“無藥可用”，兩委員解析事關(guān)三億兒童的大問題

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 詹洪春 劉志學

目前，我國兒童已占總?cè)丝诘?0%以上，但兒童藥品緊缺的問題卻一直存在。據(jù)2012年全國工商聯(lián)醫(yī)藥業(yè)商會提供的一組數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)藥市場現(xiàn)有的3500多個制劑品種中，供兒童使用的只有60種，所占比例僅為1.52%；而國內(nèi)市場上90%的藥品無適用于兒童的劑型，多數(shù)是成人藥的“減量版”。由于缺乏兒童專用藥，醫(yī)生經(jīng)常面臨無藥可開的尷尬局面，而兒童用藥普遍“成人化”，也使用藥安全難以保證，由此引發(fā)的各種醫(yī)療問題頻頻出現(xiàn)……

另據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國目前14歲以下兒童的數(shù)量已接近3億，但由于兒童藥的缺乏，致使這些孩子在生病時可能面臨“無藥可用”的尷尬局面。因此，在今年的全國“兩會”期間，兒童用藥匱乏及用藥安全問題同樣引起了醫(yī)衛(wèi)屆政協(xié)委員們的高度關(guān)注。就此話題，本刊記者獨家專訪了全國政協(xié)委員劉迎龍教授和孫豐源教授。

劑型基本靠“掰”

在采訪中，談及臨床上遇到的兒童用藥的劑型問題，劉迎龍、孫豐源兩位專家不約而同地提到了一個很常用的動詞——“掰”。

針對我國兒童用藥劑型、劑量短缺問題，全國政協(xié)委員、天津市第一中心醫(yī)院副院長，天津醫(yī)科大學眼科臨床學院副院長孫豐源教授首先說：“我曾和不同醫(yī)院的藥房主任就兒童用藥問題進行過交流，共同的感覺是由于沒有符合兒童用藥劑量的制劑，只能用成年人服用的劑型，由家長掰開服用。多數(shù)家長反映，不要說掰成1/5，1/4，1/3，就是1/2 家長也很難分得準確，何況有些藥是不能掰開服用的?！?/p>

全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟科主任劉迎龍教授則更詳細地介紹說：“在我們小兒心臟中心，卡托普利是一種常用藥，因只有成人劑型，幼兒按公斤體重每次只能吃1/6 至1/8 片，如何分割這個小藥片成為家長非常頭疼的問題。掰開服用，就成了一種無奈的選擇。護士和家長們只能用刀切、剪子剪，或者研成粉末，分成6 到8份來分次服用。這種情況常常導(dǎo)致兒童用藥量不準確，影響療效，也造成浪費。”

實際上，因為我國藥品市場上缺少顆粒劑、口服液等相關(guān)的兒童藥劑型，很多孩子吃藥的時候需要家長把片劑或膠囊“掰”開的現(xiàn)實，不僅早已成為臨床醫(yī)生長期困惑的問題，也讓很多患兒的家長頭痛不已。對此，劉迎龍、孫豐源兩位委員都認為，兒童生了病，如此服用藥物，不但影響藥物吸收，而且醫(yī)生往往也難以準確控制孩子們服藥的劑量，從而影響到應(yīng)有的療效。

種類基本靠“借”

孩子用藥，在劑型問題上之所以“基本靠‘掰’”的一大原因是，由于市場上缺少專供孩子們服用的劑型，兒童生了病需要服藥時，只能“借用”成人用藥。

對此，孫豐源委員說：“我曾做過一項調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分患兒的家長都知道成人用藥與小兒用藥劑量的大小有所不同，但他們認為只要注意減量，成人藥用于小兒治病是可以的。有80%的患兒家長表示，自己曾給孩子服用過減少分量的成人藥；也有家長說，不是每種藥都能買到兒童劑型，醫(yī)生也經(jīng)常給孩子開成人藥讓家長減量后給孩子服用。其實，這是一種很危險的做法。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，全球每年有超過900 萬名5歲以下兒童死亡，其中半數(shù)以上致死的疾病和病患，通過使用適合患病兒童年齡、身體狀況和體重的安全的兒科藥物，是可以進行治療的。但由于許多藥物沒有適合兒童的劑型，或在藥物的有效性和安全性方面還沒有足夠的信息，而難以進行治療?！?/p>

劉迎龍委員也認為：“兒童不是單純縮小的成人，兒童身體各個器官系統(tǒng)尚不成熟，且處在快速變化的生長發(fā)育過程中，其對藥物的代謝過程、敏感性、藥理作用和毒副作用等都會明顯不同于成人。但現(xiàn)實情況是，兒童藥類型、劑型的缺乏，導(dǎo)致很多孩子生病時只能服用成人藥品。但是孩子的生理構(gòu)成遠遠比我們想象得要復(fù)雜，貿(mào)然食用成人藥可能會對兒童的生長發(fā)育造成不良影響。此外，還有一些成人用的藥品例如‘氯化鉀’、‘水合氯醛’等味道極苦，極易引起惡心、嘔吐，甚至誤吸，嚴重時會造成孩子的生命危險?！?/p>

