四子散外敷配合物理療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫

鐘少文 方 琛 孫 楊 許 銳

(廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣州，510120)

上肢淋巴水腫作為乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，可以說是乳腺癌治療中最疑難及讓人恐懼的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為8%～94%。淋巴水腫大多發(fā)生在治療后18個月內(nèi)，可引起肩關(guān)節(jié)活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙，麻木、疼痛等感覺異常，嚴(yán)重影響美觀及日常生活［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為它是一種很難治療的、逐漸進(jìn)展的、損傷外形并致殘的疾病，給患者帶來了極大的痛苦。我院自2011年6月至2013年1月我院運(yùn)用四子散外敷配合綜合物理治療方法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者36例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取了2011年6月至2013年1月本院乳腺科門診或住院部共76例乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫患者，隨機(jī)分為治療組36例，對照組40例，76例患者均為女性，治療組年齡38～80歲，平均年齡為(53.3±9.3)歲，對照組年齡40～73歲，平均年齡為(54.1±7.1)歲;治療組平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為(2.3±3.8)枚，對照組平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為(1.8±2.3)枚;治療組平均病程為(34.9±26.6)d，對照組平均病程為(33.2±36.7)d，2組患者年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、病程等一般資料分布相近，2組具有可比性(P＞0.05)。76例患者中，均曾行患側(cè)腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中治療組行乳腺癌改良根治術(shù)27例，保乳術(shù)9例，對照組改良根治術(shù)30例，保乳術(shù)10例;治療組術(shù)后接受放療13例，對照組12例;治療組中，患肢與日常優(yōu)勢肢體相符15例，對照組相符17例;2組患者術(shù)式、術(shù)后放療、日常優(yōu)勢肢體等方面具有可比性(P＞0.05)。治療前對患者水腫程度進(jìn)行分級［2］，輕度水腫為患肢與健肢周徑相差3 cm以下，水腫范圍只局限于上臂近端或前臂或手掌部位;中度水腫為患肢與健肢周徑相差3～6 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背;重度水腫為患肢與健肢周徑相差6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，2組患者治療前水腫程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)，2組具有可比性(P＞0.05)。

表1 兩組患者治療前水腫程度比較［例(%)］

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)可手術(shù)乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫患者:主訴有患肢腫脹、酸痛、沉重等不適感，且測量發(fā)現(xiàn)患肢較健側(cè)腫脹增粗(＞0.2 cm)者;2)局部辯證屬于陰腫患者(患肢腫脹，皮色蒼白無澤，按之軟韌可有凹陷，局部膚色不紅、皮溫不高，伴有或不伴疼痛);3)Karnofsky評分大于60分，依從性好的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患肢診斷為急性淋巴管炎的患者，伴有白細(xì)胞升高等急性感染征象;2)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期乳腺癌患者;3)Karnofsky評分小于60分，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，隨訪困難，依從性差的患者;4)術(shù)后腋下腫瘤組織殘留或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移壓迫造成上肢水腫患者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 治療組采用中醫(yī)治療與物理治療相結(jié)合，中醫(yī)治療以“四子散”熱敷療法為主，以白芥子、蘇子、萊菔子、吳茱萸各120 g，加熱至40～50℃左右，布包后熱敷患肢1～2次/d，30 min/次，四子散性溫，芳香化濁，溫通行氣以助消腫，同時配合物理治療，包括:抬高患肢、手法按摩、功能鍛煉、彈力袖套、肢體氣壓治療儀等相結(jié)合［3］;對照組主要采取物理治療法，方法同治療組，2組治療時間均為4周。

1.3.2 觀察指標(biāo) 治療前后患側(cè)上肢周徑、健側(cè)上肢周徑(用軟尺在鷹嘴上下各10 cm處測臂圍)及治療前后自覺癥狀，主要以肢體疼痛程度為主要觀察指標(biāo)，以四周為一療程，每周均對自覺疼痛程度及水腫程度的改善二方面進(jìn)行一次評價，共4次。

1.3.3 療效評價 患肢水腫改善程度［4］:治療后患肢周徑與治療前患肢周徑對比，并計算有效指數(shù)(若水腫波及整個上肢時分別計算上臂有效指數(shù)及前臂有效指數(shù)，并取均值作為整體有效指數(shù))。有效指數(shù)大于90%為顯效，有效指數(shù)10% ～90%為有效，有效指數(shù)小于10%為無效。有效指數(shù)=(治療前患肢臂－治療后患肢臂圍)/(治療前患肢臂圍－治療前健之臂圍)×100%;患肢疼痛緩解程度:對治療前患肢疼痛程度進(jìn)行評級，0級為不痛，1級為間歇痛，可不用藥，2級為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥，3級為持續(xù)痛伴血壓、脈搏等變化。治療后疼痛緩解1個級別或以上，為有效，并記錄疼痛完全緩解時間;疼痛無緩解或加重，為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理?；€比較計數(shù)資料用t檢驗(yàn)，計量資料用卡方檢驗(yàn)，患肢有效指數(shù)組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，疼痛緩解程度組間比較用卡方檢驗(yàn)，疼痛緩解時間組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患肢水腫改善程度 經(jīng)過1個療程(4周)治療后，治療組顯效14例，有效21例，無效1例，顯效率為38.9%，總有效率(顯效+有效)為97.2%，對照組顯效7例，有效31例，無效2例，顯效率為17.5%，總有效率為95%，2組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)，見表2。

