自閉癥兒童自傷性行為干預(yù)的個(gè)案研究報(bào)告

張 洋

（四川文理學(xué)院教育科學(xué)與技術(shù)系 四川達(dá)州 635000）

一、前言

Karl Menninger在1938年首次提出“自傷行為(self-injurious behaviors,SIB)”的概念，最近的二三十年,自傷行為逐漸成為眾多研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。[1]在特殊教育領(lǐng)域，自閉癥兒童身上也存在自傷行為。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Baghdadli等研究者(2003)通過對222名7歲以下被診斷為自閉癥的兒童進(jìn)行調(diào)查得出，有自傷性行為的個(gè)體占53%。[2]國內(nèi)學(xué)者焦公凱和鞠紅珍（1999）對96例自閉癥兒童做調(diào)查，其中伴有自傷行為的有32例，發(fā)生率為33.33%。主要表現(xiàn)打自己的頭、抓臉、撞頭、咬手、亂咬硬物、捏大腿和拍打胸腹、開水倒在身上等。[3]這些信息告訴人們，在大約近一半的自閉癥患者身上會(huì)發(fā)生自傷行為，并且是對自閉癥患者造成極大影響的一個(gè)典型的問題行為。筆者采用注意轉(zhuǎn)移策略對一名有較嚴(yán)重的自傷行為自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)，希望干預(yù)結(jié)果為有此類問題的自閉癥兒童的養(yǎng)護(hù)和教育教學(xué)提供一定參考。

二、研究對象

本研究中的個(gè)案是一名十歲的自閉癥男童，小東。出生時(shí)表現(xiàn)正常，一歲多時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)他的語言、眼神、反應(yīng)都與同齡孩子不同。通過醫(yī)院與專業(yè)教育測評確診為自閉癥。小東動(dòng)作能力一般，語言能力和注意力都十分差。幾乎沒有主動(dòng)語言，當(dāng)他有要求時(shí)他會(huì)起身去做，被強(qiáng)制問話時(shí)，他會(huì)說含糊不清的語言。能理解生活中常用的指令，但指令需要比較簡單。注意力十分不集中，問題行為：有時(shí)很開心地莫名奇妙的笑，常用手敲擊硬物和彈口水；有時(shí)情緒上來就發(fā)脾氣，嚴(yán)重時(shí)使勁地敲擊硬物、咬手、抓自己的臉和手等自傷性行為，將自己的手背抓破，有一元錢硬幣大的傷疤，但仍繼續(xù)抓；將臉抓破，并留很多抓痕。

三、研究方法

（一）確定干預(yù)內(nèi)容

基于筆者在前期實(shí)際教學(xué)中的觀察，確立了研究內(nèi)容和干預(yù)目標(biāo)。研究內(nèi)容：減少個(gè)案的自傷行為的次數(shù)。本個(gè)案的自傷行為包括：用手敲頭、敲打臉、敲顴骨、雙手互相撞擊、咬自己、抓傷自己和敲擊硬物等行為。干預(yù)目標(biāo)：通過綜合的分析，研究者認(rèn)為小東的自傷性行比較嚴(yán)重，在本研究中，不能期待它完全改變，使其有所緩解。一是減少手使勁地敲擊硬物的行為；二是由部分原因所造成的抓手，抓臉的行為，使其平靜下來。

