舒利迭治療氣道炎癥穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的效果觀察

陳翠儀 陳美華 吳 雷

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東東莞 523300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronico bstructivepul moriaty disease，COPD）是呼吸內(nèi)科一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國40歲以上人群中，COPD患病率達(dá)到8.2%，該病主要的臨床特征為慢性氣道炎癥和不可逆性氣流受限，并呈進(jìn)行性加重，該病容易反復(fù)發(fā)作，治療困難，造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。該病尚無根治的辦法，穩(wěn)定期的治療目的是減輕癥狀，阻止肺功能進(jìn)行性下降，改善活動能力，提高生活質(zhì)量，降低急性發(fā)作率及降低病死率。目前吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張藥的療效得到越來越多的肯定。舒利迭是長效β2受體激動劑沙美特羅和吸入型糖皮質(zhì)激素氟替卡松的復(fù)合劑型，使用方便，吸收率高，患者依從性好[3-4]。本研究采用臨床對照試驗，對不同氣道炎癥的穩(wěn)定期COPD患者給予吸入的舒利迭治療，治療期為6個月，探討舒利迭對氣道炎癥穩(wěn)定期中重度COPD患者肺功能及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例氣道炎癥穩(wěn)定期中重度COPD患者為2009年10月～2011年10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院就診的患者。其中男60例，女40例；年齡51～75歲，平均60.9歲；病程1～15年，平均13.2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病情處于中重度穩(wěn)定期，近3個月無口服或吸入糖皮質(zhì)激素，2周內(nèi)無急性發(fā)作史及應(yīng)用抗生素，無合并心、肝、腎等全身性疾病，無需機(jī)械通氣。

將100例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各50例，治療組患者男32例，女18例；年齡51～74歲，平均61.2歲；病程1～15年，平均12.8年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC分別為（54.32±8.30）%、（53.68±7.67）%及（52.36±6.80）%。對照組男28例，女22例；年齡50～72歲，平均年齡60.7歲；病程1～15年，平均13.9年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均 FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC分 別 為（55.12±6.95）%、（54.56±7.63）%及（56.21±7.24）%。兩組患者年齡、性別、病程、疾病類型、肺功能等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

50例治療組患者根據(jù)痰誘導(dǎo)實驗又分為嗜酸粒細(xì)胞增多組（治療1組）28例及非嗜酸粒細(xì)胞增多組（治療2組）22例。治療1組28例，男16例，女12例；年齡51～74歲，平均62.4歲；病程1～15年，平均11.2年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC分別為（53.28±7.63）%、（53.87±7.05）%及（53.42±6.42）%。治療2組22例，男16例，女 6例；年齡51～74歲，平均 60.7歲；病程1～15年，平均14.0年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC分別為（55.34±6.25）%、（54.48±7.63）%及（54.25±7.46）%。

1.2 治療方法

所有患者都予基礎(chǔ)治療包括戒煙、注射流感疫苗、家庭氧療、縮唇呼吸鍛煉等，治療組給予吸入舒利迭50 μg 500 μg，早晚 1次，對照組給予萬托林氣霧劑（2吸/次，3次/d）及口服茶堿緩釋片（0.1 g/次，2次/d），療程均為 6個月。均由同一治療護(hù)士落實、指導(dǎo)患者正確的吸入藥物方法。并囑患者吸入后予清水漱口。

1.3 痰誘導(dǎo)方法

根據(jù)曾勉等[6-7]的改良方法，本研究制訂了痰誘導(dǎo)及痰液處理規(guī)范操作流程?；颊咴谡T導(dǎo)前測定FEV1，然后吸入200 μg沙丁胺醇，15 min后測定FEV1作為基礎(chǔ)值，在室溫下CSW-1型超聲霧化器吸入3%高滲鹽水2 min后，用雙氧水漱口，深咳痰液入無菌容器中；繼續(xù)吸入3%高滲鹽水，間隔3 min測FEV1和連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2），收集痰液至少1 g以上。取無唾液成分的痰液放入離心管中，加入4倍體積的0.1%DTT孵育，螺旋振蕩15 min，3500 r/min（r=15 cm），離心 20 min。沉淀細(xì)胞用 Hank液懸浮，在血細(xì)胞儀上計數(shù)細(xì)胞總數(shù)，用臺盼藍(lán)（Trypan）排除法測定細(xì)胞是否存活及存活率，細(xì)胞存活率＞50%為合格標(biāo)本。調(diào)整細(xì)胞懸浮密度至1×106，將75 μL懸浮液置于細(xì)胞離心機(jī)，450 r/min（r=15 cm），離心 6 min，細(xì)胞沉渣涂片，風(fēng)干，吉姆薩染色，每張涂片計數(shù)400個非鱗狀上皮細(xì)胞計算分類，鱗狀上皮細(xì)胞＜20%者為合格標(biāo)本，提示痰來源于下呼吸道，并對細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)和分類。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

