1例急性胰腺炎合并肝硬化患者的藥學(xué)監(jiān)護

魏曉霞 (陜西省康復(fù)醫(yī)院，陜西 西安 710065)

急性胰腺炎(AP)指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP的保守治療包括改善微循環(huán)，支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止局部及全身并發(fā)癥，常規(guī)禁食，解痙鎮(zhèn)痛等等。肝硬化的治療主要包括:抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療。臨床藥師對1例急性胰腺炎合并肝硬化患者實施藥學(xué)監(jiān)護，保障患者用藥的安全有效，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，56歲。主訴:間斷腹痛3 d，于2012年10月23日入院，于2012年10月30日出院。①現(xiàn)病史:患者自訴3天前吃面食后出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，為隱痛，可以忍受，無其他不適，10 min后感腹痛減輕，未作特殊處理，1天前吃飯后又感腹痛，較劇烈，伴惡心、頭痛頭暈、腹瀉等不適，查尿淀粉酶6 390.90 U/L，血淀粉酶1 102.30 U/L，上腹部超聲示:肝硬化脾大;自發(fā)病以來患者食納睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。②既往史:患者有乙型肝炎病史28年，2年前診斷為肝硬化，給予保肝、抗病毒治療。2012年6月診斷為急性胰腺炎，給予抑制胰腺分泌、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等對癥治療。該患者無高血壓、冠心病等慢性病史;無結(jié)核等傳染病史;無手術(shù)外傷輸血史，對奧硝唑過敏;無家族遺傳史。入院查體:T 36.5℃，P 76 次/min，R 18 次/min，Bp 126/82 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚無黃染。未見肝掌。查體:腹軟，上腹部劍突下有壓痛。余(-)。輔助檢查:糞常規(guī)未見明顯異常;血常規(guī):血小板計數(shù)53×109/L，白細胞3.38×109/L;尿常規(guī):尿膽原(+);輸血四項:乙型肝炎表面抗原(+);凝血:PT 14.6 s，APTT 46.5 s;肝功:ALT 24.8 U/L，AST 53 U/L，GGT 112.2 U/L，TBIL 43.2 μmol/L，DBIL 13.4 μmol/L，IDBIL 29.8 μmol/L，TP 62.5 g/L，ALB 32.8 g/L，A/G 1.1;甲胎蛋白:正常;血清脂肪酶:正常;乙型肝炎六項:HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗 HBe(+)、HBcAb(+);上腹部增強 CT:①肝硬化，脾大，肝右葉點狀鈣化灶，肝頂部小囊腫;②結(jié)石性膽囊炎，胰腺大小形態(tài)未見明顯異常;③雙腎多發(fā)囊腫。胸部正位片:兩肺紋理增重，心膈未見異常;血淀粉酶 101.6 U/L，尿淀粉酶 32.9 U/L。MRCP:①肝內(nèi)膽管、膽總管未見明顯異常;②膽囊內(nèi)低信號影，結(jié)石可能;③雙腎囊腫。肝右后葉囊腫;入院診斷:①急性胰腺炎;②肝硬化，肝功能失代償期。該患者共住院7天(2012年10月23日～2012年10月30日)。患者入院后給予改善微循環(huán)、抑制胰腺分泌及酶抑制劑治療、抑酸治療、保肝、抗病毒治療以及補液營養(yǎng)支持治療，見表1。

表1 治療藥物明細

2 主要治療經(jīng)過和臨床藥學(xué)監(jiān)護點

2.1 主要治療經(jīng)過:患者入院后給予奧曲肽抑制胰腺分泌治療，加貝酯抑制胰酶，蘭索拉唑抑酸治療，予以多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方鱉甲軟肝片保肝護肝治療、恩替卡韋抗病毒治療，復(fù)方氨基酸、脂溶維生素、三磷酸腺苷等補液營養(yǎng)支持治療以及胰島素等對癥治療。經(jīng)以上治療后，該患者神志清，精神可，未訴特殊不適，生命體征平穩(wěn)。已無腹痛腹脹、無惡心嘔吐等不適，血尿淀粉酶均已正常可以出院。MRCP示有膽囊結(jié)石可能，囑患者出院后可擇期于肝膽外科行膽囊切除術(shù)。

