石家莊及其周邊地區(qū)常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的現(xiàn)狀分析

鄒月麗王軒何俊瑛卜暉劉慧卿朱艷霞郭偉斌張亞杰李玉靜于彩敏白鴿王蓓蕾王云燦馬國(guó)梅何露艷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一。我國(guó)每年中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病人數(shù)超過(guò)百萬(wàn)例，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的感染性疾病。病毒性腦膜炎或腦炎（簡(jiǎn)稱(chēng)病腦）、化膿性腦膜炎（簡(jiǎn)稱(chēng)化腦）、結(jié)核性腦膜炎（簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦）、隱球菌性腦膜炎（簡(jiǎn)稱(chēng)隱腦）以及腦囊蟲(chóng)病是臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型。我們對(duì)河北省石家莊地區(qū)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、白求恩國(guó)際和平醫(yī)院、石家莊市第一醫(yī)院和石家莊市第二醫(yī)院4家醫(yī)院2006～2011年6年間收治的常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例資料進(jìn)行回顧性分析，以了解近6年來(lái)河北省石家莊市及其周邊地區(qū)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)病情況。

1 資料與方法

1.1 研究資料 2006～2011年，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、白求恩國(guó)際和平醫(yī)院、石家莊市第一醫(yī)院和石家莊市第二醫(yī)院中，病毒性腦（膜）炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腦囊蟲(chóng)病住院患者的病歷資料。

1.2 研究方法 收集4家醫(yī)院以上5種常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病住院患者的病歷資料，按《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）進(jìn)行分類(lèi)匯總，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)（疾病診斷主要采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（第3版）》，隱球菌性腦膜炎病例均經(jīng)病原學(xué)確診）排除疑似診斷，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例按病原種類(lèi)分為病腦組、結(jié)腦組、化腦組、隱腦組、腦囊蟲(chóng)組五組。采集內(nèi)容包括入院日期、出院日期、主要診斷、主要診斷轉(zhuǎn)歸等信息，分析4家醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的疾病分布及其特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用構(gòu)成比分析4家醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的疾病分布及特征，疾病在不同季節(jié)、年齡、性別等的分布比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病種構(gòu)成 6年間，共有6518例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病患者在4家醫(yī)院住院治療。其中，病腦所占比例最大（82.33%），其次為腦囊蟲(chóng)病、結(jié)腦和化腦，隱腦所占比例最?。?.98%），2009～2011年。病腦、化腦、結(jié)腦、隱腦的病例數(shù)分別較前3年分別增加了 62.65%、46.10%、22.73%、56.00%，腦囊蟲(chóng)病病例數(shù)較前3年下降了38.07%（見(jiàn)表1）。

2.2 年度分布6年間病腦、化腦、結(jié)腦、隱腦的患病人數(shù)均呈增加的趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

2.3 月份分布病腦、化腦、結(jié)腦、隱腦和腦囊蟲(chóng)病四季均有發(fā)病，其中病腦具有明顯的發(fā)病高峰期，主要集中在夏季（7～9月份），占全部病腦病例的30.17%（見(jiàn)圖2）。化腦、結(jié)腦、隱腦和腦囊蟲(chóng)病無(wú)明顯的發(fā)病高峰季節(jié)，病腦季節(jié)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.74，P＜0.01）。

2.4 年齡分布發(fā)病年齡最小為不足1歲，最大為89歲（為病腦患者）。病腦、化腦的患病年齡主要集中在0～9歲，分別占到36.53%、57.93%；結(jié)腦主要集中在20～29歲，占25.92%；。各病種間年齡分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=605.125，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.5 性別差異各病種患者男性所占比例均較女性為多，見(jiàn)圖3，化腦、隱腦、腦囊蟲(chóng)病男性患者構(gòu)成比分別為63.98%、59.38%、67.73%，病腦和結(jié)腦的男性患者構(gòu)成比為56.99%和50.82%，各病種間性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.227，P＜0.001）。