肺通氣功能采用意大利COSMED的Quark PFT4大型組合式肺功能儀。分別于治療前及治療后6個月檢測患者通氣功能，測定FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC。臨床療效評價：參考美國胸科協(xié)會5級分級法評價，咳嗽、咳痰和氣促癥狀基本消失，改善兩個級別為顯效；咳嗽、咳痰和氣促癥狀部分緩解，改善1個級別為進(jìn)步；無改善或加重為無效。以顯效率和進(jìn)步率計算總有效率[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SAS 8.01，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺通氣功能比較

治療組治療前FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計值的百分比分別為（54.32±8.30）%、（53.68±7.67）%及（52.36±6.80）%，治療后 FEV1、FVC 占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計值的百分比分別為（66.86±9.20）%、（65.92±8.30）%及（65.28±8.41）%，治療組治療后肺功能指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計值的百分比分別為（55.12±6.95）%、（54.56±7.63）%及（56.21±7.24）%，治療后FEV1、FVC占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計值的百分比分別為（63.28±7.30）%、（64.23±6.40）%及（63.56±6.42）%，對照組治療后肺功能指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺通氣功能比較（%，±s）

表1 兩組治療前后肺通氣功能比較（%，±s）

注：與本組組治療前比較，*P＜0.05

治療組治療前治療后對照組治療前治療后50 50 50 50 54.32±8.30 66.86±9.20*55.12±6.95 63.28±7.30*組別 例數(shù) FEV1 53.68±7.67 65.92±8.30*54.56±7.63 64.23±6.40*52.36±6.80 65.28±8.41*56.21±7.24 63.56±6.42*FVC占預(yù)計值的百分比 FEV1/FVC

2.2 兩組臨床療效比較

治療組患者治療6個月后顯效率為70%，進(jìn)步率28%，總有效率為98%，對照組患者治療6個月后顯效率為48%，進(jìn)步率36%，總有效率為84%，治療組顯效率及總有效率明顯高于對照組（χ2=5.0021，P=0.0253；χ2=4.3956，P=0.0360）。治療 1組患者治療 6個月后顯效率為82.14%，進(jìn)步率17.86%，總有效率為100.00%，治療2組患者治療6個月后顯效率為54.55%，進(jìn)步率40.91%，總有效率為95.45%，治療1組顯效率明顯高于治療2組 （χ2=4.4682，P=0.0345），治療1組與治療2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.0149，P=0.9028）。見表2、3。

3 討論

根據(jù)2006年 《中國慢性病報告》顯示，2000年死于COPD的病例達(dá)到128萬人，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查及分析顯示COPD患病率在我國占40歲以上人群的8.2%，目前約有超過4000萬例COPD患者，提示目前如不采取有效防控COPD策略，未來20年，40歲以上中國人罹患COPD疾病人數(shù)可能增加到800萬例[2-3]。COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，Efthimiadis等[8]的研究認(rèn)為，COPD患者支氣管分泌物或痰中白細(xì)胞浸潤及嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白水平較健康者顯著升高，且與FEV1值負(fù)相關(guān)，提示氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞呈脫顆?；罨癄顟B(tài)，并參與氣流阻塞的形成，COPD氣道阻塞的可逆部分是由氣道的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥引起，對糖皮質(zhì)激素治療非常有效，提示合理吸入糖皮質(zhì)激素在治療COPD的作用。COPD臨床的主要特征是慢性不可逆性氣流阻塞，呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘氣，且進(jìn)行性發(fā)展，其病程的發(fā)生、發(fā)展與慢性氣道炎癥密不可分，該病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是抗炎、緩解癥狀，延緩肺功能進(jìn)行性惡化[1-3]。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

表3 治療1組及治療2組臨床療效比較[n（%）]

