后腹腔鏡下與開放腎盂離斷成形術(shù)療效比較

王威

腎積水是小兒較常見的泌尿系先天性畸形，由于發(fā)病年齡小、病情進(jìn)展緩慢，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往梗阻程度嚴(yán)重，腎臟功能難以恢復(fù)，因此正確診斷和合理治療是關(guān)鍵。我院于2007年以來開展后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，效果良好，回顧分析同期同一組醫(yī)生完成的經(jīng)后腹腔鏡腎盂成形術(shù)和開放腎盂成形術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，后腹腔鏡組與開放手術(shù)組各40例。后腹腔鏡組男28例，女12例，平均年齡22.6歲。左側(cè)24例，右側(cè)16例。有不同程度患側(cè)腰痛史者19例，病程1～22個(gè)月，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者21例。開放手術(shù)組男23例，女17例，平均年齡28.9歲。左側(cè)27例，右側(cè)13例。有不同程度患側(cè)腰痛史者21例，病程3～19個(gè)月，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者19例。2組患者年齡、性別、左右側(cè)別等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均無手術(shù)史。B超證實(shí)有不同程度的腎積水。采用利尿性腎圖、IVU、腎盂輸尿管逆行造影或磁共振尿路造影術(shù)(MRU)等檢查確定診斷。

1.2 手術(shù)方法 后腹腔鏡組:全麻。健側(cè)臥位。先于髂嵴上2 cm做小切口，血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，手指在腹膜后間隙分離，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，然后將氣囊放入腹膜后腔，注入空氣500～750 ml，保留3～5 min后放氣取出氣囊。食指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上1 cm及腋后線12肋緣下作小切口，分別置入10 mm、5 mm和10 mm Trocar。向后腹腔注入CO2氣體，壓力達(dá)10～15 mm Hg左右。在套管中置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械及腹腔鏡，尋找到輸尿管后沿輸尿管向上分離至腎盂，充分顯露腎盂及近段輸尿管，于病變的近側(cè)腎盂最低點(diǎn)開始向上裁剪腎盂。于輸尿管外側(cè)壁方位，縱行剪開UPJ病變，并繼續(xù)向下剪開輸尿管外側(cè)約1.5～2 cm。UPJ病變部及裁剪的腎盂暫時(shí)保持與輸尿管的連接，以作鉗夾牽引用。將雙J管遠(yuǎn)段置入輸尿管達(dá)膀胱后用可吸收線將腎盂瓣的下角與輸尿管剪開處的下角全層縫合一針，打結(jié);近段雙J管置入腎盂，在UPJ病變的遠(yuǎn)側(cè)橫斷輸尿管切除病變，間斷或連續(xù)縫合，完成腎盂瓣與輸尿管的吻合，繼續(xù)縫合關(guān)閉裁剪的腎盂創(chuàng)緣。吻合口旁放置引流管，拔除Trocar，關(guān)閉小切口。

開放手術(shù):全麻。健側(cè)臥位?；紓?cè)腰部切口。在病變遠(yuǎn)側(cè)橫斷輸尿管，斷端縫牽引線。切開腎盂，減壓腎臟后根據(jù)腎盂擴(kuò)張程度設(shè)計(jì)剪裁部位，注意大小適度。于輸尿管斷端沿外側(cè)壁縱行切開1～1.5 cm并置入雙J管，可吸收線先將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角全層縫合一針，后逐針吻合后壁及前壁，并縫合腎盂創(chuàng)緣。

1.3 隨訪 術(shù)后第3、6個(gè)月行IVU及利尿腎圖檢查，此后每年一次，手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為:患者腰痛消失;利尿腎圖顯示無機(jī)械性梗阻;IVU顯示腎盂腎盞擴(kuò)張程度較術(shù)前減輕，顯影良好，腎功能改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組和經(jīng)腰部斜切口組在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間方面，兩組間指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位血管所致梗阻者，均將輸尿管置于異位血管腹側(cè)。平均住院時(shí)間8(6～15)d。6例術(shù)后發(fā)生漏尿，延長引流管放置時(shí)間，術(shù)后14 d漏尿停止。未發(fā)生其他術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。3例因吻合口狹窄采用開放手術(shù)治愈。手術(shù)總成功率96.25%(77/80)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。經(jīng)后腹腔鏡

表1 兩組腎盂成形術(shù)觀察指標(biāo)(±s)

表1 兩組腎盂成形術(shù)觀察指標(biāo)(±s)

