我國(guó)情緒與行為障礙的研究進(jìn)展

劉秀珍許家成 徐 勝

（1.重慶師范大學(xué)特殊教育系 重慶 40047；2.北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院 北京 10075）

一、引言

據(jù)2004年10月9日新華網(wǎng)報(bào)道：從教育部關(guān)工委舉辦的精神衛(wèi)生健康講座中得知，目前在我國(guó)17歲以下的兒童和青少年中，至少有3000萬(wàn)人受到各種情緒障礙和行為問(wèn)題的困擾。[1]曹秀茹指出：2001年1月至2003年10月兩年多的時(shí)間內(nèi)蒙赤峰市第二醫(yī)院門診總就診人數(shù)為15860人次，其中因情緒及行為障礙而就診者206人，占門診總?cè)藬?shù)的1.3%，而診出年齡多數(shù)在3至14歲之間。[2]2011年最新數(shù)據(jù)顯示我國(guó)目前存在各種心理障礙的兒童和青少年數(shù)量已上升至4000萬(wàn)名，其中有明顯心理情緒與行為障礙的約占1.5%。[3]以上數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)在我國(guó)兒童和青少年群體中，情緒與行為障礙的發(fā)生率日益增高，不得不引起我們的注意并提高對(duì)該領(lǐng)域研究的重視。

情緒與行為障礙很早以前在美國(guó)就引起關(guān)注和重視，1975年被納入美國(guó)《所有殘疾兒童教育法》 (Education of all Handicapped Children Act)中，后來(lái)的《殘疾人教育法》(IDEA)將其單列為一種障礙類型，與此同時(shí)相關(guān)的研究也得到較快的發(fā)展。與美國(guó)相比，國(guó)內(nèi)關(guān)于情緒與行為障礙的研究起步較晚且相對(duì)薄弱。2001年我國(guó)修訂《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3），明確了部分情緒障礙與行為問(wèn)題的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在2006年的第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查中，我國(guó)將情緒與行為障礙群體中的一部分納入精神障礙范疇。

近年來(lái)，我國(guó)關(guān)于情緒與行為障礙的研究逐漸增加，其內(nèi)容涉及界定、分類、診斷和教育等各方面。為更好地了解我國(guó)在此領(lǐng)域的研究進(jìn)展，筆者對(duì)近年來(lái)我國(guó)關(guān)于情緒與行為障礙的研究進(jìn)行梳理和總結(jié)。

二、我國(guó)情緒與行為障礙的研究進(jìn)展

（一）情緒與行為障礙的界定

一直以來(lái)，國(guó)外不同學(xué)者和組織嘗試從不同的專業(yè)視角和理論體系對(duì)情緒與行為障礙進(jìn)行界定，其中獲得較多認(rèn)可與應(yīng)用的是《美國(guó)殘疾人教育法》（IDEA）和美國(guó)國(guó)家心理健康與特殊教育聯(lián)合會(huì)所下的定義。[4]尤其是后者從教育角度闡明情緒與行為障礙，不僅關(guān)注兒童在學(xué)校的表現(xiàn)，而且充分考慮到兒童的年齡、種族及文化準(zhǔn)則。

雖然目前對(duì)情緒與行為障礙沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的定義，但我國(guó)的研究也經(jīng)歷了描述性界定、從行為的外在表現(xiàn)界定及從教育角度界定的三個(gè)階段。早期比較有代表性的有王玉鳳教授于1991年提出的定義：“所謂兒童行為問(wèn)題，是指在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上都超過(guò)了相應(yīng)年齡所允許的正常范圍的異常行為?！盵5]她主要從行為問(wèn)題的角度對(duì)情緒與行為障礙進(jìn)行描述性的界定。

近十年我國(guó)對(duì)情緒與行為障礙的界定考慮到了情緒與行為兩者之間的關(guān)系，且更傾向于從行為的外在表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行界定。如樸永馨2006年主編的《特殊教育詞典》中對(duì)行為障礙（Behavior disorders）的界定是：“主要發(fā)生在兒童及少年期的行為偏離。主要表現(xiàn)有：①不良行為動(dòng)作，如吮吸手指或衣物，咬指甲或其它物品、手淫、拔頭發(fā)等；②退縮行為，表現(xiàn)出膽小、害怕、孤獨(dú)、退縮、不愿到陌生的環(huán)境中去，也不愿與其他兒童交往，常一個(gè)人獨(dú)處，與玩具相伴，但沒(méi)有精神異常；③生理心理性行為異常，如遺尿癥、遺糞癥（4-5歲仍不能控制大小便）、厭食、夜驚、噩夢(mèng)、口吃等；④習(xí)慣性品行問(wèn)題或違法行為，如經(jīng)常說(shuō)謊、逃學(xué)、偷竊、打架、破壞財(cái)物等。其原因與個(gè)體素質(zhì)、環(huán)境和社會(huì)影響，特別是家庭教養(yǎng)方式有關(guān)，宜早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行心理治療和教育矯正，必要時(shí)需輔以藥物治療?！盵6]