（二）研究方法及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

本研究宗旨在探討注意轉(zhuǎn)移策略對自閉癥兒童自傷性行為的干預(yù)成效。研究方法采用單一被試實(shí)驗(yàn)法中的倒返實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（ABAB實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)）。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)的操作過程中，筆者在機(jī)構(gòu)中做全天（周五、周六、周日除外）的觀察，每日上午上課時(shí)間，午飯、活動(dòng)、午睡時(shí)間，下午上課或者活動(dòng)時(shí)間，對小東的情況有了基本的了解。在正式的實(shí)驗(yàn)過程中，對小東的觀察和干預(yù)共42次，每次在幼兒園的學(xué)習(xí)時(shí)間和戶外活動(dòng)時(shí)間內(nèi)隨機(jī)抽取連續(xù)的20分鐘作為觀察和干預(yù)的時(shí)間段。其中基線期A1為12次、干預(yù)期B1為15次、倒返期A2為7次、再干預(yù)期B2為8次，并將每次自傷行為的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)以及不同情緒下的自傷性行為的變化等記錄在A-B-C觀察記錄表和研究日志，作為自傷行為變化發(fā)展的依據(jù)。同時(shí)在前期的觀察中，記錄個(gè)案的喜好，作為實(shí)驗(yàn)中的增強(qiáng)物，便于后續(xù)實(shí)施實(shí)驗(yàn)干預(yù)。如：他喜歡的物品是繩子、長棒棒，喜歡的游戲是蕩秋千，喜歡有節(jié)律的音樂，喜歡橫沖直撞的跑，喜歡得到口頭鼓勵(lì)“喜歡你”“你很乖”之類的話，喜歡別人對他微笑等，這些都可以作小東的自傷性行為矯正中的增強(qiáng)物。在干預(yù)期階段，在小東發(fā)生自傷性行為時(shí)，采用增強(qiáng)物轉(zhuǎn)移小東的注意力，以減少自傷的次數(shù)。

四、研究過程與結(jié)果

本研究首先采用訪談個(gè)案的教師、《行為動(dòng)機(jī)評量表》和ABC觀察記錄表來確定個(gè)案自傷行為的動(dòng)機(jī)，針對不同動(dòng)機(jī)采取干預(yù)，以便了解干預(yù)對哪種動(dòng)機(jī)的自傷行為干預(yù)更有效果。

（一）小東的自傷性行為功能性評量結(jié)果分析

1.相關(guān)人員訪談資料分析

通過與教師的訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）小東在課堂上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)自傷性行為，有多種表達(dá)形式，如：敲擊硬物、指尖敲打臉、手敲頭、咬手、抓手、抓臉和使勁甩手/抖手等行為。（2）小東自傷性行為一般在他玩兒得太開心，以至于興奮的情況下，較容易表現(xiàn)自傷性行為，這種情況通常是為了獲得感官刺激。（3）當(dāng)老師對他有過于嚴(yán)厲或帶有難度的要求時(shí)，通常表現(xiàn)出輕度的自傷性行為，以表示不耐煩，想逃離現(xiàn)場。（4）生病、情緒不好時(shí)，他也常常表現(xiàn)比較嚴(yán)重的自傷，這都表示他需要一些幫助或安撫。遇到這些情況，老師們通常會(huì)強(qiáng)制性的制止，或者安慰他，更加嚴(yán)重時(shí)，要給他戴上紗布手套，以避免他將手、臉抓傷。（5）以老師和家人對小東的了解，他的自傷性行為基本是可以預(yù)測的，比如：小東身體不舒服、他的要求未被滿足、被要求做有難度并且討厭的事情、受到干擾等時(shí)候，往往會(huì)表現(xiàn)出自傷的行為，只是有時(shí)輕有時(shí)重。對此，老師們總結(jié)道：開心和傷心時(shí)，小東都會(huì)表現(xiàn)出自傷的行為，開心時(shí)自傷性行為較輕，以獲取感官刺激；傷心時(shí)自傷性行為比較重，以表示發(fā)泄和獲得幫助，尤其在生病時(shí)。（6）與對他比較嚴(yán)厲的人在一起時(shí)，為獲得感官刺激的自傷性行為很少發(fā)生；跟管教少、關(guān)愛他的人在一起時(shí)，較容易發(fā)生，因?yàn)闆]有人管束他，如在學(xué)校，老師沒有關(guān)注他時(shí)，他就越敲越開心，有時(shí)敲興奮了，還要跳起來發(fā)出尖叫的聲音。這些講述，都很好地幫助我們了解小東的自傷性行為的動(dòng)機(jī)。

2．《行為動(dòng)機(jī)評量表》結(jié)果分析

小東在行為動(dòng)機(jī)評量表的得分與功能等級整理如表1所示：

表1小東行為動(dòng)機(jī)評量表得分整理表

此表由小東的兩位教師ZT、YT填寫，結(jié)果顯示，兩位教師對小東的評分后的排序是相同的，他們都把“感官刺激”作為小東自傷性行為動(dòng)機(jī)的主要原因。其次將“逃避”列為第二個(gè)動(dòng)機(jī)，“獲取事物”（提出要求、要求幫助）列為第三個(gè)動(dòng)機(jī)，最后是“引人注意”。由此可以推斷小東自傷性行為的功能一般為獲取“感官刺激”，但有時(shí)也是為了“逃避”或其它原因。