2.6 城鄉(xiāng)分布中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病主要分布在鄉(xiāng)村，占62.32%。其中化腦的城鄉(xiāng)差別最為明顯，農(nóng)村病例占81.27%，而病腦城鄉(xiāng)差別相對(duì)最小，農(nóng)村病例占59.41%。各病種間城鄉(xiāng)分布構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=116.244，P＜0.001）（見(jiàn)表1）。

圖1 2006～2011年4家醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年度分布 A：病毒性腦（膜）炎年度分布；B：化腦、結(jié)腦、隱腦及腦囊蟲(chóng)年度分布

圖2 2006～2011年四家醫(yī)院病毒性腦（膜）炎月份分布

表1 2006～2011年四家醫(yī)院常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病構(gòu)成和城鄉(xiāng)分布

2.7 職業(yè)分布病腦患者職業(yè)以學(xué)生為主（占31.98%），化腦患者以?xún)和嘁?jiàn)（占54.76%），結(jié)腦、腦囊蟲(chóng)病均多見(jiàn)于農(nóng)民（分別為45.10%、54.98%），隱腦職業(yè)分布較為平均。各疾病間職業(yè)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=685.931，P＜0.001）。

表2 2006～2011年4家醫(yī)院常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡分布

圖3 2006～2011年4家醫(yī)院常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性別分布

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）受到病原微生物的侵襲而發(fā)生的炎癥性改變。本文為2006～2011年6年間位于河北省石家莊市的四家大型綜合性醫(yī)院因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染住院病例資料的回顧性分析，住院病例構(gòu)成雖不能完全代表疾病發(fā)病率及其流行情況，但可在一定程度上反映石家莊及其周邊地區(qū)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)病變化規(guī)律[1]。

病毒性腦（膜）炎是由多種病毒感染所引起的腦實(shí)質(zhì)或腦膜的炎癥性疾病，是臨床上最為常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。本文的分析結(jié)果顯示，全部病例中病毒性腦(膜)炎5366例，所占的比重最大，為82.33%。但由于目前國(guó)內(nèi)尚不能普遍開(kāi)展腦活檢、病毒培養(yǎng)、病毒分離及分子生物學(xué)核酸檢測(cè)等方法，且發(fā)病早期許多病例不能獲得病毒學(xué)和分子生物學(xué)證據(jù)，故其診斷主要依賴(lài)臨床表現(xiàn)、輔助檢查、抗病毒治療以及臨床經(jīng)驗(yàn)等多種手段相結(jié)合[2]。同時(shí)，由于較多病童家長(zhǎng)對(duì)腰穿存在恐懼心理，使部分兒童病毒性腦炎診斷缺乏腦脊液這一重要輔助檢查項(xiàng)目，而僅憑臨床癥狀定性。病因?qū)W診斷以及重要輔助檢查項(xiàng)目的缺乏可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏倚。但仍不能否認(rèn)病毒性腦炎發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因此在全國(guó)各地開(kāi)展病毒性腦（膜）炎的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)研究，并對(duì)病毒進(jìn)行分類(lèi)及病原學(xué)研究，以了解病毒性腦炎的發(fā)病率、流行特征和病原譜，對(duì)于病毒性腦炎的防控和臨床診斷有著極其重要的指導(dǎo)價(jià)值。