王輝在研究中提出：“情緒與行為障礙泛指兒童或青少年持續(xù)性的表現(xiàn)外向性的攻擊、反抗、沖動(dòng)、過(guò)動(dòng)等行為，內(nèi)向性的退縮、畏懼、焦慮、憂郁等行為，或其它精神疾病等問(wèn)題，以致造成個(gè)人在生活、學(xué)業(yè)、人際關(guān)系和工作等方面的顯著困難，而需提供特殊教育與相關(guān)服務(wù)者?！盵7]這一定義顯示人們?cè)絹?lái)越重視從教育的角度來(lái)認(rèn)識(shí)、矯治有情緒與行為障礙的兒童，更強(qiáng)調(diào)其可教育性。

（二）情緒與行為障礙的分類

美國(guó)精神衛(wèi)生學(xué)會(huì)（APA）2000年修訂第四版《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)—精神障礙》將情緒與行為障礙分為 5類：（1）焦慮癥；（2）情緒障礙；（3）反抗敵對(duì)行為；（4）行為障礙；（5）精神分裂癥。我國(guó)由于對(duì)情緒與行為障礙的概念以及對(duì)哪些兒童應(yīng)該被列入特殊教育服務(wù)對(duì)象的認(rèn)識(shí)還不統(tǒng)一，因此學(xué)術(shù)界對(duì)情緒與行為障礙的分類，尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定。[8]2001年中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)修訂《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）中將情緒與行為障礙分為多動(dòng)障礙、品行障礙、情緒障礙三大類。而多動(dòng)障礙下分為“注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）、多動(dòng)癥合并品行障礙、其他或待分類的多動(dòng)障礙”三小類；品行障礙下分為“反社會(huì)性品行障礙、對(duì)立違抗性障礙、其他或待分類的品行障礙”三小類；情緒障礙下分為“兒童分離焦慮癥、兒童恐懼癥(兒童恐怖癥)、兒童社交恐懼癥、兒童廣泛焦慮癥、選擇性緘默癥、兒童反應(yīng)性依戀障礙”等幾類。從以上分類可看出，CCMD-3的分類較多地參照和結(jié)合了ICD-10和DSM-Ⅳ的分類體系，體現(xiàn)了與國(guó)際接軌的原則，都強(qiáng)調(diào)了“特發(fā)于兒童與青少年期的精神障礙”。該分類是目前我國(guó)學(xué)術(shù)界較認(rèn)可且在很多研究中都應(yīng)用的分類方法。

（三）情緒與行為障礙的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)的相關(guān)研究大多以《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD）、《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂版（ICD-10）以及《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)》第四版（DSM-Ⅳ）作為情緒與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。黃明生等用CCMD-2-R和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，對(duì)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)情緒障礙理論架構(gòu)進(jìn)行研究。[9]張晉碚則用參照CCMD-2的方法，對(duì)33例品行障礙進(jìn)行臨床分析。[10]有研究者認(rèn)為部分分類診斷如多動(dòng)障礙診斷方面，CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)較ICD-10更適合在我國(guó)使用。[11]還有研究者認(rèn)為ICD-10和DSM-IV相比較，因DSM-IV分類診斷系統(tǒng)中各種障礙有更加具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床工作中更易被我國(guó)臨床醫(yī)師所接受。[12]

由于情緒與行為障礙有許多不同的臨床表現(xiàn)，因此它的鑒別和診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)說(shuō)也是隨癥狀的不同而各有差異。而各種診斷手冊(cè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，本文在此不作詳細(xì)介紹。

2.評(píng)估流程及評(píng)估項(xiàng)目

關(guān)于診斷評(píng)估流程，早期有研究者認(rèn)為受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抑郁、焦慮等情緒障礙病人并未給予足夠的重視，導(dǎo)致其正確的診治率很低[9]，因此提出一個(gè)診斷及干預(yù)理論架構(gòu)，如圖：

