎的發(fā)病機(jī)制［5］為扁桃體隱窩口堵塞，致病菌及炎癥滲出物位于扁桃體隱窩內(nèi)，不直接暴露、污染口咽腔。手術(shù)切口位于腭咽弓正常黏膜內(nèi)，術(shù)中用電刀沿扁桃體被膜分離，不會接觸其致病菌，可達(dá)到無菌切口及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。并且術(shù)中使用電刀分離，可使術(shù)腔短暫溫度達(dá)150℃ ～400℃，即使有細(xì)菌自隱窩脫落，污染或定植于術(shù)腔，也會被高溫殺死，最后，鹽水沖洗也為保證術(shù)腔形成無菌創(chuàng)面提供最后一道屏障。這些為我們研究提供理論可行性。研究結(jié)果的各項指標(biāo)也表明，扁桃體圍手術(shù)期不預(yù)防性使用抗生藥物并沒有增加術(shù)后感染機(jī)率。國外有研究報道經(jīng)腹腔鏡膽囊切除治療膽囊炎圍手術(shù)期不需要預(yù)防性使用抗菌藥物［6］，也證實我們的研究的論點正確性。

我們之所以選擇扁桃體手術(shù)作為研究對象，是因為其手術(shù)時間較短，術(shù)后容易觀察，即使術(shù)后感染也容易控制，并且不會造成不良后果。但對于其他Ⅱ類手術(shù)切口如手術(shù)時間長，病變部位重要的，感染后易形成嚴(yán)重并發(fā)癥者，圍手術(shù)期是否可以不預(yù)防性使用抗菌藥物還有待更慎重研究證實。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則．衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號。

［2］ Goud SR，Nagesh L，F(xiàn)ernandes S et al．Are we eliminating cures with antibiotic abuse?A study among dentists．．Clin Pract．2012;15(2)：151-5.

［3］ Ye Hua-jin，Wu Xiao-tong．use and reasonable analysis of antibiotics in perioperative period，Herald of Medicine，2007，03，038.

［4］ Baugh RF，Archer SM，Mitchell RB et al．Clinical practice guideline：tonsillectomy in children．Otolaryngol Head Neck Surg．2011，Jan;144.

［5］ 孔維佳，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)．北京，人民衛(wèi)生出版社，2011：361.

［6］ Hassan AM，Nasr MM，Hamdy HE et al．Role of prophylactic antibiotic in elective laparoscopic cholecystectomy．Egypt Soc Parasitology．2012 Apr;42(1)：129-34.