經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果

謝振鈞 李仕國 陳廣濱 (大連大學附屬新華醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116021)

隨著我國人口老齡化的趨勢，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的患者逐漸增多。隨著醫(yī)學微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)越來越多的用于臨床，但PVP和PKP在OVCF治療中的優(yōu)缺點存在一定爭議〔1～4〕。本研究探討PVP和PKP治療老年OVCF的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2009年1月至2012年3月收治的采用PVP或PKP治療的老年OVCF患者44例。男性10例，女性34例;年齡(69±7)歲。根據(jù)手術(shù)方法，將患者分為兩組，PVP組23例患者33個椎體，PKP組21例患者29個椎體，排除相鄰椎體同時骨折的患者?；颊叨加胁∽堤幪弁春瓦祿敉?，活動受限，不能坐起或站立。患者均經(jīng)MRI和(或)CT平掃檢查確定病椎，CT平掃見骨折椎體后壁無明顯破損，經(jīng)臥床、非類固醇抗炎藥及降鈣素等藥物治療2 w以上癥狀緩解不明顯?；颊呔鶡o手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或局麻，患者取俯臥位，腹部懸空。先用C形臂X線機透視正位標準像，確定傷椎及傷椎兩側(cè)椎弓根投影點并標記。常規(guī)消毒、鋪巾，將穿刺針針尖鉆至椎弓根投影的外上緣定為穿刺點，進針，當針尖接近其椎弓根影內(nèi)側(cè)緣時，X線機側(cè)位透視，進針至針尖超過椎體后壁2～3 mm時即停止。拔出內(nèi)芯，置入導針，再拔出穿刺針，按序沿導針置入工作套管，其前端應位于椎體后緣皮質(zhì)前方約3 mm處。經(jīng)工作套管將精細鉆在X線機監(jiān)視下緩慢鉆入至接近椎體前緣，正位見鉆頭尖靠近棘突邊緣，取出精細鉆。PVP組行骨水泥灌注，PKP組行球囊擴張后再行骨水泥灌注。拔套管，無菌包扎。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)前及術(shù)后1年進行視覺模擬疼痛評分(VAS)及健康調(diào)查簡表(SF-36簡表)調(diào)查，評估患者疼痛及生活質(zhì)量的改變情況。根據(jù)參考文獻〔5〕方法測量椎體前柱高度恢復率、椎體中柱高度恢復率和后凸矯正率。通過手術(shù)節(jié)段正、側(cè)位X線及胸片判斷骨水泥滲漏(椎旁或肺內(nèi)有骨水泥形成的血管鑄型或椎管內(nèi)有骨水泥影)。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利，每個椎體的骨水泥灌注量為3～4 ml。骨水泥滲漏率PKP組和PVP組分別為11.3%和32.9%(P＜0.05)。PVP組和PKP組患者術(shù)后1年的VAS、SF-36評分均較術(shù)前改善(均P＜0.05)，兩組的VAS及SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。術(shù)后14 d，PKP組傷椎前、中柱高度恢復率、后凸矯正率均高于PVP組(均P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的VAS及SF-36評分(±s)

表1 兩組患者的VAS及SF-36評分(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05

組別 n VAS評分術(shù)前 術(shù)后1年SF-36評分術(shù)前 術(shù)后1年P(guān)VP組 23 7.9±2.1 2.9±0.81) 240±87 356±891)PKP組 21 8.2±3.3 3.2±0.61) 231±88 371±981)

表2 兩組患者的椎體前柱高度恢復率、椎體中柱高度恢復率和后凸矯正率(%，±s)

表2 兩組患者的椎體前柱高度恢復率、椎體中柱高度恢復率和后凸矯正率(%，±s)

與PVP組比較:1)P＜0.05

組別 n 椎體前柱高度恢復率椎體中柱高度恢復率 后凸矯正率PVP組23 40.5±8.6 37.9±4.5 33.5±6.7 PKP組 21 56.7±9.11) 55.2±9.01) 49.8±12.81)

3 討論

對于由骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折的老年患者，內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不易被患者接受。而保守治療臥床時間長，易引發(fā)肺內(nèi)感染、壓力性潰瘍、尿路感染等并發(fā)癥，增加死亡率。PVP和PKP手術(shù)以其微創(chuàng)、療效好、縮短病程、降低死亡率等優(yōu)點，被越來越多的患者接受〔6，7〕。

PVP直接經(jīng)皮通過椎弓根向椎體內(nèi)注入骨水泥，借助骨水泥的填充，恢復傷椎的高度，重建脊柱穩(wěn)定，而骨水泥的化學反應破壞周圍感覺神經(jīng)，達到止痛目的。PKP對PVP手術(shù)方式進行改良，經(jīng)皮穿刺至椎體后，使用擴張氣囊將椎體復位。再在椎體內(nèi)部撐開的空間里注入骨水泥，更好地恢復病椎高度，增加椎體強度及穩(wěn)定性，解除疼痛。

對于PVP及PKP緩解疼痛的機制有3個可能:①骨水泥對病椎內(nèi)骨折起到固定作用;②骨水泥可承擔椎體的部分負重，減少骨折線微動對椎體神經(jīng)的刺激;③椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢在骨水泥聚合的過程中被破壞。

骨水泥滲漏是PVP和PKP手術(shù)最常見的并發(fā)癥，占總并發(fā)癥的30% ～67%，滲漏部位有椎體前緣、后緣、側(cè)方、上下終板、椎旁靜脈叢等。Hulme等〔8〕的文獻顯示PVP組有41%的椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，PKP組有9%的椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏。PVP費用較低，操作簡單，易出現(xiàn)股水泥滲漏。PKP手術(shù)并發(fā)癥少、治療安全、有效，故患者可以優(yōu)先選擇。

總之，本研究顯示PVP和PKP均能有效治療老年OVCF，且PKP的安全性高于PVP。

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2 Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures〔J〕.N Engl J Med，2009;361:569-79.

3 Aebi M.Vertebroplasty:about sense and nonsense of an controlled controlled randomized prospective trials〔J〕.Eur Spine J，2009;18:1247-8.

4 Bono CM，Heggeness M，Mick C，et al.North American spine society:newly released vertebroplasty randomized controlled trials:a tale of two trials〔J〕.Spine J，2010;10:238-40.

5 董雙海，田紀偉，王 雷，等.應用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2011;27:236-40.

6 Jung JY，Lee MH，Ahn JM.Leakage of polymethylmethacrylate in percutaneous vertebroplasty:comparison of osteoporotic vertebral compression fractures with and without an intravertebral vacuum cleft〔J〕.J Comput Assist Tomogr，2006;30:501-6.

7 楊惠林，王根林，牛國旗，等.椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段脊柱骨折中責任椎體的選擇〔J〕.中華外科雜志，2008;46:30-3.

8 Hulme PA.Ebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies〔J〕.Spine，2006;31:1983-2001.