皮層腦電監(jiān)測在胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤術中的應用

王昆鵬 張曉亞 張建黨 張東波 劉素杰 李琳坤 周漢光 張元峰 趙光紀

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧自2007年1月至2011年12月本院神經(jīng)外科收治的10名胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤患者。其中男性及女性患者各5例, 年齡分布為4～19歲, 平均年齡10.7歲。全部患者都以反復發(fā)作的難治性癲癇為主要臨床表現(xiàn), 平均腫瘤直徑30 mm。所有患者術前均接受MR及EEG檢查, 術后病理證實為DNT?；颊叩脑敿氋Y料如下(見表1)。

表1 患者術前基本情況

1.2 研究方法 將4例未接受術中ECoG監(jiān)測的患者歸為常規(guī)手術組, 其余6例歸為ECoG監(jiān)測組。常規(guī)手術組患者的手術方法類似于普通的腦腫瘤切除術, 僅切除術中可見的病灶組織(瘤體及明顯異常的腦組織), 對病灶周圍皮層組織未行處理。ECoG監(jiān)測組手術方案如下：全部6名患者術前2 d停止口服抗癲癇藥物, 以免對術中皮層腦電監(jiān)測的結(jié)果產(chǎn)生影響。術前依據(jù)MR影像以及腦電地形圖檢查結(jié)果確定手術部位與大致范圍。手術切口設計較常規(guī)的腦腫瘤切除術切口范圍略廣, 以便術中對病灶周圍皮層實施監(jiān)測及治療。暴露手術區(qū)域后, 將ECoG電極有序地置于皮層表面, 描記皮層腦電圖, 確定異常放電的皮層范圍。手術切除病灶后,再次將電極置于病灶周圍皮層表面, 觀察有無棘波或棘尖波發(fā)生, 對仍有異常放電的皮層實施軟膜下切除或反復電凝燒灼, 直至異常放電消失為止。全部患者術后常規(guī)隨訪, 隨訪時間 6～47 個月 , 平均 28 個月。

2 結(jié)果

全部10名患者均獲得腫瘤全切, 術后病理證實為DNT。所有患者術后恢復較好, 無圍手術期死亡事件發(fā)生。1例行擴大性顳葉皮質(zhì)切除的患者術后出現(xiàn)運動性失語, 其他患者無明顯神經(jīng)功能缺損。接受術中皮層腦電監(jiān)測的6名患者,隨訪期內(nèi)均未觀察到再次癲癇發(fā)作。而其余4名未接受術中ECoG監(jiān)測的患者, 有3名患者術后出現(xiàn)不同程度的癲癇發(fā)作, 發(fā)作的性質(zhì)與術前一致, 但發(fā)作程度均有所減輕, 其中2名患者在藥物輔助治療下可基本控制癲癇發(fā)作(其中編號10患者的術前影像、腦電圖、病理圖片見下圖1)。

圖1 DWI 病理 HE 染色 ×200

3 討論

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNT)是一種較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤, 好發(fā)于幕上。常見于兒童及青少年, 臨床表現(xiàn)以藥物難以控制的癲癇發(fā)作為特點。StanescuCosson R等人研究了53例DNT患者之后歸納了其影像學特點［1］：通常位于皮質(zhì)內(nèi), 沒有占位效應及瘤周水腫。具體來說, DNT在CT上瘤體呈低密度影, 少數(shù)患者增強掃描可見瘤體增強,部分患者CT檢查可見囊變、瘤體鈣化或腫瘤鄰近顱骨骨質(zhì)重塑。MR檢查見T1加權像呈極低信號, T2加權像呈邊界清晰的高信號, 類似于腦脊液信號, 磁共振質(zhì)子加權像有助于鑒別［2］。Asano E等人將DNT的組織病理學特點歸納為：特異性的神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)瘤結(jié)構(gòu)(類少突膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元混雜)、微囊樣改變、多結(jié)節(jié)構(gòu)筑以及鄰近皮質(zhì)發(fā)育不良等。

該病診斷主要根據(jù)以下方面：幼年及青少年時期起?。慌R床癥狀以反復發(fā)作的難治性癲癇為特點；影像學顯示皮質(zhì)內(nèi)病灶邊界清晰、無占位效應及瘤周水腫。病理學檢查可供確診。DNT有時難以與低級別星形細胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤等相鑒別。治療采用手術切除腫瘤的方式, 術后無需常規(guī)行放射治療或化療, 絕大多數(shù)患者預后良好。

術中皮層腦電監(jiān)測是在手術過程中使用多導電極置于腦表面皮質(zhì)進行腦電活動監(jiān)測, 是一種安全有效的腦電監(jiān)測技術。比起常規(guī)的腦電圖檢查, 術中ECoG具有很多獨到的優(yōu)點,比如：靈敏度高, ECoG電極記錄的振幅比常規(guī)腦電圖大10倍左右, 更容易發(fā)現(xiàn)細小的異常電活動；定位準確, 由于直接在皮質(zhì)表面進行腦電描記, 因此對于異常放電的范圍判斷更準確；實時監(jiān)測, 可根據(jù)術中ECoG結(jié)果制定手術切除范圍, 并且可及時判斷致癇灶是否切除完全。目前, 術中ECoG監(jiān)測對于癲癇手術的積極作用已經(jīng)得到很多研究證實［3］。

在繼發(fā)性癲癇的手術治療中, 很多研究者認為對腫瘤周圍異常放電的致癇灶進行切除能夠提高術后癲癇控制率。例如Englot DJ等人指出, 對于引起頑固性癲癇發(fā)作的低級別顳葉腫瘤, 擴大切除海馬及部分顳葉皮層組織可以有效提高癲癇控制率。然而, 對于胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤這一相對少見的疾病, 病灶周圍皮質(zhì)是否會存在致癇灶、對病灶周圍腦組織進行擴大切除是否有益于癲癇控制, 這些問題目前仍存在爭議。有研究報道, 對于患有混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤的兒童, 僅單獨切除病灶即可提供滿意的癲癇控制率。而大多數(shù)研究認為, DNT患者的腫瘤周圍皮質(zhì)存在致癇灶, 切除這些異常放電的皮質(zhì)有益于提高術后的癲癇控制率。作者采用了術中皮層腦電監(jiān)測技術來實時監(jiān)測術中病灶及周圍腦組織異常放電的情況, 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導手術切除范圍, 對比以往病例, 采用術中ECoG監(jiān)測來指導手術切除范圍能明顯提高術后癲癇的控制率。當然, 擴大手術切除范圍帶來的相應風險是術后神經(jīng)功能缺損發(fā)生率的提高, 尤其是在皮質(zhì)功能區(qū)如優(yōu)勢半球的顳葉皮質(zhì)部位, 應權衡利弊, 綜合考慮。

［1］ Stanescu Cosson R, Varlet P, Beuvon F, et al. Dysembryoplastic neuroepithelial tumors： CT, MR findings and imaging follow-up： a study of 53 cases. J Neuroradiol, 2001, 28：230-240.

［2］ Koeller KK, Dillon WP. Dysembryoplastic neuroepithelial tumors：MR appearance. AJNR Am J Neuroradiol, 1992,13：1319-1325.

［3］ Tripathi M, Garg A, Gaikwad S, et al. Intra-operative electrocorticography in lesional epilepsy. Epilepsy Res, 2010,89：133-141.