該理論架構(gòu)就綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)化了觀察指標(biāo)，將前事、目前情緒狀態(tài)及社會(huì)功能狀態(tài)考慮在內(nèi)，提高了抑郁癥等情緒障礙的診出率，對(duì)于后續(xù)的治療幫助很大。近五年的研究既重視臨床評(píng)估和診斷，還重視發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)介和篩選的過(guò)程。在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛運(yùn)用澤波利（Zirpoli）和莫利（Melloy） 提出的“七步模式”（Zirpoli&Melloy，2001），包含了轉(zhuǎn)介-篩選-臨床評(píng)估-專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估-決策5步評(píng)估流程。王輝進(jìn)一步指出情緒與行為障礙的評(píng)估還有一個(gè)最基本的步驟，就是父母和老師在自然的環(huán)境中敏銳地觀察兒童情緒與行為的特殊情況和需要，一旦察覺(jué)有異，能盡快地尋求專家的協(xié)助，做進(jìn)一步的診斷和評(píng)估。[7]這個(gè)步驟強(qiáng)調(diào)在自然環(huán)境下的觀察和發(fā)現(xiàn)，讓評(píng)估更生態(tài)化。

評(píng)估項(xiàng)目包含生理評(píng)估、智力評(píng)估、成就評(píng)估、情緒行為評(píng)估、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)估、個(gè)性、自尊和自我調(diào)節(jié)能力評(píng)。徐蘭芹對(duì)40例兒童行為異常與情緒障礙進(jìn)行病因分析的研究中就包含了這些項(xiàng)目：“主要是臨床診斷，最重要的是可靠的病史及體格檢查，同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的家庭及環(huán)境調(diào)查。本組病例的病史來(lái)源由父母等直系親屬及護(hù)養(yǎng)者提供。參考《現(xiàn)代兒童精神醫(yī)學(xué)》，進(jìn)行血液、腦脊液常規(guī)，生化及腦電圖，24h腦電動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，頭顱CT、MRI、B超等輔助檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，精神病藥物反應(yīng)及其他全身性疾病，并進(jìn)行密切隨訪，最后做出明確診斷?！盵13]

（四）對(duì)情緒與行為障礙學(xué)生的教育

1.教育安置

有專家指出，由于情緒與行為障礙的類型相當(dāng)復(fù)雜，教育和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無(wú)法實(shí)施單一的療育方法模式來(lái)處理所有的情緒與行為障礙學(xué)生，但上世紀(jì)90年代后的發(fā)展趨勢(shì)較傾向于融合教育的形式。[14]美國(guó)2003-2004學(xué)年在校的情緒與行為障礙學(xué)生中，大約有30%能夠在普通教室得到咨詢指導(dǎo)，23%在資源教室里接受教育，30%在特殊教室，12%在特殊學(xué)校，還有5%在寄宿式和家庭式安置機(jī)構(gòu)里接受教育（U.S.A.Departmentof Education,2004）。在臺(tái)灣，情緒與行為障礙學(xué)生的教育安置主要以普通班為主，占95.53%。[14]

目前在我國(guó)的相關(guān)研究中，專門針對(duì)情緒與行為障礙群體進(jìn)行教育安置的研究很少，有部分研究專門探討對(duì)品行障礙學(xué)生開(kāi)展的工讀教育。工讀教育是我國(guó)預(yù)防未成年人違法犯罪進(jìn)行早期干預(yù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。工讀教育是一種只針對(duì)12至17周歲，有違法和輕微犯罪、品行偏差的不適宜留在普通學(xué)校學(xué)習(xí)，又不夠刑事處罰或勞教的未成年學(xué)生，實(shí)施有針對(duì)性教育、保護(hù)、矯治和挽救的半工半讀的特殊教育模式。工讀教育是普通教育的一種特殊形式，也是實(shí)施九年義務(wù)教育不可缺少的一個(gè)組成部分?？梢哉f(shuō)工讀教育是我國(guó)對(duì)品行障礙學(xué)生的一種針對(duì)性教育安置，對(duì)其是一種特殊保護(hù)，但也是一種極端的教育，因此獲得的褒貶參半。近年有研究者提出工讀教育應(yīng)從“隔離”走向“融合”，建立多元嵌套式的社會(huì)支持體系。[15]