3.A-B-C行為觀察記錄表的結(jié)果分析

通過A-B-C行為觀察記錄表也可以了解到小東各種自傷性行為的具體功能，以及功能排序有圖1中所示：

圖1小東A-B-C行為觀察記錄表評量結(jié)果

從圖1中可了解到，小東的自傷性行為可歸納為七種形式，包括：敲擊硬物、指尖敲打臉、手敲頭、咬手、抓手、抓臉和使勁甩手，每一種行為都兼具幾種功能，在這七種行為中，以敲硬物和指尖敲打臉的行為較常見，其主要功能是獲得感官刺激；咬手、抓手和抓臉這樣的行為不常見，但一旦出現(xiàn)，即為嚴(yán)重的自傷性行為，它往往表示：小東對不喜歡的環(huán)境或要求等的逃避，有時(shí)也有獲取事物的功能等。所以，在對記錄的歸納總結(jié)之后發(fā)現(xiàn)，自傷性行為的功能是為“獲取感官刺激”的次數(shù)最多，其次是“逃避”，第三是“獲取事物”，“引人注意”在筆者的觀察中沒有出現(xiàn)。

通過訪談個(gè)案的教師、《行為動(dòng)機(jī)評量表》和ABC觀察記錄表所獲得的結(jié)果是一致的。

（二）注意轉(zhuǎn)移策略對小東自傷性行為的干預(yù)效果

個(gè)案的自傷性行為中，主要功能是“獲取感官刺激”，其次是“逃避”，第三是“獲取事物”，筆者分別從這三個(gè)方面做干預(yù)研究并獲取觀察數(shù)據(jù)。分別為圖2、圖3、圖4。

1.對獲取感官刺激的自傷行為有減少，干預(yù)停止時(shí)仍出現(xiàn)

圖2 個(gè)案為“獲取感官刺激”的自傷性行為的干預(yù)變化曲線圖

個(gè)案在沒有干預(yù)的情況的，為獲取感官刺激的自傷性行為一直保持在47次左右，在用增強(qiáng)物對個(gè)案的注意力進(jìn)行轉(zhuǎn)移后，發(fā)現(xiàn)個(gè)案在干預(yù)期B1和B2的自傷行為的次數(shù)都有所減少。

2.對獲取逃避自傷性行為有較明顯的干預(yù)效果

圖3小東為“獲取逃避”的自傷性行為的干預(yù)變化曲線圖

在觀察中發(fā)現(xiàn)個(gè)案本身為獲取逃避比為獲取感官刺激的自傷行為的次數(shù)少，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)干預(yù)后，干預(yù)后的B1、B2比A1、A2有所減少。

3.對獲取事物自傷性行為有減少，但效果不明顯，如圖所示：

圖4小東為“獲取事物”的自傷性行為的干預(yù)變化曲線圖

從圖4中可以看到，干預(yù)期B1和B2的自傷的次數(shù)在減少，但減少的不多，與前兩個(gè)實(shí)驗(yàn)相比，干預(yù)效果并不是很顯著。

個(gè)案為獲得明確事物而表現(xiàn)的自傷性行為的發(fā)生次數(shù)沒有前兩個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)敲炊?。因?yàn)樵谏钪?，小東的生活被安排的井然有序，很少有東西要自己要求了才會(huì)給予的。

因?yàn)橛龅剿牒人蛘呱蠋愃频膯栴}，不解決而一味的轉(zhuǎn)移他的注意力，也只是讓他玩兒一下，短暫的減少他自傷的行為，但并不能從根源上幫助他解決問題。制止由類似的原因而引起的自傷性行為，最好發(fā)現(xiàn)問題的根源，從根源上解決問題。

