艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)的作用機(jī)制及其規(guī)律研究

常小榮 劉 密 嚴(yán) 潔 易受鄉(xiāng) 岳增輝 張國山 劉邁蘭 孫國杰 王玲玲 胡 玲 吳煥淦

(1湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙，410007;2湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢，430061;3南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210046;4安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥，230038;5上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海，200030)

2009至2013年，我們承擔(dān)了國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973項(xiàng)目)灸法作用的基本原理與應(yīng)用規(guī)律研究—“艾灸的溫通溫補(bǔ)效應(yīng)規(guī)律及其原理研究”課題［1］。本課題在總結(jié)以往灸法研究成果的基礎(chǔ)上，提出艾灸的溫?zé)岽碳つ芡ㄟ^作用于穴位轉(zhuǎn)化為與療效密切相關(guān)的生物信息，并經(jīng)過多條途徑激發(fā)機(jī)體自身保護(hù)潛能，增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)性及抗損傷能力，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的溫通與溫補(bǔ)效應(yīng)。我們堅(jiān)持以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸學(xué)理論為基礎(chǔ)，從臨床效應(yīng)出發(fā)，提出了如下假說:艾灸的溫?zé)岽碳ぞ哂袦赝?、溫補(bǔ)作用;人體機(jī)能狀態(tài)及疾病性質(zhì)是決定艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)的前提條件;施灸方法、穴位功效、灸量大小是影響艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)的關(guān)鍵因素;艾灸激活穴位(局部始動(dòng))，推動(dòng)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)(調(diào)節(jié)通路)，調(diào)節(jié)臟腑功能(效應(yīng)器官響應(yīng))，是艾灸產(chǎn)生溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)的生物學(xué)機(jī)制。力求深入、系統(tǒng)、全面揭示艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)規(guī)律與機(jī)制的科學(xué)內(nèi)涵。

本課題運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，通過多中心、大樣本的臨床療效評(píng)價(jià)研究，以艾灸具有肯定療效的脾胃虛寒型胃脘痛為切入點(diǎn)，探索不同灸法、灸量、灸程及施灸部位對(duì)臨床療效的影響，確切證實(shí)艾灸產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぞ哂袦赝ā匮a(bǔ)效應(yīng)，總結(jié)歸納艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)的量效規(guī)律，闡明艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)作用機(jī)制及調(diào)節(jié)途徑。其最終目標(biāo)是:確證溫通溫補(bǔ)效應(yīng);掌握量效規(guī)律;闡明生物學(xué)機(jī)制。

1 艾灸溫通效應(yīng)作用機(jī)制研究

“溫通”，即是“以溫促通”，“通”具有通暢、通達(dá)、通調(diào)等含義。艾灸溫通效應(yīng)即艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w特定部位，可以產(chǎn)生促進(jìn)人體氣血運(yùn)行通暢的效應(yīng)和作用［2］。《靈樞·刺節(jié)真邪》中關(guān)于溫通的認(rèn)識(shí)，如“火氣已通，血脈乃行”。從疾病產(chǎn)生的病因病機(jī)來說，寒主收引，朱丹溪認(rèn)為血有“見寒則凝”的病理機(jī)制。清代吳亦鼎《神灸經(jīng)綸》亦有“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”的規(guī)律總結(jié)，指出灸法以溫促通的主要特征是促進(jìn)和保持氣血運(yùn)行通暢。

本項(xiàng)目主要以脾胃虛寒型胃脘痛為疾病載體，抓住其“脾胃虛寒、中陽不運(yùn)”的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代生理病理學(xué)認(rèn)識(shí)“脾胃虛寒、中寒內(nèi)生”，致使胃黏膜血流量明顯降低、出現(xiàn)胃黏膜損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致“中陽不運(yùn)”，表現(xiàn)為胃腸消化吸收功能減弱。研究過程中，選擇苦寒傷胃造成的大鼠胃黏膜損傷動(dòng)物模型，選取脾胃的背俞穴(脾俞、胃俞)、胃的合募穴(中脘、足三里)施以艾灸，以胃黏膜血流量為效應(yīng)指標(biāo)，以胃排空、小腸推進(jìn)率等為功能指標(biāo)，探討艾灸溫通效應(yīng)作用機(jī)制。研究結(jié)果顯示［3－4］，艾灸可增強(qiáng)胃黏膜血流量、促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)(圖1－2)，結(jié)論:艾灸的溫?zé)岽碳ぎa(chǎn)生的溫通效應(yīng)能促進(jìn)胃腸血液循環(huán)，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，即艾灸能“以溫促通”。