近兩年我國(guó)也有少數(shù)研究圍繞情緒與行為障礙學(xué)生的融合教育而開(kāi)展，石茂林認(rèn)為在融合教育理念指導(dǎo)下，情緒障礙兒童應(yīng)得到人性化的教育，享有公平教育的機(jī)會(huì)。因此他提出對(duì)情緒障礙的學(xué)生應(yīng)建構(gòu)支持性教育模式，注重早期干預(yù)，建立和諧的班級(jí)教育環(huán)境和家庭教育氛圍，還要結(jié)合學(xué)生的差異制訂個(gè)別化教育計(jì)劃。[16]

2.干預(yù)策略和方法

近年來(lái)，我國(guó)有相當(dāng)部分的研究涉及到情緒與行為障礙的干預(yù)策略和方法，歸納起來(lái)主要有環(huán)境改變、心理治療及認(rèn)知行為矯正等幾種。

環(huán)境改變的方法也稱為社會(huì)生態(tài)環(huán)境改變的方法，是通過(guò)兒童生活、學(xué)習(xí)環(huán)境的改變，如家庭境況、學(xué)校或班級(jí)周圍環(huán)境的改變來(lái)影響兒童的情緒和行為的改變。[17]環(huán)境改變法很重視家庭治療的作用，研究者認(rèn)為情緒與行為障礙發(fā)生很多與家庭因素有關(guān)，因此家庭必須作為治療的一種重要干預(yù)策略。如曾凡林以1例兒童癔癥矯正的案例，討論了父母參與矯正兒童情緒與行為障礙的影響，認(rèn)為父母參與能起重要的作用。[18]齊曉棟等對(duì)家庭療法對(duì)情緒障礙兒童的治療做了回顧，發(fā)現(xiàn)家庭干預(yù)在一些情況下十分有效，家庭認(rèn)知行為療法具有相對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)。[19]

心理治療是針對(duì)情緒與行為障礙兒童運(yùn)用最多的干預(yù)方法，主要包括感官游戲訓(xùn)練、藝術(shù)治療和認(rèn)知行為矯正。有研究表明，行為問(wèn)題兒童都伴有感官功能協(xié)調(diào)障礙，因此感官訓(xùn)練也作為心理治療的一種方法。姚梅玲采用數(shù)碼聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練儀治療兒童心理行為問(wèn)題，其研究結(jié)果顯示數(shù)碼聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)增加語(yǔ)言理解能力、促進(jìn)交流行為增加、情緒改善效果較好。[20]楊克敏認(rèn)為感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)兒童的認(rèn)知功能、注意力、學(xué)習(xí)能力、人際交往能力等行為與情緒障礙均有明顯的改善。[21]

藝術(shù)治療又稱藝術(shù)療法，是近年興起的一種以提供藝術(shù)素材、活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)等作為治療的方法，被廣泛應(yīng)用于各種障礙類別的教育治療中。馮冬梅等采用沙盤游戲治療方法對(duì)50例有心理問(wèn)題的兒童進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲治療對(duì)于兒童的各種情緒、行為或適應(yīng)等問(wèn)題有一定療效[22]。金野將可視音樂(lè)療法應(yīng)用于孤殘兒童情緒障礙干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)可視音樂(lè)對(duì)于情緒行為障礙、注意力缺陷、交流障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、社會(huì)適應(yīng)困難等等都會(huì)有一定的輔助治療作用，尤其是對(duì)情緒行為的影響最為突出，也最為直接。[23]

認(rèn)知行為矯正是一種主要以理性行為為手段的心理治療法，強(qiáng)調(diào)自我暗示和指導(dǎo)。該技術(shù)興起于上世紀(jì)70年代中期，后在美國(guó)被廣泛應(yīng)用。我國(guó)的研究者近年也嘗試將其運(yùn)用于情緒與行為障礙學(xué)生的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)很具臨床效果。如王東平等運(yùn)用認(rèn)知行為矯正對(duì)75例兒童青少年情緒障礙的患者進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果顯示認(rèn)知行為綜合矯正對(duì)青少年情緒障礙有明顯的治療效果，在改善兒童的社交情況、退縮、焦慮/抑郁、注意問(wèn)題、違紀(jì)問(wèn)題因子方面明顯優(yōu)于單純的藥物治療的療效，在臨床治療工作中值得推廣。[24]

三、研究趨勢(shì)與展望

（一）我國(guó)情緒與行為障礙的研究趨勢(shì)

經(jīng)過(guò)梳理和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)情緒與行為障礙的研究存在以下的趨勢(shì)：

