2005-2012年醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

鄧彤博

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，山西太原 030006

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和逐步完善在一定程度上緩解了看病難、看病貴的問題，也在減輕居民疾病負(fù)擔(dān)、促進(jìn)勞動(dòng)力再生產(chǎn)和社會(huì)和諧等方面發(fā)揮了非常重要的作用，然而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的迅速增長給國家財(cái)政和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。因此，要實(shí)現(xiàn)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，有必要對影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長的相關(guān)因素進(jìn)行深入研究[2]。本文從醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用入手，應(yīng)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度等指標(biāo)對某醫(yī)院2005—2012年醫(yī)保住院費(fèi)用變化趨勢及其構(gòu)成進(jìn)行分析研究，為控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長提供參考。

1 臨床資料

本文以東莞某醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院為研究樣本，該院設(shè)有33個(gè)科室，可開放病床800張。2012年門診量140余萬人次，收治住院病人2.5萬人次。收集其病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中2005—2012年度全部住院病人的病案登記首頁，篩選出所有醫(yī)?；颊叩牟“纲Y料，對項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤的病例數(shù)據(jù)予以刪除，最后共得到有效病例33586份。住院費(fèi)用由床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)、放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸氧費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他費(fèi)用構(gòu)成。所收集的資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 研究方法

2.1 方法1

本文采用計(jì)算環(huán)比平均發(fā)展速度G（幾何均數(shù)）來分析目標(biāo)醫(yī)院2005—2012年度醫(yī)?；颊呷司≡横t(yī)療費(fèi)用的增長速度，并與東莞市農(nóng)村居民人均純收入的增長速度進(jìn)行比較。

2.2 方法2

本文采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來分析目標(biāo)醫(yī)院2005—2012年度醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度[3]（degree of structure variation，DSV）是一個(gè)事物的各個(gè)構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值的絕對差的總和。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的值在0～100%之間波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說明期間結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正，說明期末某組分占總體構(gòu)成比較期初增加，反之則為較期初減少。其計(jì)算公式如下。

①結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）=Xi1－Xi0，i：費(fèi)用項(xiàng)目序列號；0：期初；l：期末；Xi0期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比；Xi1期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比。

②結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）=∑│Xi1—Xi0│，i=1，2，3，…。

③年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV／n（n：比較期數(shù)）。

④結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=│Xi1—Xi0│／DSV×l00%，i=1，2，3，…，表示第i項(xiàng)費(fèi)用的變化對整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

3 結(jié)果

3.1 2005-2012年醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢

由表1可以看出，2005—2012年間該院醫(yī)保住院患者人數(shù)和人均住院醫(yī)療費(fèi)用均逐年增多，人均住院醫(yī)療費(fèi)用環(huán)比平均發(fā)展速度G（幾何均數(shù)）為1.151倍，高于農(nóng)村居民人均純收入的增長速度（G=1.084倍）；人均住院費(fèi)占居民人均純收入的比例也呈明顯的上升趨勢。

表1 2005-2012年人均住院費(fèi)用與居民人均純收入變化趨勢比較

3.2 2005-2012年住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)構(gòu)的變動(dòng)度

由表2可以看出，2005—2012年間醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成出現(xiàn)較大變動(dòng)，總變動(dòng)度為18.68%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.67%；2006—2007年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最高，達(dá)16.87%，2010—2011年變動(dòng)度最低，為2.18%，其他各年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度相對平穩(wěn)；西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)基本呈正向變動(dòng)，床位費(fèi)、診療費(fèi)和輸氧費(fèi)基本呈負(fù)向變動(dòng)，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和放射費(fèi)等變動(dòng)幅度不大。

3.3 各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

由表5可見，各時(shí)期對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)的費(fèi)用項(xiàng)目均不相同，2005—2006年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是檢查費(fèi)（25.20%），其次是診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)；2006—2007年貢獻(xiàn)率最大的是診療費(fèi)（20.81%），其次是手術(shù)費(fèi)和檢查費(fèi)；2007—2008年貢獻(xiàn)率最大的是檢查費(fèi)（22.24%），其次是輸氧費(fèi)和放射費(fèi)；2008—2009年貢獻(xiàn)率最大的是檢查費(fèi)（31.54%），其次是床位費(fèi)和放射費(fèi)；2009—2010年貢獻(xiàn)率最大的是化驗(yàn)費(fèi)（20.52%），其次是診療費(fèi)；2010—2011年貢獻(xiàn)率最大的是手術(shù)費(fèi)（26.15%），其次是床位費(fèi)和檢查費(fèi)；2011—2012年貢獻(xiàn)率最大的是手術(shù)費(fèi)（16.12%），其次是放射費(fèi)；2005—2012年間西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)是導(dǎo)致住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)上升的主要費(fèi)用項(xiàng)目，三者的累積貢獻(xiàn)率為42.67%；床位費(fèi)、診療費(fèi)和輸氧費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)下降的主要費(fèi)用項(xiàng)目，三者的累積貢獻(xiàn)率為47.48%；護(hù)理費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及其他費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈小幅下降。

