擴(kuò)散加權(quán)成像對非透明細(xì)胞腎癌亞型的鑒別診斷價值

王鑫坤

葉慧義 YE Huiyi

王海屹 WANG Haiyi

王 葉 WANG Ye

唐業(yè)歡 TANG Yehuan

解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

腎嫌色細(xì)胞癌（CRCC）和乳頭狀腎細(xì)胞癌（PRCC）是腎細(xì)胞癌亞型中除透明細(xì)胞癌以外較常見的非透明細(xì)胞腎癌亞型，PRCC發(fā)病率約占腎細(xì)胞癌的10%～15%，CRCC約占5%[1]，非透明細(xì)胞腎癌不同亞型的病理類型與預(yù)后各有不同。本文通過分析48例非透明細(xì)胞腎癌擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的差異，探討ADC值鑒別診斷非透明細(xì)胞腎癌亞型的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010-06～2012-06于解放軍總醫(yī)院外科手術(shù)、病理證實(shí)的非透明細(xì)胞腎癌患者48例，男30例，女18例；年齡26～75歲，平均46歲。臨床表現(xiàn)：14例腰痛，9例上腹部不適，25例體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5T MR掃描儀，呼吸門控技術(shù)。應(yīng)用8通道相控表面線圈。橫軸位呼吸觸發(fā)脂肪抑制T2WI，橫軸位化學(xué)位移成像。橫軸位屏氣DWI，掃描參數(shù)：TR 5000 ms（b ＝ 800 s/mm2），TE 55.2（b＝ 800 s/mm2），層厚 5～6 mm，層間距 0～1 mm，矩陣128×128，視野 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，激勵次數(shù)2，層數(shù)24層。

1.3 圖像分析 由2位主治醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，采用 GE Advantage Workstation 4.4 軟件，將感興趣區(qū)置于DWI上腫瘤信號強(qiáng)度最高的區(qū)域測量ADC值，同時避開出血、壞死、囊變區(qū)域（即在增強(qiáng)圖像上無增強(qiáng)處）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，采用單因素方差分析及LSD法判斷ADC值的組間差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。利用CRCC和PRCC的ADC值，繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 手術(shù)病理共證實(shí)48個病灶，平均直徑為（3.8±2.3） cm，CRCC 20 例；PRCC 28 例，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型10例。

2.2 腎細(xì)胞癌不同亞型ADC值比較 CRCC的ADC值 為（0.994±0.184）×10-3mm2/s，PRCC 的 ADC 值 為（0.860±0.114）×10-3mm2/s；PRCC Ⅰ 型 ADC 值 為（0.908±0.085）×10-3mm2/s，Ⅱ型 ADC 值為（0.775±0.113）×10-3mm2/s（圖1）。CRCC 與PRCC 的 ADC 值 差 異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），CRCC與PRCCⅠ型ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PRCCⅠ型與Ⅱ型ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。圖2～4分別為PRCCⅠ型、Ⅱ型和CRCC的T2WI像均表現(xiàn)為等、稍低信號，PRCCⅡ型ADC值，低于PRCCⅠ型和CRCC。

2.3 診斷效能 利用CRCC和PRCC的ADC值繪制ROC曲線（圖5），曲線下面積為0.757，當(dāng)閾值選擇0.96×10-3mm2/s時，診斷靈敏度為60.3%，特異度為82.8%，Youden指數(shù)為0.428。

圖1 CRCC、PRCCⅠ型與Ⅱ型ADC值比較

圖2 患者男，75歲，PRCC Ⅰ型，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位。A.ADC值為0.934×10-3 mm2/s；B.病變（箭）T2WI為低信號

圖3 患者男，68歲，PRCC II型，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位。A.ADC值為0.656×10-3 mm2/s；B.病變（箭）T2WI為低信號

圖4 患者女，34歲，CRCC，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位。A.ADC值為1.07×10-3 mm2/s；B.病變（箭）T2WI為等低信號

圖5 CRCC和PRCC的ADC值ROC曲線

3 討論

3.1 CRCC與PRCC惡性程度分級 PRCC不同于腎透明細(xì)胞癌及CRCC，具有獨(dú)特的免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)。乳頭狀腎細(xì)胞癌分為兩型[2]，Ⅰ型常見，約占75%，呈嗜堿性，主要為低級別或分期較低的病變，生長緩慢，較相近體積和臨床分期的透明細(xì)胞癌，預(yù)后較好[3]；Ⅱ型呈嗜酸性，多為單病灶，往往為高級別病變，分期較高，侵襲性更強(qiáng)，往往有顯著的囊變成分[4,5]。CRCC惡性程度較低，生長較緩慢，臨床TNM分期大多為Ⅰ～Ⅱ期，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移及侵犯腎靜脈或下腔靜脈[6]，提示PRCCⅡ型分級較CRCC和PRCCⅠ型高，預(yù)后較后兩者差。對不同分子靶向藥物治療療效的研究中發(fā)現(xiàn)，索拉非尼（Sorafenib）等藥物對透明細(xì)胞癌效果較好，用于治療PRCC和CRCC則整體反應(yīng)率較低[7]。雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑對PRCC有較好療效[8]，而且目前正在進(jìn)行的歐洲進(jìn)展型PRCC治療計劃，即針對另一種mTOR抑制劑依維莫司的研究。影像檢查對腎良、惡性腫瘤以及腎癌分型的鑒別對治療方案的選擇有重要意義。