關(guān)于艾灸的溫通效應(yīng)作用機(jī)制研究，目前大多關(guān)注溫?zé)岽碳ぜ捌溆纱硕l(fā)血液流變學(xué)改善、血液組分改變、血管舒縮功能調(diào)節(jié)、炎性因子抑制等相關(guān)效應(yīng)之間的關(guān)系［5］。胡玲等［6］在艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究中證實(shí)，艾灸不僅可以明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、壓痛等臨床癥狀體征，而且也明顯改善類風(fēng)濕因子、血沉、C－反應(yīng)蛋白等檢測(cè)指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)這種變化與療程有關(guān)。唐照亮等［7］在艾灸活血化瘀作用機(jī)制的研究中也發(fā)現(xiàn)，灸療具有改善血液循環(huán)狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管的舒縮功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等多方面作用。

圖1 艾灸對(duì)大鼠胃黏膜血流量的調(diào)節(jié)

圖2 艾灸對(duì)脾虛大鼠胃內(nèi)殘留率、小腸推進(jìn)率的影響

2 艾灸溫補(bǔ)效應(yīng)作用機(jī)制研究

“溫補(bǔ)”即是“以溫達(dá)補(bǔ)”，“補(bǔ)”具有補(bǔ)助、補(bǔ)益、補(bǔ)充等含義。艾灸溫補(bǔ)效應(yīng)即艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w特定部位，可以產(chǎn)生補(bǔ)益人體氣血和提高其功能的效應(yīng)和作用［8］。《內(nèi)經(jīng)》指出“陰陽皆虛，火自當(dāng)之”“陷下則灸之”，無論陰陽還是氣血的虧虛，都可以并且也需要艾灸治療，也意味著艾灸都可以通過扶陽補(bǔ)氣、陽生陰長(zhǎng)的作用，達(dá)到溫補(bǔ)的效應(yīng)。朱丹溪《丹溪心法》有“大病虛脫，本是陰虛，用艾灸丹田者，所以補(bǔ)陽，陽生陰長(zhǎng)故也”的總結(jié)，李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦有“虛者灸之，使火氣以助元陽也”的論述，提示灸法的溫?zé)嶂?，具有?qiáng)大的益氣生血作用。

目前研究艾灸的溫補(bǔ)效應(yīng)作用機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注溫?zé)岽碳ぜ捌溆纱硕l(fā)機(jī)體保護(hù)和修復(fù)、臟器功能恢復(fù)等相關(guān)效應(yīng)之間的關(guān)系［5］。本課題組從艾灸對(duì)效應(yīng)靶器官(胃)內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)及保護(hù)蛋白的影響、艾灸對(duì)胃腸代謝功能的調(diào)節(jié)等方面揭示艾灸溫補(bǔ)效應(yīng)的作用機(jī)制，以脾胃虛寒病癥為切入點(diǎn)，觀察艾灸激發(fā)內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)作用、促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù)、增強(qiáng)物質(zhì)代謝及能量代謝等溫補(bǔ)效應(yīng)機(jī)制。研究結(jié)果綜合提示［9－13］(圖3 ～5):1)艾灸能促進(jìn)脾虛大鼠體重、食量及體力恢復(fù)，增加血清D－木糖含量，改善消化吸收功能，具有健脾效應(yīng)。2)艾灸可誘導(dǎo)保護(hù)性蛋白—熱休克蛋白70(HSP70)在不同組織器官表達(dá)上調(diào)可能是艾灸“溫補(bǔ)效應(yīng)”的物質(zhì)基礎(chǔ)。3)艾灸可上調(diào)胃黏膜損傷大鼠血清與胃黏膜表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α(TGF－α)的含量，增強(qiáng)表皮生長(zhǎng)因子受體(EG-FR)、增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)表達(dá)及細(xì)胞增殖，促進(jìn)胃黏膜損傷組織修復(fù)。4)艾灸能促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝、改善物質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增強(qiáng)物質(zhì)代謝及能量代謝。