表2 治療組及對照組對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者療效比較［例(%)］

2.2 患肢疼痛緩解程度 76例上肢水腫的患者中，有36例合并有患肢疼痛不適，疼痛程度均評級為1級，其中治療組合并患肢疼痛有22例，對照組14例，治療前2組疼痛程度及例數(shù)具有可比性(P＞0.05)。經(jīng)過1個療程治療后，36例患者肢體疼痛均能完全緩解，有效率為100%，2組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但平均緩解時間2組存在差異，治療組比對照組優(yōu)越，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017＜0.05)，見表3。

表3 治療組及對照組對患肢疼痛緩解時間比較

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由淋巴回流障礙引起，其可能的機(jī)制為:由于腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴同流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，導(dǎo)致上肢淋巴液中的蛋白濃度增高，濾過壓增加，由于血漿蛋白減少，使液體滲透壓降低;同時，毛細(xì)血管滲透壓增加，所以可出現(xiàn)程度不等的上肢水腫，隨后上肢組織出現(xiàn)纖維化及炎癥的淋巴水腫［5］。目前研究表明，其發(fā)病因素與手術(shù)方式、腋窩淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療、年齡、體重指數(shù)、術(shù)側(cè)為優(yōu)勢肢體、高血壓病史、患肢感染與損傷相關(guān)［6－7］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療主要分為非手術(shù)療法及手術(shù)療法，非手術(shù)療法主要是物理治療以及藥物治療，物理治療包括手法按摩、功能鍛煉、肢體氣壓治療儀、微波治療等［8－9］，治療效果已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，并傾向聯(lián)合使用以增加療效。藥物治療方面，目前無針對淋巴水腫的有效治療藥物，有報道苯吡啶和香豆素類藥物能增強(qiáng)淋巴水腫肢體組織間液中巨噬細(xì)胞的吞噬活性，誘導(dǎo)蛋白降解，對肢體淋巴水腫有一定作用。苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫，效果不穩(wěn)定，且具有肝臟毒性，僅作為輔助用藥。亦有報道運(yùn)用愛脈朗［10］(微?；?、純化的黃酮提取物)、復(fù)方地奧司明聯(lián)合 β －七葉皂苷鈉［11］、干擾素［12］治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫有一定作用，但其療效均尚需進(jìn)一步研究。在保守治療無效時，可考慮外科手術(shù)治療，外科手術(shù)大致可分為病變組織切除(傳統(tǒng)手術(shù)切除，負(fù)壓抽吸)、旁路引流手術(shù)(靜脈－淋巴管吻合、淋巴管移植、自體靜脈代替淋巴管移植、皮瓣引流、網(wǎng)膜引流、淋巴結(jié)移植、自體骨髓干細(xì)胞移植)兩種［13］，但手術(shù)治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效差，患者接受度低，常需要高精密度的手術(shù)技術(shù)及操作，極大地限制了其使用范圍。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在上肢淋巴水腫的治療上的有限性，中醫(yī)藥便成為了治療上肢淋巴水腫的新思路及新方法。

上肢淋巴水腫在中醫(yī)學(xué)中屬于“水腫”范疇，其成因?yàn)槭中g(shù)治療損傷脈絡(luò)，耗氣傷血，致氣虛不能推動血行，水濕停聚，濕聚而成痰，瘀阻脈絡(luò)而成腫脹。水濕停聚進(jìn)一步使得脈絡(luò)阻塞，阻礙氣血的運(yùn)行，如此惡性循環(huán)，水腫經(jīng)久不退，日漸加重［14］，故表現(xiàn)為患肢腫脹，皮色蒼白無澤，按之軟韌可有凹陷，局部皮溫不高等陰腫之征。目前中藥內(nèi)治法以疏肝通絡(luò)、益氣活血利水等方法辨證施治為主［15－16］。四子散由蘇子、萊菔子、吳茱萸、白芥子組成，皆為辛溫之藥，蘇子具有降氣化痰之效，萊菔子善于除脹降氣化痰，吳茱萸可散寒止痛，健脾理氣散濁，白芥子功于理氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，尤善治“皮里膜外之痰”，四藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)，行氣化痰之功，以推動氣血運(yùn)行，祛瘀通脈兼以化痰，起到消腫緩?fù)粗π?。本研究中四子散外敷?lián)合物理治療對上肢水腫比單純應(yīng)用物理治療有更好的臨床療效，且用法簡便，價格低廉，對改善患肢疼痛也具有較快的緩解效果，臨床值得推廣。

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