糖皮質(zhì)激素強(qiáng)烈抑制氣道炎癥，還能上調(diào)β2受體，長效β2受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，既可以解除氣管平滑肌痙攣又可以減輕氣道炎癥[3-4]。舒利迭是長效β2受體激動劑沙美特羅與吸人性糖皮質(zhì)激素氟替卡松的混合劑，在臨床治療COPD能顯著改善生活質(zhì)量，提高療效[3-4]。其中沙美特羅有松弛呼吸道平滑肌、增加纖毛清除細(xì)菌、分泌物的功能、抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)如白細(xì)胞三烯、組胺等，降低血管通透性，減少炎癥細(xì)胞如嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤組織等作用[3,4,9-14]。氟替卡松是吸入型糖皮質(zhì)激素的典型代表藥物之一，具有高的糖皮質(zhì)激素親和力、局部抗炎活性強(qiáng)、與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合具有特異性、高的首過效應(yīng)、低的血藥濃度等優(yōu)點[4,10]。楊勇剛等[4]研究顯示不同劑量沙美特羅替卡松在COPD穩(wěn)定期中的療效進(jìn)行研究及比較，通過研究比較發(fā)現(xiàn)，大劑量組無論在改善治療效果，還是改善血氣、血流變、肺功能指標(biāo)、血清ET-1、IL-1β、NO的水平、運(yùn)動耐量方面均有較為明顯的作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者給予吸入舒利迭50 μg/500 μg早晚1次，及基礎(chǔ)治療包括勸導(dǎo)戒煙、注射流感疫苗、家庭氧療、縮唇呼吸鍛煉等，治療組患者治療6個月后的顯效率為70%，進(jìn)步率28%，總有效率為98%。對照組患者給予吸入萬托林氣霧劑（2吸/次，3次/d）、口服茶堿緩釋片（0.1 g/次，2次/d），及基礎(chǔ)治療包括勸導(dǎo)戒煙、注射流感疫苗、家庭氧療、縮唇呼吸鍛煉等，對照組患者治療6個月后的對照組患者治療6個月后顯效率為48%，進(jìn)步率36%，總有效率為84%。兩組患者治療過程均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。治療組顯效率及總有效率與對照組顯效率及總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)痰誘導(dǎo)實驗，將治療組患者分為嗜酸粒細(xì)胞增多型及非嗜酸粒細(xì)胞增多型，治療結(jié)果顯示嗜酸粒細(xì)胞增多型的顯效率明顯高于非嗜酸粒細(xì)胞增多型。因此舒利迭吸入劑治療COPD特別是嗜酸粒細(xì)胞增多型的療效確切，安全性高，值得臨床推廣。

[1]張梅香，鄧年根，曹凌.聯(lián)合吸入沙美特羅替卡松及噻托溴銨對COPD患者肺功能的改善作用[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（10）：2143-2145.

[2]曾利明.中國40歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)8.2%[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：408-409.

[3]陳中紅，石喆，梁新英.不同劑量舒利迭吸入劑對輕中度COPD患者的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，17（4）：634-635.

[4]楊勇剛，胡強(qiáng)，王利玲，等.不同劑量沙美特羅替卡松在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的療效對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（1）：18-20.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[6]曾勉，劉凌云，張式鴻，等.各期慢性阻塞性肺疾病患者誘導(dǎo)痰細(xì)胞成分與肺功能的關(guān)系[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2007，28（4）：422-425.

[7]曾勉，吳健鋒，謝燦茂，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者規(guī)范化痰誘導(dǎo)安全性的初步研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（4）：238-241.

[8]Efthimiadis A，Spanevello A，Hamid Q，et al.Methods of sputum processing for cell counts，immunocytochemistry and in situ hybridization[J].Eur Respir J Suppl，2002，37：19-23.

[9]龍瑜琴，程曉明.噻托溴銨聯(lián)合大劑量舒利迭治療重度支氣管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（2）：166-168.

[10]譚小霞.萬托林與普米克對慢性阻塞性肺疾病氣道重塑患者血清血管內(nèi)皮生長因子、神經(jīng)生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（25）：88-89.

[11]王正維，魏立平，何晟，等.舒利迭治療COPD緩解期34例療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（3）：79-80，84.

[12]白曉芳.吸入高劑量舒利迭對重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的肺功能臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（32）：68-69.

[13]劉磊，劉斌，朱莉莉.噻托溴銨和氨茶堿對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的干預(yù)作用[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（1）：15-17.

[14]孫偉，曹志新.慢性阻塞性肺疾病的藥物治療進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)生，2013，41（2）：12-14.