圖3 艾灸對(duì)大鼠心肌、腦組織、胃黏膜HSP70表達(dá)的影響

圖4 艾灸對(duì)大鼠胃黏膜EGF、TGF－α的影響

圖5 艾灸對(duì)大鼠心、肝、胃組織勻漿內(nèi)蛋白質(zhì)濃度的影響

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理解［14－15］，艾灸的溫補(bǔ)效應(yīng)綜合體現(xiàn)為能促進(jìn)胃腸血液循環(huán)，增強(qiáng)胃腸消化吸收功能;促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、分布與利用;改善機(jī)體細(xì)胞的物質(zhì)及能量代謝，激發(fā)細(xì)胞活力;改善造血功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗損傷、抗氧化能力;從而達(dá)到培補(bǔ)元?dú)猓{(diào)整臟腑，促進(jìn)人體新陳代謝，提高機(jī)體的免疫功能，改善脾虛胃弱、運(yùn)化乏力等作用。

3 艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)作用機(jī)制之間的關(guān)系

通過以上研究初步證實(shí)了艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)的生物學(xué)機(jī)制是:艾灸激活穴位(局部始動(dòng))，推動(dòng)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)(調(diào)節(jié)通路)，調(diào)節(jié)臟腑功能(效應(yīng)器官響應(yīng))。一方面，艾灸時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)岽碳た梢詳U(kuò)張局部毛細(xì)血管，造成局部毛細(xì)血管充血，加速局部血流速度，影響局部淋巴液的流通和分布，從而影響全身組織液的流通和代謝，即“以溫促通”;另一方面，艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谘ㄎ?，增?qiáng)胃腸消化吸收功能，改善機(jī)體細(xì)胞的物質(zhì)及能量代謝，激發(fā)細(xì)胞活力，提高免疫力，加強(qiáng)機(jī)體抗損傷、抗氧化等能力，即“以溫達(dá)補(bǔ)”。

同時(shí)，艾灸的溫通效應(yīng)能夠促進(jìn)胃腸血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、分布與利用，從而達(dá)到培補(bǔ)元?dú)猓{(diào)節(jié)人體新陳代謝，提高機(jī)體的免疫功能，即“以通促補(bǔ)”。艾灸的溫補(bǔ)效應(yīng)既可以扶助人體正氣，增強(qiáng)經(jīng)脈運(yùn)行的原動(dòng)力，使經(jīng)血循常道而行，又可溫補(bǔ)陽氣，使血?dú)獾脺貏t運(yùn)，避免寒凝經(jīng)脈，即“以補(bǔ)促通”。另外，只有在經(jīng)脈暢通的前提下，艾灸溫補(bǔ)效應(yīng)所補(bǔ)益的精氣才可沿經(jīng)脈系統(tǒng)而運(yùn)行至人體所需要的部位以發(fā)揮作用，即“通中有補(bǔ)”;而經(jīng)絡(luò)氣血只有在人體正氣充足，衛(wèi)陽的充分溫煦作用下才能脈管中正常的運(yùn)行，即“補(bǔ)中有通”。

因此，艾灸溫通與溫補(bǔ)效應(yīng)之間的關(guān)系可歸納為“以溫促通、以溫達(dá)補(bǔ)，以通促補(bǔ)、以補(bǔ)促通，通中有補(bǔ)、補(bǔ)中有通、通補(bǔ)互用”，具體表現(xiàn)為“在生理上相互聯(lián)系、病理時(shí)相互影響、治療時(shí)相互為用”。

4 艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)規(guī)律

通過整理歷代醫(yī)家有關(guān)灸療的學(xué)術(shù)思想以及灸法現(xiàn)代研究進(jìn)展［16－18］，結(jié)合課題組在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的艾灸臨床研究，總結(jié)出艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)規(guī)律的特點(diǎn)具有通補(bǔ)性、特殊性、條件性、程度性、差異性和持續(xù)性。

4.1 通補(bǔ)性 艾灸產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぞ哂袦赝ㄐ?、溫補(bǔ)性，并稱通補(bǔ)性，即以適宜的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w特定部位(腧穴)，針對(duì)機(jī)體虛、寒、痰、瘀病癥，艾灸既可以產(chǎn)生調(diào)和氣血、宣通經(jīng)絡(luò)的溫通效應(yīng)，又具有扶陽補(bǔ)氣、陽生陰長(zhǎng)的溫補(bǔ)效應(yīng)。溫通與溫補(bǔ)，既指出艾灸的刺激特點(diǎn)(溫)，又闡明了艾灸的作用特點(diǎn)(通與補(bǔ))，即艾灸效應(yīng)具有通補(bǔ)性［5］。