注:與開放手術(shù)組相比，*P＜0.05

并發(fā)癥經(jīng)后腹腔鏡組 40 233.15±12.03* 48.35±8.12* 3.55±0.80* 3.18±0.65 7.58±1.26*分組 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml)引流管放置時(shí)間(d)導(dǎo)尿管留置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)尿瘺腰部斜切口組 40 110.25±10.68△ 110.08±15.25 5.85±0.75 3.95±0.84 12.65±1.25 傷口疼痛、麻木、肌肉癱瘓

3 討論

原發(fā)性先天性腎積水多由腎盂輸尿管連接部狹窄所致，約占90%，其病理改變主要是腎盂輸尿管連接部及擴(kuò)張腎盂纖維組織增生，平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，膠原細(xì)胞大量堆積，使腎盂輸尿管連接部平滑肌功能發(fā)生障礙。而腎盂輸尿管連接部瓣膜、息肉、迷走血管或副血管壓迫少見。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、腰腹部間歇性疼痛、血尿、尿路感染等。

術(shù)前影像學(xué)檢查對患者病情評估、手術(shù)方式選擇尤其重要。MRU具有非侵襲性、無腎功能依賴性，能較好地顯示尿路解剖情況等特點(diǎn)。對嬰幼兒，特別是腎功能差的新生兒和嚴(yán)重腎積水的治療評估較為適用。CTU為新興的一種直觀、立體檢查方法，對患側(cè)腎無功能或功能較差者，對于輸尿管充盈不全或顯影不良者，通過全尿路重建，能更直觀體現(xiàn)梗阻平面及梗阻特點(diǎn)，對病變定位、定性提供重要參考價(jià)值［1］。

離斷式腎盂成形術(shù)是公認(rèn)的治療UPJ狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，成功率高達(dá)90%以上，成功關(guān)鍵因素在于解除了解剖性或動力性梗阻原因［2］。開放性離斷式腎盂成形術(shù)因?yàn)槟苄纬赡I盂漏斗，切除腎盂輸尿管的病變組織，手術(shù)成功率大于90%，遠(yuǎn)期效果好［3］，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)已逐漸被認(rèn)為是治療UPJ梗阻新的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)可經(jīng)腹腔途徑或后腹腔(腹膜后)途徑完成，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，主要根據(jù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況選擇［4］。Davenporta等［5］報(bào)道2種途徑的腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，成功率相近?；谕耆珡?fù)制傳統(tǒng)開放手術(shù)的基本原則，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)常規(guī)采用離斷式腎盂成形術(shù)，有助于新的UPJ正常蠕動的恢復(fù)，使UPJ的尿流動力學(xué)特征正?；?，尿液可以順暢地流入膀胱［6］。目前國內(nèi)多采用經(jīng)后腹腔途徑，此手術(shù)入路更直接，分離組織少，對腹腔臟器干擾小，且空間足夠，能最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;且UPJ狹窄患者年齡偏小，考慮小兒腹膜后脂肪少，組織疏松，容易分離，解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中腹腔鏡的放大作用使止血更徹底，吻合更精細(xì)，術(shù)后漏尿的幾率降低，術(shù)中直視下更清楚地識別異位血管或纖維帶，及時(shí)準(zhǔn)確地做出處理;一旦發(fā)生術(shù)后漏尿，后腹膜也比腹腔更加能夠耐受。本組后腹腔鏡治療UPJO 40例，術(shù)后療效滿意，患兒腎積水明顯減輕，腎功能得到改善。但應(yīng)同時(shí)注意:小兒的后腹膜較成人相對薄弱，建立后腹腔途徑時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔，氣囊擴(kuò)大腹膜后間隙時(shí)，充氣量以125～250 ml范圍為宜;因小兒后腹腔吸收能力強(qiáng)，易導(dǎo)致高碳酸血癥，因此氣腹壓力不宜過高，我們選擇氣腹8～14 mm Hg，CO2流量控制在2 L/min。

與開放手術(shù)相比，本組后腹腔鏡途徑腎盂成形術(shù)平均手術(shù)時(shí)間多于開放手術(shù)，這主要是由于腹腔鏡手術(shù)的操作熟練程度所致，尤其是術(shù)中縫合的訓(xùn)練程度，訓(xùn)練的腹腔鏡操作技術(shù)是決定手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵因素［7，8］，而在術(shù)中失血量、引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，對解剖的深刻理解掌握，后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)有望取代開放手術(shù)，成為治療UPJO的最佳選擇。

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