2.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護點

2.2.1 改善微循環(huán):AP發(fā)作后數(shù)小時，體液丟失量很大，嚴(yán)重時每24小時體液丟失量可達5～6 L［1］。該患者自發(fā)病以來自訴腹痛、惡心、納差。雖未嘔吐，但是胰腺及腹腔的體液丟失仍需要考慮。臨床醫(yī)師給予補液對癥治療，每天補充液體量2 900 ml能滿足改善微循環(huán)的需要。藥師告知患者補液量大時，不可隨意調(diào)整輸液速度，因為輸液速度過快會導(dǎo)致肺水腫及其他不良反應(yīng)。

2.2.2 抑制胰腺外分泌和抑制胰酶的藥學(xué)監(jiān)護:筆者對急性胰腺炎在常規(guī)使用生長抑素及其類似物(奧曲肽)的治療基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合使用加貝酯治療效果明顯，盡管兩種藥物聯(lián)用價格比較昂貴，但對縮短病程并減少并發(fā)癥的發(fā)生，還是行之有效的［2］。奧曲肽有明確的長效抑制胰腺分泌的藥理作用，另外還有改善胰腺炎患者血流動力學(xué)、機體代謝狀態(tài)及細胞保護作用，能減少腹水聚集，改善腸管擴張和代謝性酸中毒。同時奧曲肽除能抑制胰腺分泌外，也能減少液體丟失和在第三間隙聚集，可以使急性重癥胰腺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生率降低［3］?；趭W曲肽有以上優(yōu)點，故臨床醫(yī)師給予該患者選用奧曲肽抑制胰腺分泌是合理的。根據(jù)藥品說明書，給予0.2 mg，1次/8 h，微量泵入，給藥合理。臨床藥師與醫(yī)師就奧曲肽的使用注意事項進行溝通。

2.2.3 抑酸藥物的監(jiān)護點:患者入院第1天醫(yī)師與藥師交流該患者是否可用質(zhì)子泵抑制劑的指征，藥師回復(fù)H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張在急性胰腺炎時使用，所以臨床醫(yī)師選用了蘭索拉唑抑酸治療。根據(jù)我院使用蘭索拉唑有用葡萄糖配置發(fā)生變色的現(xiàn)象，臨床藥師提醒護士，蘭索拉唑易受pH值、光線、溫度等多種因素的影響，應(yīng)選用氯化鈉100 ml作溶媒合理，藥物配伍應(yīng)在2 h內(nèi)用完，每次靜脈滴注時間不少于30 min，防止不良反應(yīng)的產(chǎn)生。由于醫(yī)師給予患者營養(yǎng)支持治療用了復(fù)方氨基酸，有報道蘭索拉唑與復(fù)方氨基酸存在配伍禁忌［4］，此兩種藥物續(xù)貫輸注可能會出現(xiàn)白色渾濁絮狀物，所以臨床藥師告知護士蘭索拉唑與復(fù)方氨基酸輸注時應(yīng)隔開輸入，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)，影響療效。而且臨床藥師告知患者注意觀察，在使用蘭索拉唑過程中會出現(xiàn)過敏反應(yīng)(如出疹、皮膚瘙癢)、消化道系統(tǒng)的不良反應(yīng)(如便秘、腹瀉、腹脹、口干等)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(頭痛、嗜睡)等不良反應(yīng)。該患者在用藥過程中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2.2.4 保肝護肝藥物的監(jiān)護:該患者有乙型肝炎病史28年，入院查乙型肝炎六項:HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗HBe(+)、HBcAb(+)。肝功示:GGT、TBIL、DBIL、IDBIL 均高于正常值。且入院查上腹部CT示:肝硬化。故患者入院后醫(yī)師給予該患者多烯磷脂酰膽堿保肝治療，多烯磷脂酰膽堿可以進入肝細胞，并以完整的分子與肝細胞膜和細胞器膜相結(jié)合，直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡，促進肝組織再生，將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式。臨床藥師提醒護士多烯磷脂酰膽堿與Vit B6注射液及Vit C注射液存在配伍禁忌，多烯磷脂酰膽堿注射完畢更換葡萄糖加Vit B6后，輸液器內(nèi)有白色渣樣沉淀物［5］。多烯磷脂酰膽堿與5%葡萄糖加Vit C注射液連續(xù)靜脈滴注時，莫非滴管立刻出現(xiàn)白色渾濁［6］。并且告知護士多烯磷脂酰膽堿與氨基酸存在配伍禁忌，由于臨床醫(yī)師給予該患者氨基酸、Vit C和Vit B6營養(yǎng)支持治療，所以臨床藥師告知護士遇到與多烯磷脂酰膽堿配伍禁忌的藥物時應(yīng)隔開輸入。如無間隔液，可征得醫(yī)師同意用少量的5%葡萄糖溶液將輸液管中藥物沖凈再更換，避免發(fā)生藥液沉淀、渾濁。由于該患者既往有乙型肝炎病史28年，兩年前診斷為肝硬化，醫(yī)師考慮為肝硬化早期，故在該患者入院第2天給予患者復(fù)方鱉甲軟肝片，復(fù)方鱉甲軟肝片能抑制貯脂細胞增殖，減少膠原蛋白合成，降低膠原蛋白在肝細胞與其相接的毛細血管之間的腔(disse)過量沉積，對預(yù)防、阻斷和治療肝纖維化及早期肝硬化有特效。