4.2 特殊性 不同灸材之間的艾灸效應(yīng)迥異，具有一定特殊性。傳統(tǒng)認(rèn)為艾葉辛香，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血可治百病，因而灸材通常以艾葉為主，如《本草綱目》“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。艾葉能宣理氣血，溫中逐冷，除濕開郁，生肌安胎，利陰氣，暖子宮，殺蛔蟲，灸百病，能通十二經(jīng)氣血，能回垂絕之元陽。外用能灸治百病，強(qiáng)壯元陽，溫通經(jīng)脈，驅(qū)風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)，回陽救逆。本課題組研究發(fā)現(xiàn)［19］，艾灸對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用從病理學(xué)觀察和HSP70表達(dá)都明顯優(yōu)于煙條灸、CO2激光照射，其差異很可能跟兩種灸材的化學(xué)成分有關(guān)，提示艾灸無論是在治療效果還是施灸的可行性方面都具有獨(dú)特優(yōu)越性。

4.3 條件性 人體機(jī)能狀態(tài)、疾病性質(zhì)、施灸部位是決定艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)的前提條件，艾灸效應(yīng)主要針對(duì)虛、寒、痰、瘀病癥。針?biāo)粸?，灸之所宜。凡是針刺療效不明顯的、針刺有禁忌癥的、正氣偏于內(nèi)虛內(nèi)寒皆為針?biāo)粸椋闹擞??！鹅`樞·背腧》首次論述灸的補(bǔ)瀉法以外，主要規(guī)定了背俞穴是適合于艾灸而不宜針刺的一類腧穴。這就是由于背俞穴為臟腑之氣轉(zhuǎn)輸?shù)牡胤?，可以振奮陽氣，調(diào)整內(nèi)臟，因此取有“補(bǔ)”性作用的灸法。針對(duì)脾胃虛寒型胃脘痛，我們選擇脾俞、胃俞穴施灸健脾益胃“以溫達(dá)補(bǔ)”，選擇胃的合募配穴(中脘、足三里)施灸溫中補(bǔ)虛“以補(bǔ)促通”［20－21］。

4.4 程度性 艾灸的最佳效果主要取決于艾灸量要達(dá)到一定的有效灸量，才能產(chǎn)生最佳療效［22］。古人運(yùn)用灸法時(shí)非常重視灸量，古人對(duì)灸量的掌握是根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、性別、患病部位、疾病病程、病性特點(diǎn)等方面來控制。《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要旨》云:“凡灸諸病，必火足氣到始能愈。”關(guān)于艾灸的量化，《黃帝明堂灸經(jīng)》亦提出針對(duì)不同的病癥和患者的身體素質(zhì)，采用不同的艾炷大小，“下火炷如棗核大，炷如小麥大，炷如雀屎大，炷如半棗核大”等;施灸的壯數(shù)方面，少則三五壯，多則七壯。否則，“火氣不行，不能除病也”(《外臺(tái)秘要》)。在臨床研究方面，不同灸時(shí)、灸程進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn):以每天艾灸20 min、10 d為1個(gè)療程治療脾胃虛寒型胃脘痛患者，1個(gè)療程之后，其療效和口服藥物(雷尼替丁)組相當(dāng)，提示20 min可能是艾灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的有效灸量［23］。

4.5 差異性 不同灸法、不同灸時(shí)、不同灸程之間的艾灸療效有差異。艾灸分為艾炷灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸等，臨床上以艾炷灸和艾條灸最為常用，是灸法的主體部分。不同灸法的臨床適應(yīng)病癥不同，其療效也存在著差異性。如隔姜灸多用于因寒而致的嘔吐、腹痛、泄瀉、風(fēng)寒濕痹和外感表證等，治療這一類病癥療效優(yōu)于艾條溫和灸。通過臨床研究證實(shí)，隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛，不但總體療效優(yōu)于傳統(tǒng)溫和灸，對(duì)于緩解患者的上腹脹滿、納呆、肢體倦怠等癥狀也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，而且隔姜灸對(duì)患者氧自由基產(chǎn)生與清除的酶系統(tǒng)具有良性調(diào)節(jié)作用［24］。