4 討論

本研究通過對目標(biāo)醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用變化趨勢及其構(gòu)成進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，2005—2012年該院醫(yī)保住院患者人數(shù)和人均住院醫(yī)療費(fèi)用均逐年增多，人均住院醫(yī)療費(fèi)用環(huán)比平均發(fā)展速度G（幾何均數(shù)）高于農(nóng)村居民人均純收入的增長速度，人均住院費(fèi)占居民人均純收入的比例也呈明顯的上升趨勢；醫(yī)?；颊呒膊》N類相對集中，住院人次居前十位的科室醫(yī)保住院費(fèi)用占全院醫(yī)保費(fèi)用的71.56%；2005—2012年十個(gè)科室人均住院醫(yī)療費(fèi)用均呈顯著上升趨勢。2005—2012年間醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成出現(xiàn)較大變動(dòng)，總變動(dòng)度為18.68%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.67%，西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)基本呈正向變動(dòng)，床位費(fèi)、診療費(fèi)和輸氧費(fèi)基本呈負(fù)向變動(dòng)，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等變動(dòng)方向不明顯，幅度不大。西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)的增加是推動(dòng)住院費(fèi)用上升的主要因素，而反映醫(yī)療技術(shù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)和床位費(fèi)等變動(dòng)不明顯或呈負(fù)向變動(dòng)。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用上升在某種程度上有其發(fā)展的必然性，如人口老齡化、慢性疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，還有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大后醫(yī)療服務(wù)利用率的增加，以及人民群眾健康期望值和醫(yī)療保健需求的不斷提高等[4]。但是，醫(yī)療費(fèi)用增長也有很多不合理因素在推動(dòng)，諸如長期的“重醫(yī)療、輕預(yù)防”及“倒三角”衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)未從根本上改變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式仍為主導(dǎo)[5]，“以藥養(yǎng)醫(yī)”經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的存在，醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療需求和提供過度的醫(yī)療服務(wù)等[6]。同時(shí)，還存在著政府對衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入不足，轉(zhuǎn)移支付力度不強(qiáng)，物價(jià)水平上漲，醫(yī)保政策等導(dǎo)致醫(yī)院控制人均費(fèi)用與患者滿意度之間產(chǎn)生新的矛盾，新增藥品目錄導(dǎo)致使用比例快速增加，醫(yī)院管理遭遇醫(yī)療自由裁量權(quán)難題等多方面影響因素[4]。因此，探討住院費(fèi)用的影響因素，并在此基礎(chǔ)上制定控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的合理措施，已經(jīng)成為衛(wèi)生體制改革中亟待解決的問題[7]。

5 對策和建議

5.1 控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

有學(xué)者提出，遏制過度醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的理性切入點(diǎn)，也是建立良好醫(yī)療經(jīng)濟(jì)秩序的根本手段[8]。醫(yī)療服務(wù)市場是典型的信息不對稱市場，醫(yī)患之間是基于信息偏差產(chǎn)生的委托代理關(guān)系，醫(yī)生充當(dāng)著雙重角色，在這種雙重角色下極易發(fā)生誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致過度醫(yī)療與醫(yī)療費(fèi)用上升[9]。政府部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管和約束，對醫(yī)方的違規(guī)行為進(jìn)行必要的懲罰。應(yīng)借鑒其他國家在醫(yī)療保險(xiǎn)立法方面的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)法，以保證司法機(jī)關(guān)打擊的合法性。

5.2 限制醫(yī)療設(shè)備和高值耗材的過度使用

先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但其價(jià)格昂貴、運(yùn)營成本高，大型醫(yī)療設(shè)備的無規(guī)劃購置不僅導(dǎo)致衛(wèi)生資源的不合理配置，也促進(jìn)了檢查費(fèi)用的不合理增長。加拿大對大型設(shè)備購置和管理使用模式[10]值得我國借鑒。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格、減少檢查頻率，減少高值醫(yī)用耗材的使用。抑制住院費(fèi)用的不合理增長也可考慮實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照國內(nèi)外某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)，如因設(shè)備和器械檢查的顯陽率較低而被認(rèn)定為“誤用”，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)[1]。

表2 2005-2012年醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

5.3 有效控制藥品費(fèi)用

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》明確指出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣[11]。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療總費(fèi)用密切相關(guān)，由于藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中占有較大比重，控制藥品費(fèi)用也就成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)內(nèi)容。通過采取臨床路徑用藥管理、引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行藥品管理、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的意識等措施，從根源上控制藥品濫用和藥品費(fèi)用的不合理增長[12]。

5.4 合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格

服務(wù)性收費(fèi)是醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，調(diào)整偏低的勞務(wù)性收費(fèi)項(xiàng)目，包括治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各種檢查操作費(fèi)用等，以期實(shí)現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)，提高其工作滿意度，并且減少醫(yī)療服務(wù)醫(yī)方在誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)中的道德風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，政府應(yīng)加大對公立醫(yī)院的財(cái)政投入，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制[13]。

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