1.情緒與行為障礙的研究越來(lái)越受到重視

雖然目前我國(guó)的相關(guān)研究與美國(guó)和臺(tái)灣等地相比較落后，但近年國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)的數(shù)量在逐年增加，研究的范圍也不斷地在擴(kuò)大，顯示出我國(guó)研究者對(duì)此領(lǐng)域的關(guān)注和重視。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)及特殊教育等相關(guān)專業(yè)的發(fā)展，情緒與行為障礙兒童及青少年的教育與治療需要將越來(lái)越多地得到重視，其相關(guān)研究也會(huì)越來(lái)越廣泛和深入。

2.研究逐步深入，思路逐漸拓寬

盡管與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的研究存在起步較晚、理論薄弱等問(wèn)題，但近年的研究?jī)?nèi)容不斷深入，從早期僅僅停留在癥狀及成因的研究逐步向治療措施、教育安置、干預(yù)策略等方面深入。而研究思路也從初期的只重“治病”不重“發(fā)展”的“生物——醫(yī)學(xué)”模式，慢慢地向“生物——心理——社會(huì)——教育”的整合模式發(fā)展，研究思路得到了拓寬。

3.研究隊(duì)伍的進(jìn)一步擴(kuò)大

與該領(lǐng)域的研究從“治病”向“發(fā)展”漸進(jìn)同步，研究隊(duì)伍也進(jìn)一步擴(kuò)大。早期較多地將情緒與行為障礙看作“病患”去研究，研究隊(duì)伍主要是醫(yī)療工作者。而近年的研究既強(qiáng)調(diào)“治”，也強(qiáng)調(diào)“教”，另外強(qiáng)調(diào)家庭的重要作用，因此有相當(dāng)?shù)慕逃龑＜?、心理學(xué)專家及社會(huì)學(xué)家介入。研究隊(duì)伍的擴(kuò)大促使研究視角的轉(zhuǎn)換和不斷擴(kuò)大，進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)研究的發(fā)展。

（二）當(dāng)前有待于進(jìn)一步研究的主要問(wèn)題

在我國(guó)情緒與行為障礙的研究中，目前仍有較多亟待解決的問(wèn)題，這些問(wèn)題的解決或許可以有效地推動(dòng)相關(guān)研究的發(fā)展。

1.定義界定的問(wèn)題

雖然國(guó)內(nèi)外不少專家嘗試給情緒與行為障礙下定義，但由于其癥狀差異較大，且形成原因復(fù)雜，因此很難從某一角度去進(jìn)行界定。但定義的不明確會(huì)帶來(lái)診斷的困難以及安置的不適當(dāng)，因此研究者們應(yīng)就情緒與行為障礙的定義進(jìn)行更深層次的研究，為診斷和教育工作提供科學(xué)的參考依據(jù)。

2.安置及教育的問(wèn)題

目前我國(guó)的研究較少涉及到情緒與行為障礙學(xué)生的安置及教育問(wèn)題，有部分研究?jī)H探討針對(duì)安置品行障礙學(xué)生的工讀教育，但對(duì)如何合適地安置多動(dòng)障礙和情緒障礙學(xué)生的討論則較少。情緒與行為障礙學(xué)生的教育，不能僅限于醫(yī)學(xué)與司法模式，只重“治病”不重“發(fā)展”，或者只重“管制”不重“教育”。研究應(yīng)從強(qiáng)調(diào)教育對(duì)情緒與行為障礙學(xué)生綜合“發(fā)展”的角度，更深入地去探討合適的安置和教育模式。另外如何開(kāi)展情緒與行為障礙兒童的早期干預(yù)及融合教育的相關(guān)問(wèn)題，也應(yīng)納入思考和研究的范圍。

3.發(fā)展綜合干預(yù)系統(tǒng)的問(wèn)題

情緒與行為障礙學(xué)生需要接受一系列的心理健康、社會(huì)服務(wù)及教育等服務(wù)，因此需要建構(gòu)以社區(qū)為基礎(chǔ)，能夠提供全方位心理健康及社會(huì)服務(wù)的綜合干預(yù)系統(tǒng)。除此之外，還應(yīng)注重以學(xué)校為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)全校范圍內(nèi)的積極行為支持。

4.研究結(jié)果應(yīng)用的問(wèn)題

目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有研究者作有效的干預(yù)方法和技術(shù)的研究，更重要的是要將其研究結(jié)果與情緒與行為障礙學(xué)生的教育相結(jié)合，同時(shí)也將成功的經(jīng)驗(yàn)整合到每日的課堂教學(xué)之中，以幫助他們減輕癥狀，使其更有效地學(xué)習(xí)。

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