3.2 非透明細(xì)胞腎癌不同亞型的ADC值差異 非透明細(xì)胞腎癌在T2WI上多呈低信號，且血供不豐富，常規(guī)MR檢查很難鑒別非透明細(xì)胞腎癌的亞型[9-11]。DWI可以快速地檢出病灶，尤其是ADC值的測定，有助于腎癌亞型的鑒別診斷[9]。較低b值時不能充分反映PRCC和CRCC的擴(kuò)散特性，影響ADC值的測量；當(dāng)b值≥1000 s/mm2時，圖像信噪比下降，磁敏感偽影加重，造成ADC值測量誤差[12]。因此，本研究選用b值為800 s/mm2，對于鑒別腎臟良、惡性腫瘤特異度及敏感度更高[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CRCC的ADC值高于PRCC，與文獻(xiàn)[9]報道一致。然而CRCC的ADC值ROC曲線顯示其與PRCC鑒別的特異度和靈敏度均不高，為分析其原因，本研究進(jìn)一步比較PRCCⅠ型和Ⅱ型ADC值，發(fā)現(xiàn)PRCCⅡ型ADC值低于PRCCⅠ型（P＜0.01），而PRCCⅠ型與CRCC ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明PRCC和CRCC ADC值的差異是主要是由PRCCⅡ型所致。鑒別PRCC和CRCC ADC值的ROC曲線診斷效能較低也可能是由于PRCCⅡ型所致。由于PRCCⅡ型分級較高，預(yù)后較差，而Ⅰ型預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅱ型[14]，CRCC和PRCCⅠ型相對于PRCCⅡ型惡性程度低，而PRCCⅡ型ADC值明顯低于CRCC和PRCCⅠ型（P＜0.01），說明ADC值雖不能完全區(qū)分PRCC和CRCC，但在一定程度上可以預(yù)測腎非透明細(xì)胞癌亞型的惡性程度。

總之，ADC值結(jié)合常規(guī)MR影像有助于鑒別診斷常見非透明細(xì)胞腎癌亞型，而ADC值受機(jī)器及場強(qiáng)的影響，尚無統(tǒng)一定論，但ADC值偏低的腎腫瘤惡性程度可能較高。

[1] Reuter VE.The pathology of renal epithelial neoplasms.Semin Oncol, 2006, 33(5): 534-543.

[2] Mancilla-Jimenez R, Stanley RJ, Blath RA.Papillary renal cell carcinoma: a clinical, radiologic, and pathologic study of 34 cases.Cancer, 1976, 38(6): 2469-2480.

[3] Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al.Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases.Am J Surg Pathol, 2002, 26(3): 281-291.

[4] Pignot G, Elie C, Conquy S, et al.Survival analysis of 130 patients with papillary renal cell carcinoma: prognostic utility of type 1 and type 2 subclassification.Urology, 2007, 69(2):230-235.

[5] Roy C, Sauer B, Lindner V, et al.MR imaging of papillary renal neoplasms: potential application for characterization of small renal masses.Eur Radiol, 2007, 17(1): 193-200.

[6] Akhtar M, Kardar H.Linjawi T, et al.Chromophobe cell carcinoma of the kidney.Am J Surg Pathol, 1995, 19(11):1245-1256.

[7] Choueiri TK, Plantade A, Elson P, et al.Efficacy of sunitinib and sorafenib in metastatic papillary and chromophobe renal cell carcinoma.J Clin Oncol, 2008, 26(1): 127-131.

[8] Schrader AJ, Olbert PJ, Hegele A, et al.Metastatic non-clear cell renal cell carcinoma: current therapeutic options.BJU Int,2008, 101(11): 1343-1345.

[9] 陸蓉 , 李敏 , 周建軍 , 等.腎嫌色細(xì)胞癌的磁共振表現(xiàn).中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2010, 90(39): 2759-2762.

[10] 張瑾.腎臟腫瘤的3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像及多期動態(tài)增強(qiáng)研究.北京: 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院碩士學(xué)位論文, 2011.

[11] 王海屹 , 張愛蓮 , 葉慧義 , 等.乳頭狀腎細(xì)胞癌的 MR 影像表現(xiàn)與病理對照分析.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志 , 2010, 17(3):198-201.

[12] Wang H, Cheng L, Zhang X, et al.Renal cell carcinoma:diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0 T.Radiology, 2010, 257(1): 135-143.

[13] Do?anay S, Kocako? E, Ci?ek?i M, et al.Ability and utility of diffusion-weighted MRI with different b values in the evaluation of benign and malignant renal lesions.Clin Radiol,2011, 66(5): 420-425.

[14] Mejean A, Hopirtean V, Bazin JP, et al.Prognostic factors for the survival of patients with papillary renal cell carcinoma:meaning of histological typing and multifocality.J Urol, 2003,170(3): 764-767.