化膿性腦膜炎，又稱(chēng)細(xì)菌性腦膜炎，是由各種化膿菌感染所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病?；撔阅X膜炎可發(fā)生于任何年齡段，某些宿主因素可增加感染化腦的危險(xiǎn)性，包括年齡、性別、生活環(huán)境、身體免疫力情況等。但從總體上講，新生兒和嬰幼兒占臨床上的絕大多數(shù)。在本研究中，化腦10歲以下兒童占到57.93%，這與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[3-5]。原因可能與小兒缺乏特異性抗體、免疫力低下、血腦屏障尚未發(fā)育完全，任何部位發(fā)生局部感染后，細(xì)菌容易通過(guò)血腦屏障到達(dá)中樞而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有關(guān)。早期診斷、合理治療、足量的抗生素應(yīng)用是治療的關(guān)鍵。目前，由于抗生素及支持治療手段的不斷發(fā)展，發(fā)達(dá)國(guó)家的化腦患兒存活率有了明顯改善，總死亡率低于10%，但是持續(xù)性后遺癥的發(fā)生率仍沒(méi)有明顯下降，約10%到大于30%[6]。而在許多發(fā)展中國(guó)家,化腦的發(fā)病率、病死率及后遺癥發(fā)生率都居高不下，每年在發(fā)展中國(guó)家有400000兒童發(fā)生化膿性腦膜炎，其中近30%患兒死亡，另有30%遺留了嚴(yán)重的功能障礙[7]。本研究顯示6年間化腦患病人數(shù)呈波動(dòng)性增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這與天津市兒童醫(yī)院2004～2008年的監(jiān)測(cè)結(jié)果相符[8]，這可能是由于抗生素的濫用增加了細(xì)菌抗藥性、疫苗的不合理使用、臨床治療導(dǎo)致患者免疫力下降、醫(yī)院感染等因素有關(guān)。因此提示臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)抗生素的抗菌譜和藥物敏感試驗(yàn)，規(guī)范、合理地使用抗生素。

結(jié)核性腦膜炎，又稱(chēng)腦膜結(jié)核，是常見(jiàn)的嚴(yán)重肺外結(jié)核病，為結(jié)核分支桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的非化膿性腦膜炎癥。近年來(lái)，由于結(jié)核病的生物學(xué)特性和社會(huì)因素、耐藥結(jié)核菌株的增加、人口流動(dòng)及AIDS流行等因素，加之近20年來(lái)各國(guó)對(duì)此病的忽視，使全球結(jié)核病發(fā)病率明顯增高，結(jié)腦患者也隨之增多。而本研究顯示，石家莊地區(qū)結(jié)腦亦呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡主要集中在20～29歲，這可能與該年齡段人群對(duì)個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)條件以及醫(yī)療保健重視程度差有關(guān)。因此，應(yīng)對(duì)易感年齡人群進(jìn)行長(zhǎng)期不懈的傳染病防治知識(shí)的宣傳教育，增強(qiáng)自我防病意識(shí)，以減少結(jié)腦的流行。有研究指出，全國(guó)大約80%的結(jié)核患者來(lái)自于農(nóng)村[9]。本研究也顯示，鄉(xiāng)村病例是城市病例的2.63倍，農(nóng)民發(fā)病占到54.98%。這可能與農(nóng)民經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限、生活居住條件比較差，卡介苗（BCG）接種率低等因素有關(guān)。此外，農(nóng)村肺結(jié)核患者因醫(yī)療條件、文化素質(zhì)等多種因素的影響，若未能規(guī)范、足療程應(yīng)用抗癆藥物，過(guò)早停藥，也可成為結(jié)腦的根源。目前，我國(guó)結(jié)核病疫情仍十分嚴(yán)重，是不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。結(jié)腦的診斷一直困擾著臨床醫(yī)生，由于普通抗酸染色陽(yáng)性率只有10%，而培養(yǎng)所需時(shí)間長(zhǎng)，均不利于早期診斷。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院以腦脊液細(xì)胞學(xué)作為輔助手段診斷結(jié)腦，發(fā)現(xiàn)其典型表現(xiàn)是以混合細(xì)胞反應(yīng)為主，但需動(dòng)態(tài)觀察。在此基礎(chǔ)上我們還開(kāi)展了免疫熒光法檢測(cè)腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞內(nèi)的結(jié)核抗原，敏感性可達(dá) 83.3%，特異性 100.0%[10]。但預(yù)防疾病才是保證人們健康的最基本措施，因此廣泛開(kāi)展基層的結(jié)核病篩查，提高發(fā)現(xiàn)率及治愈率，消除傳染源，防止血行播散，堅(jiān)持兒童卡介苗接種和年長(zhǎng)兒童的定期復(fù)種等預(yù)防措施，勢(shì)在必行。