用量基本靠“猜”

在兒童生了病只能“借用”成人用藥的情況下，最直接的問題就是如何判斷各年齡段孩子的服用量。

在談到醫(yī)生在臨床上如何面對兒童使用成人用藥的用量問題時，孫豐源委員說：“據(jù)衛(wèi)生事業(yè)主管部門數(shù)據(jù)顯示，我國兒童用藥約有50%是要按說明書，將成人用藥劑型減量來實現(xiàn)的，這不僅意味著我國兒科醫(yī)生在我國兒童疾病治療中的無奈，同時也是走在了非法執(zhí)業(yè)的邊緣。”

劉迎龍委員則更具體地說：“一些藥品中只說明了兩歲以上兒童服藥的注意情況，而對于兩歲以下兒童往往沒有任何說明，或者只是一句簡單的‘酌情用藥’、‘兒童均減’，等等，或者干脆用‘請遵醫(yī)囑’一筆帶過；對于不良反應(yīng)，一般也沒有具體說明。孩子們從0歲到14歲，正是身體快速發(fā)育、成長的階段。在這個年齡段，身體各部分的生理狀況改變很大，反映到臨床用藥上，就不是一句簡單的‘酌情用藥’、‘兒童均減’所能解決的；至于‘請遵醫(yī)囑’，則是把問題直接推給了醫(yī)生，是一種不負責任的做法?！们椤汀鶞p’，意味著醫(yī)生也只能根據(jù)患兒的情況，根據(jù)臨床用藥的一般規(guī)律，去猜測用量。”

孩子生了病，在醫(yī)院里服用成人用藥時還可以“請遵醫(yī)囑”，那么一旦離開醫(yī)院，或者自行在家購藥服用時呢？劉迎龍、孫豐源兩位委員提到這個問題時一致表示，對于許多藥品說明書上標注的“小兒酌減”問題，他們曾經(jīng)和很多患兒家長交流過，“小兒酌減”究竟是多大的量呢？很多患兒家長都表示不知道 “小兒均減”、“兒童酌減”到底如何去“減”。于是，大多數(shù)家長平時在家自行給孩子用藥也是“靠蒙”、“靠猜”的。

解決還得靠“改”

“兒童是祖國的未來，民族的希望，需要倍加呵護。新中國成立后，兒童健康和兒童醫(yī)療保健一直得到黨和政府的關(guān)心和重視，農(nóng)村新型合作醫(yī)療和兒童醫(yī)療保險在全國的實行，以及白血病、先心病等兒童大病救助政策的啟動，為兒童的醫(yī)療和健康提供了重要保障。2012年6月至8月，我隨全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會就兒童醫(yī)療保健服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展赴廣東、黑龍江開展實地調(diào)研，在調(diào)研中了解到，兒童醫(yī)療保健中存在許多問題，這其中臨床兒童用藥缺乏，專業(yè)兒童藥品生產(chǎn)和研發(fā)不足等問題，已經(jīng)到了不得不重視的地步了。所以，我認為兒科藥品和兒童用藥問題需引起政府足夠的重視?！眲⒂埼瘑T說。

談及我國兒童用藥匱乏的原因，孫豐源委員則認為：“目前我國醫(yī)療面臨兒童藥品研究少、臨床用藥品種少、劑量及劑型缺乏，特別是兒童藥品劑型短缺問題嚴重，約有90%的藥品沒有兒童劑型。我認為其原因在于：首先是藥企生產(chǎn)兒童用藥的審批程序繁鎖。改變已有藥品的劑量需要按申請新藥所規(guī)定的程序進行申報。已上市藥品降低劑量者屬第五類新藥，必須遞交綜述資料四部分，其中包括：一是新藥名稱，虛體的目的與依據(jù)，國內(nèi)外有關(guān)該產(chǎn)品研究現(xiàn)狀或生產(chǎn)、使用情況的綜述；二是研制單位研究工作的綜述；三是產(chǎn)品包裝、標簽設(shè)計樣稿；四是使用說明樣稿等。此外還有三部分臨床資料，包括：供臨床醫(yī)生參閱的藥理、毒理研究及文獻的綜述；臨床研究計劃及研究方案；臨床研究總結(jié)資料，包括知情同意書、倫理委員會批準件等。若改變劑型，則屬第四類新藥，還要增加藥學資料七種。其次是兒童用藥的生產(chǎn)難度較大。由于兒童用藥劑量的降低，原來的檢驗方法是否適用？此外，生產(chǎn)廠家是否具備先進的研究手段和精確的檢驗方法也是個具體問題。還有一個重要的因素是，兒童用藥的經(jīng)濟利潤小，導(dǎo)致制藥廠商投入的積極性不高。”