至于施灸時(shí)間，《太平圣惠方》中提出以7天為1個(gè)療程，每次灸七壯，然后休息四五天，再行下1個(gè)療程的模式。即“日灸七壯，過七七訖，停四五日后，灸七七。”同時(shí)也指出，倘若不停地施灸而無療程間隔，則會(huì)灸得“脈斷，令風(fēng)不差”，但“停息后灸，令血脈通宣，其風(fēng)應(yīng)時(shí)立愈”?！短绞セ莘健芬话銓?duì)施灸壯數(shù)掌握在日灸3～7壯便可。雖然我們之前發(fā)現(xiàn)20 min可能是艾灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的有效灸量，但是進(jìn)一步研究顯示:在不同灸法方面，隔姜灸總體療效優(yōu)于溫和灸;不同灸時(shí)方面:艾灸40 min對(duì)于緩解患者的上腹脹滿、納呆、肢體倦怠等癥狀要優(yōu)于20 min［25］。

4.6 持續(xù)性 艾灸的溫通溫補(bǔ)效應(yīng)的持續(xù)性，其實(shí)就是一種持續(xù)作用時(shí)間較長(zhǎng)的針灸后效應(yīng)的綜合體現(xiàn)。針灸刺激穴位后，針灸效應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)時(shí)間過程，其一般規(guī)律是先經(jīng)過一個(gè)潛伏期，然后針灸效應(yīng)開始上升，逐漸達(dá)到高峰，在高峰維持一段時(shí)間后逐漸回落到針灸前水平。針灸作用的這種時(shí)效關(guān)系包括即時(shí)效應(yīng)和針灸后效應(yīng)。針灸作用的時(shí)效關(guān)系說明針灸效應(yīng)的作用時(shí)間是有限度的，而針灸作用的后效應(yīng)雖可維持一定的時(shí)間，但超過某一時(shí)間限度針灸效應(yīng)也會(huì)逐漸消失。艾灸效應(yīng)也存在強(qiáng)弱和緩急的差異。對(duì)于陰陽離絕、陽氣暴脫、生命垂危的患者，如出現(xiàn)大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕的脫證，需要重灸急補(bǔ);對(duì)于素體虛弱、陰陽兩虛的患者，可以小量艾火、徐徐溫煦，注重積累效應(yīng)，也就是艾灸效應(yīng)的持續(xù)性。在臨床研究中，我們也發(fā)現(xiàn)，在治療后1個(gè)月隨訪時(shí)，無論艾灸的總體療效，還是患者癥狀的緩解，仍然優(yōu)于藥物組［26］。

5 研究展望

總之，艾灸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要組成部分，有其廣泛的適應(yīng)癥和治療范圍。本課題通過對(duì)艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)的作用機(jī)制及其規(guī)律研究，并從循證醫(yī)學(xué)的角度總結(jié)灸療的臨床指導(dǎo)意義如下［27］:1)針對(duì)不同的病癥要選擇適宜灸法;2)最佳灸效的產(chǎn)生取決于合理灸時(shí);3)維持最佳的灸效取決于合理灸程。

至于艾灸發(fā)揮治療作用的內(nèi)涵，則主要集中在溫通與溫補(bǔ)效應(yīng)兩個(gè)方面，本研究闡明艾灸溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)之間的關(guān)系為“以溫促通、以溫達(dá)補(bǔ)，以通促補(bǔ)、以補(bǔ)促通，通中有補(bǔ)、補(bǔ)中有通、通補(bǔ)互用”，初步證實(shí)了“以溫促通、以溫達(dá)補(bǔ)”的溫通溫補(bǔ)效應(yīng)作用機(jī)制，為下一步深入研究“以通促補(bǔ)、以補(bǔ)促通，通中有補(bǔ)、補(bǔ)中有通”的艾灸“通補(bǔ)互用”效應(yīng)作用機(jī)制打下基礎(chǔ)。

［1］艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)規(guī)律學(xué)術(shù)研討會(huì)在合肥舉行［J］.上海針灸雜志，2012，31(4):2.

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