新型隱球菌是具有莢膜的酵母樣真菌，主要經(jīng)呼吸道傳播，當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí)經(jīng)血傳播侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起隱球菌性腦膜炎。近年來(lái)，由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致人體微生態(tài)失衡、免疫疾病如AIDS的流行、腫瘤化療藥物、移植術(shù)后激素、免疫抑制劑的使用等因素，新型隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]，本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)。在國(guó)外，AIDS患者為隱腦的主要人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)、西歐、澳洲大約有5～10%的AIDS患者發(fā)生隱腦，而在一些發(fā)展中國(guó)家AIDS患者隱腦的發(fā)病率更高[12]，在非洲可高達(dá)15～30%[13]。在我國(guó)隱腦發(fā)病以散發(fā)非AIDS人群為主，但其發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢(shì)。目前，雖然人類(lèi)在新型隱球菌性腦膜炎的診斷和治療方面取得了一定的進(jìn)展，但隱球菌病死率仍居于較高水平，文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)10%～40%[14]。其預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷。目前，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院將腦脊液細(xì)胞學(xué)邁-格-姬染色、阿立新藍(lán)染色、墨汁染色均應(yīng)用到隱球菌的檢測(cè)中，陽(yáng)性率分別為84.0%、81.8%、66.7%，其聯(lián)合應(yīng)用可大大提高隱球菌陽(yáng)性檢出率，使患者及時(shí)得到治療[15]。但由于隱腦患者大多伴有基礎(chǔ)疾病或繼發(fā)感染，病死率仍很高。所以，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)隱腦的基礎(chǔ)和臨床研究，如隱腦的早期診斷、毒性因子及有關(guān)新藥的研究、體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)效應(yīng)相關(guān)性研究、真菌耐藥機(jī)制研究、治療方案的不斷優(yōu)化及并發(fā)癥的治療等是我們面臨的艱巨任務(wù)。

腦囊蟲(chóng)病是指豬絳蟲(chóng)的囊尾蚴寄生于人體腦組織所引起的疾病。本研究顯示，腦囊蟲(chóng)病主要集中在農(nóng)村地區(qū)，且男性多發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16-17]，考慮與農(nóng)村衛(wèi)生條件差，青少年自我保護(hù)意識(shí)差、沒(méi)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，男性活動(dòng)范圍廣，在外就餐機(jī)會(huì)多等因素有關(guān)。近年來(lái)，由于人們生活水平的提高、糞便管理重視程度的加強(qiáng)、絳蟲(chóng)病患者及時(shí)有效的診治，腦囊蟲(chóng)病呈下降趨勢(shì)。而本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)。但我們?nèi)圆荒艿粢暂p心，應(yīng)進(jìn)一步完善疾病預(yù)防措施、加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，以使越來(lái)越多的人遠(yuǎn)離該病的困擾。

綜上所述，病毒性腦（膜）炎患患者數(shù)居中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染之首，其病原學(xué)監(jiān)測(cè)勢(shì)在必行。化膿性腦膜炎嚴(yán)重影響兒童特別是新生兒的健康成長(zhǎng)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒的衛(wèi)生保健及免疫接種工作，而合理正規(guī)使用抗生素，避免濫用是化腦成功治療的關(guān)鍵。結(jié)核性腦膜炎患病人數(shù)增加主要是由于重視力度不夠、防治工作不足，且缺乏快速、敏感度高的診斷結(jié)腦的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷方法仍有待臨床工作者進(jìn)一步研究突破。隱球菌性腦膜炎在國(guó)內(nèi)雖然以散發(fā)非AIDS人群為主，但臨床醫(yī)生仍應(yīng)提高警惕，注意可疑病因的篩查。腦囊蟲(chóng)病近年來(lái)雖呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但預(yù)防工作仍應(yīng)不遺余力?？梢?jiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染作為少數(shù)能夠真正完全治愈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，仍有待于臨床工作者進(jìn)一步的研究，以更好的為人類(lèi)生活質(zhì)量的提高、壽命的延長(zhǎng)做出貢獻(xiàn)。

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