對此，劉迎龍委員也認為：“目前多數(shù)兒童用藥品缺乏兒科臨床研究資料。因為兒科藥物的臨床研究難度大、費用高，國家沒有專項研究經(jīng)費，也缺少兒童藥物臨床試驗基地，沒有相應(yīng)的開展兒童藥物臨床試驗的法規(guī)和倫理規(guī)范的保障，這就導(dǎo)致大部分藥物實際是在廣大兒童中‘試用’，這也是兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高的原因。兒科藥物的研發(fā)和生產(chǎn)缺少國家的政策支持，審批慢、研發(fā)難、成本高、風險大、定價低，盡管兒童用藥市場巨大，但種種困難累加，造成國內(nèi)兒童用藥專門企業(yè)寥寥無幾。全國工商聯(lián)藥業(yè)商會的調(diào)查顯示，全國6000多家藥廠，專業(yè)生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)僅僅10 余家，有兒童用藥生產(chǎn)的企業(yè)也不過30 余家?！?/p>

由于共同認識到了上述問題，劉迎龍、孫豐源兩位委員在今年的全國“兩會”上，分別提交了關(guān)于我國目前兒童用藥存在的問題及解決方法的提案和建議。劉迎龍委員在提案中認為，要解決兒童用藥匱乏問題，首先應(yīng)加強兒童藥物臨床試驗基地的建設(shè)；在國家科研經(jīng)費中設(shè)置專項，加強兒童藥物的臨床研究和驗證；在醫(yī)學院校加強兒科系建設(shè)的同時，加強兒科藥物學專業(yè)的建設(shè)；應(yīng)適當增加兒科醫(yī)師在藥品審評專家?guī)熘械牧α?，要有真正來自兒科的聲音。其次要建立和完善我國兒童基本藥物目錄，完善兒童醫(yī)保目錄。具有科學研究或循證醫(yī)學依據(jù)的中國兒童基本藥物目錄，作為兒科醫(yī)生用藥的指南和依據(jù)。目前兒童的醫(yī)保政策尚需進一步完善，一些兒童常用藥如維生素D 尚未被列入醫(yī)保目錄，某些特殊、有效、昂貴的藥物——如萬他維等，也應(yīng)列入兒童醫(yī)保目錄。綜合醫(yī)院進藥的“一品雙規(guī)”制度限制并且擠壓了兒童專用藥的進入。第三，兒科藥物的研發(fā)和生產(chǎn)缺少國家的政策支持。兒科藥品劑量小、批次少、批量多、質(zhì)量要求高，成本也相應(yīng)較高。但是，兒科藥品的定價機制是按成人藥品的劑量差比價定價的，這種辦法嚴重影響了企業(yè)生產(chǎn)兒科藥品的積極性。兒科藥品是用于治療兒童疾病、挽救兒童生命、保障兒童健康的，因此，國家應(yīng)該制定相應(yīng)政策扶助和支持兒科藥品的研發(fā)和生產(chǎn)，以解決生產(chǎn)兒科藥品的廠家過少這一問題。最后，劉迎龍委員認為，鑒于藥監(jiān)部門對于兒科藥物的審批程序復(fù)雜，時間長，一定程度上也影響了兒科新藥的開發(fā)，特別是對于成熟藥品的兒童劑量和劑型改進等，他建議是否可以實行“快速通道”，以利于臨床上盡早使用到適合兒童的劑量規(guī)格和劑型。

孫豐源委員在他的《關(guān)于增加我國兒童用藥劑型的建議》提案中則提出，針對兒童用藥匱乏的局面，首先要重新制定適合生產(chǎn)兒童用藥制劑、劑型、劑量申報審批的標準，利于有研發(fā)、生產(chǎn)能力的廠家進行生產(chǎn)。其次由國家相關(guān)主管部門根據(jù)兒科專家建議，規(guī)范降低劑量后的質(zhì)量標準和檢驗方法，作為藥典補充資料，以利于廠家生產(chǎn)參照執(zhí)行。此外，還要由國家科研機構(gòu)投資，根據(jù)兒童用藥的特殊要求，研制合適的劑型、劑量及生產(chǎn)標準，然后轉(zhuǎn)讓給生產(chǎn)廠家，使其轉(zhuǎn)化成產(chǎn)品，投放市場。

總之，兩位委員一致認為，在我國醫(yī)改進程中，應(yīng)該而且也必須進一步重視兒童藥品和兒童用藥中存在的問題。在逐步改善兒童就醫(yī)難的同時，使兒童的用藥問題也能得到不斷改善，讓我國近3億少年兒童的身心健康從用藥層面得到更好的保護。保護好我們的孩子，就是在保護我們這個國家和民族的未來！