2.2.5 抗病毒藥物的監(jiān)護:該患者乙型肝炎病史28年，根據(jù)《慢性乙型病毒性肝炎的防治指南》(2010版)臨床醫(yī)師給予患者恩替卡韋抗病毒治療。恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物，恩替卡韋的主要使用對象是對拉米夫定治療無效的患者和HBV DNA陽性及HBeAg陽性或陰性的成年慢性乙型病毒性肝炎活動期患者。有臨床研究表明，恩替卡韋成人每天口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA的復(fù)制，其療效優(yōu)于拉米夫定［7］。臨床醫(yī)師給予該患者選用了恩替卡韋抗病毒治療。臨床藥師告知患者恩替卡韋應(yīng)空腹服用(餐前或餐后至少2 h)，恩替卡韋不可擅自停藥。告知患者在服用恩替卡韋時如出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高、頭痛頭暈、疲憊、眩暈、惡心、腹痛腹瀉、風(fēng)疹和消化不良，不需要做出特別處理。若出現(xiàn)明顯不適癥狀及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便采取相應(yīng)的措施。

2.2.6 營養(yǎng)支持:AP患者機體分解代謝高，炎性滲出同時禁食禁水，處于負氮平衡易發(fā)生低蛋白血癥，需要營養(yǎng)支持。醫(yī)師給予患者補液、營養(yǎng)支持治療(脂溶維生素、氨基酸、三磷酸腺苷等)其目的是補充營養(yǎng)、維持酸堿平衡，防止局部及全身并發(fā)癥。

2.2.7 患者教育:臨床藥師向患者建議:出院后應(yīng)保持樂觀的生活態(tài)度和健康的生活方式，避免精神緊張，飲食上要盡量避免高脂飲食，以清淡飲食為主，選擇易消化、柔軟的富含營養(yǎng)的飲食;嗜酒的患者必須戒酒;對有高脂血癥的患者，可視情況服用降血脂藥，并定期復(fù)查。對膽道結(jié)石的患者，在AP控制以后可行結(jié)石手術(shù)。該患者有膽囊結(jié)石，囑患者出院后擇期到肝膽外科行膽囊摘除術(shù)。

3 小結(jié)

從本例患者的藥學(xué)監(jiān)護可以看出臨床藥師工作的重要性。臨床藥師參與臨床實踐，首先要全面了解患者的基本情況，對藥物的溶媒的選擇、給藥途徑等進行分析并提出合理化建議，關(guān)注患者用藥后的不良反應(yīng)，對有可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)采取有效的防范措施。通過對患者的藥學(xué)監(jiān)護，臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)師和護士正確合理用藥。臨床藥師通過自己掌握的藥學(xué)知識在具體病例中的應(yīng)用，使臨床藥師更好地開展藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全、有效。

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［2］ 劉燕燕，李 靜.生長抑素聯(lián)合加貝酯對急性重癥胰腺炎的療效觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(12):1670.

［3］ 鐘玉全.奧曲肽治療急性胰腺炎的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(1):10.

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［5］ 張 超.多烯磷脂酰膽堿注射液與多種藥物存在配伍禁忌［J］.護理學(xué)報，2009，16(24):64.

［6］ 蔡愛寧.肝得健與維生素C注射液存在配伍禁忌［J］.中國實用護理雜志，2010，26(1):26.

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