內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療對(duì)肝硬化患者肝臟及脾臟彈性指數(shù)的影響

唐文博

焦子育1 JIAO Ziyu

穆 晨2 MU Chen

羅渝昆1 LUO Yukun

劉迎娣2 LIU Yingdi

唐 杰1 TANG Jie

1.解放軍總醫(yī)院超聲科 北京 100853

2.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科 北京 100853

肝硬化患者門脈壓力顯著升高，可以引起食管胃底靜脈曲張等多種并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[1]。對(duì)肝硬化患者行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但治療后門靜脈壓力短期上升則可以導(dǎo)致再發(fā)出血率的升高[2]。肝靜脈壓力梯度測(cè)定是判斷門脈壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法為有創(chuàng)操作，不適于對(duì)患者長(zhǎng)期、多次使用[3]。肝臟及脾臟彈性測(cè)定與門脈壓力有較高的相關(guān)性[4,5]，但其能否用于評(píng)估短期門脈壓力變化仍需進(jìn)一步研究。本研究利用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)于食管胃底靜脈曲張治療前后對(duì)肝硬化患者進(jìn)行彈性測(cè)定，以明確短期門脈壓力的變化對(duì)肝臟及脾臟彈性指數(shù)的影響，為無(wú)創(chuàng)評(píng)估門靜脈壓力提供更多方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012-02～10解放軍總醫(yī)院消化科住院患者85例，男45例，女40例；年齡39～72歲，平均（53±8）歲；其中51例行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療（治療組），34例行常規(guī)胃鏡檢查（對(duì)照組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前3個(gè)月內(nèi)上消化道出血、需采用利尿治療大量腹腔積液、3 cm以上肝占位病變、門脈血栓、充血性心力衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化或原發(fā)性狹窄性膽管炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彈性測(cè)定 二維超聲及實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)定均采用Aixplorer超聲系統(tǒng)（法國(guó)SuperSonic Imagine公司），SC6-1探頭，頻率 1.0～6.0 MHz。檢查時(shí)患者取平臥位，于肋間切面將感興趣區(qū)取樣框（直徑1 cm）置于肝右前葉或脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，囑患者屏氣，當(dāng)彩色編碼圖像在連續(xù)3～5幀圖像中均較穩(wěn)定時(shí)，可以認(rèn)為測(cè)定結(jié)果可信；若彩色編碼框填充不完整或不穩(wěn)定，則認(rèn)為測(cè)定失敗[6]。所有測(cè)定均由同一位具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行，測(cè)定10次取平均值。

1.2.2 內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療 采用Olympus GIF-H260直視鏡，內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療均行常規(guī)自由手法，首次治療者均栓塞3支靜脈。所有患者均于治療前1 d及治療后1 d于空腹?fàn)顟B(tài)下行常規(guī)超聲檢查和超聲彈性測(cè)定，治療當(dāng)天行血生化檢測(cè)。治療后均常規(guī)應(yīng)用3 d抗生素及抑酸劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，治療前后肝臟及脾臟彈性指數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同分組患者彈性測(cè)定成功率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彈性測(cè)定情況比較 治療組46例（90.20%）成功行肝臟彈性測(cè)定，37例（72.55%）成功行脾臟彈性測(cè)定；對(duì)照組30例（88.24%）成功行肝臟彈性測(cè)定，24例（70.59%）成功行脾臟彈性測(cè)定。治療組及對(duì)照組彈性測(cè)定成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 肝臟彈性測(cè)定結(jié)果 治療組患者經(jīng)治療后肝臟彈性指數(shù)明顯上升（圖1），與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－4.924,P＜0.01）。對(duì)照組患者經(jīng)胃鏡檢查前后肝臟彈性指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 脾臟彈性測(cè)定結(jié)果 治療組患者經(jīng)治療后脾臟彈性指數(shù)明顯上升（圖1），與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－6.322,P＜0.01）。對(duì)照組患者經(jīng)胃鏡檢查前后脾臟彈性指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 治療前后肝臟及脾臟彈性測(cè)定。A.治療前肝臟彈性指數(shù)平均約為21.85 kPa；B.治療后肝臟彈性指數(shù)平均約為31.90 kPa；C.治療前脾臟彈性指數(shù)平均約為34.86 kPa；D.治療后脾臟彈性指數(shù)平均約為39.50 kPa