五、結(jié)論與建議

綜上所述，從倒返實(shí)驗(yàn)的干預(yù)前和干預(yù)后所測得的數(shù)據(jù)可以看出，小東在不同階段的表現(xiàn)都具有一定的差異。由三種動(dòng)機(jī)引起的自傷性行為次數(shù)，在基線期A1、干預(yù)期B1、倒返期A2、再干預(yù)期B2這四個(gè)階段中，每組實(shí)驗(yàn)干預(yù)期B1和B2的自傷次數(shù)都在減少，這與倒返實(shí)驗(yàn)因果假設(shè)的規(guī)律基本吻合，說明小東自傷性行為次數(shù)的減少源于注意轉(zhuǎn)移策略的干預(yù)。小東為獲得感官刺激和獲得逃避而表現(xiàn)的自傷性行為的干預(yù)效果十分顯著，而小東在為獲取事物的實(shí)驗(yàn)中，干預(yù)效果不如前兩個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)敲疵黠@，這可能有這幾個(gè)原因：第一，在小東為獲得事物時(shí)，由于語言能力很差，表達(dá)不出或表達(dá)的不清楚，易被他人誤解，導(dǎo)致他急于求助。第二，小東往往在生病、受到干擾、想念家人、要求獨(dú)處等的自傷性行為，都是在排解他心中的苦悶和情緒。這樣的要求是需要被解決的，用轉(zhuǎn)移注意的方式也只是暫時(shí)的緩解，很難馬上從根源上幫他解決這個(gè)問題，所以即使用注意轉(zhuǎn)移策略對他進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)效果也不顯著。

（一）運(yùn)用功能分析可以找出個(gè)案自傷性行為的功能

本研究通過訪談相關(guān)人員、個(gè)案的老師填寫功能評量表及直接觀察，運(yùn)用這三種方法對個(gè)案進(jìn)行功能分析。通過搜集資料和分析整理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小東和丁丁的自傷行為是獲取感官刺激和逃避，少部分功能是獲得事物和引人注意。功能分析為我們提供了一個(gè)新的角度去認(rèn)識(shí)自閉癥兒童的自傷性行為，在此基礎(chǔ)上所設(shè)計(jì)的干預(yù)計(jì)劃可能更具有可操作性，但如何進(jìn)行有效操作還需要進(jìn)一步的探索。[4]

（二）注意轉(zhuǎn)移策略能有效減少個(gè)案的自傷性行為

運(yùn)用注意轉(zhuǎn)移策略確實(shí)能有效的減少個(gè)案部分自傷性行為發(fā)生的次數(shù)。本研究中，個(gè)案的老師和家長以前使用過多種方法，如在個(gè)案發(fā)生自傷性行為時(shí)，家長或老師給個(gè)案戴上紗布手套，減少個(gè)案在自傷過程中獲取的興奮度和傷害；有時(shí)個(gè)案的自傷情節(jié)嚴(yán)重時(shí)，也會(huì)采用強(qiáng)制性的制止方法。這種方法多少都能減少個(gè)案自傷時(shí)的傷害，但對于個(gè)案來說比較被動(dòng)，不是讓個(gè)案主動(dòng)參與到行為減少的行動(dòng)中來，有較少的參與性，對個(gè)案自傷性行為的減少起到制止，而不是干預(yù)的效果。在運(yùn)用注意轉(zhuǎn)移策略干預(yù)個(gè)案的自傷行為時(shí)，能充分的發(fā)揮個(gè)案的參與的主動(dòng)性，增加干預(yù)的有益性。

（三）提升個(gè)案的生活質(zhì)量

研究者通過實(shí)驗(yàn)干預(yù)和質(zhì)性分析中，了解到個(gè)案在干預(yù)過程中自傷行為減少，符合研究者對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的期待，同時(shí)這也符合提升個(gè)案生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

[1]孫立雙,韋小滿.國外關(guān)于特殊兒童自傷行為的研究綜述[J].中國特殊教育,2008(4):41-45.

[2]A．Baghdadli,C.Pascal,S.Grisi,et al.Risk factors for self-injurious behaviours among 222 young children with autistic disorders[J].Journal of Inte-llectual Disability Research.2003(47):622-627.

[3]焦公凱,鞠紅珍.兒童孤獨(dú)癥自傷行為的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,1999(1):15-17.

[4]昝飛，謝奧琳.自閉癥兒童行為功能評估的個(gè)案分析[J].中國特殊教育,2007(8):67.