表1 組患者治療（檢查）前后肝臟及脾臟彈性指數(shù)比較（kPa）

3 討論

門脈高壓是肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張、腹腔積液、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的直接原因[1]。門脈壓力在10 mmHg以上對(duì)肝硬化患者并發(fā)癥的出現(xiàn)具有最大的提示意義。然而，目前對(duì)門脈壓力的評(píng)估主要依靠對(duì)肝靜脈壓力梯度的測(cè)定，該方法具有創(chuàng)傷性，不宜對(duì)肝硬化患者反復(fù)應(yīng)用[3]；再加上費(fèi)用昂貴，且大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備測(cè)定條件，因此，亟待探索一種新的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)門脈壓力的方法。

肝臟彈性成像于2003年首次用于診斷肝纖維化及肝硬化[7]，并得到認(rèn)可[8]。前期研究證明，肝臟彈性指數(shù)與門脈壓力呈正相關(guān)，肝臟彈性指數(shù)高于21 kPa時(shí)診斷臨床顯著門脈高壓的特異度為93.2%，敏感度為89.9%[9]。Berzigotti等[10]發(fā)現(xiàn)肝臟及脾臟彈性指數(shù)可用于評(píng)估肝硬化患者是否需要行內(nèi)鏡檢查，以明確有無(wú)食管胃底靜脈曲張。然而，由于門脈壓力本身與肝纖維化程度密切相關(guān)，上述研究結(jié)果并不能證明肝臟及脾臟彈性指數(shù)可以直接受到門靜脈壓力的影響。因此，短期內(nèi)門靜脈壓力的改變能否引起肝臟及脾臟彈性指數(shù)的改變，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療可以引起門脈血流量和門靜脈壓力短期上升[2]。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察肝硬化患者行單純內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下食管胃底靜脈治療前后的肝臟及脾臟彈性指數(shù)，發(fā)現(xiàn)治療食管胃底靜脈曲張可以引起二者明顯上升[分別由（22.13±7.98）kPa和（39.66±9.80）kPa上升為（29.46±12.49）kPa和（47.49±10.68）kPa]，證明肝臟及脾臟彈性指數(shù)具有較高的敏感性，可以反映門靜脈壓力的短期改變。本研究所有彈性測(cè)定均由同一操作者進(jìn)行，因此，上述研究在不同操作者之間的重復(fù)性如何仍需進(jìn)一步研究明確。

目前用于肝臟的主要彈性成像技術(shù)有瞬時(shí)剪切波成像[11]、聲輻射力脈沖成像[12]及實(shí)時(shí)剪切波彈性成像[6]等。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像是一項(xiàng)將實(shí)時(shí)超聲和超聲彈性成像有機(jī)結(jié)合的新技術(shù)，可以實(shí)時(shí)顯示彈性測(cè)定結(jié)果，對(duì)組織彈性的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，從而確保結(jié)果穩(wěn)定、可信，具有更高的準(zhǔn)確性[13]。

對(duì)脾臟彈性指數(shù)的測(cè)定近年有少量報(bào)道[4,10,14]。對(duì)于厚度＜4 cm的脾臟，彈性測(cè)定幾乎無(wú)法成功實(shí)施，因此，前期研究一直僅限于肝硬化患者[4]。部分研究者認(rèn)為脾臟彈性指數(shù)在反映門脈壓力及肝硬化程度方面優(yōu)于肝臟彈性指數(shù)。本研究結(jié)果證明，脾臟彈性指數(shù)可以較敏感地反映門脈壓力的變化，但是本研究中患者均有脾大[厚度為（5.98±0.74）cm]，其測(cè)定成功率僅為70%～75%，因此，在臨床應(yīng)用中，該指標(biāo)受到較大限制，可用于對(duì)肝臟彈性測(cè)定的補(bǔ)充。

綜上所述，利用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)定肝臟及脾臟彈性指數(shù)可以敏感地反映內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療引起的門脈壓力改變，且該方法無(wú)創(chuàng)、方便，敏感性較高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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