半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折臨床研究

鐘貴華

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，四川內(nèi)江 641000

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，由于老年患者多合并程度不一的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)愈合能力較差，不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折多需要手術(shù)治療，動力髖螺釘固定 （dynamic hip screw，DHS） 及股骨近端髓內(nèi)釘固定（proximal femoral intramedullary nail，PFN）目前在臨床應(yīng)用較為廣泛，在老年股骨近端骨折患者的臨床治療中取得了較為肯定的效果，但是患者術(shù)后多需要長時間臥床，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率較高，甚至影響患者康復(fù)。近年來半髖關(guān)節(jié)置換治療股骨近端骨折在臨床開始應(yīng)用，取得了理想效果[1]，但是對其安全性臨床尚存在爭議，本文就老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，評估半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2006年1月～2012年1月手術(shù)治療的122例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，患者年齡70～82歲，平均（74.2±6.4）歲，男44例，女78例，均為跌倒傷，其中Evens-Jens-en分型Ⅲa型47例，Ⅲb型54例，Ⅳ型21例，患者按美國麻醉師協(xié)會病情評估分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)及健康狀況評估ASAⅡ級52例[2]，Ⅲ級70例，按患者手術(shù)方法分組，其中行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者46例 （半髖關(guān)節(jié)置換組），行DHS治療患者39例（DHS組），行PFN37患者37例（PFN組），并排除既往合并髖關(guān)節(jié)及神經(jīng)體統(tǒng)疾病患者，三組患者性別、年齡、骨折類型及ASA評分無顯著差異（P＞0.05），組間基線資料均衡，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，所有治療均經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后均積極完善相關(guān)檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時行患肢持續(xù)皮牽引，積極術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備完畢后進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)均在硬腰聯(lián)合麻醉及全身麻醉下進(jìn)行。

半髖關(guān)節(jié)材料采用Depuy公司生產(chǎn)的加長柄型雙極人工半髖關(guān)節(jié)，骨水泥型假體，假體柄長度160 mm，患者術(shù)中取仰臥位，患側(cè)髖外側(cè)直切口入路，經(jīng)臀中肌與闊筋膜張肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)周圍附著的筋膜，截骨除去股骨頭后大小轉(zhuǎn)子附近的骨折塊復(fù)位捆扎固定，擴(kuò)髓后依據(jù)髓腔選擇合適型號的假體，采用骨水泥技術(shù)安裝，調(diào)整前傾角，保持大轉(zhuǎn)子頂端與股骨頭中心在水平位置，收緊固定鋼絲，縫合肌腱及筋膜起止點(diǎn)，縫合切口。見圖1。

DHS內(nèi)固定術(shù)動力髖螺釘選用Mathys公司產(chǎn)品，患者術(shù)中取仰臥位，X光監(jiān)視下骨折復(fù)位，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路，分離外側(cè)肌群，粗隆處將股外側(cè)肌于大粗隆下1 cm處部分切斷，切開臀中肌前1/3部，克氏針固定碎骨塊，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下穿入導(dǎo)針，確保導(dǎo)針在正位像位于股骨頸下1/3及側(cè)位像位于股骨頸中央，然后進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適的髖螺釘，安裝合適的DHS鋼板，依次縫合切口。見圖2。

PFN采用瑞士Synthes GmbH公司髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，X線監(jiān)視下骨折復(fù)位，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)只切口入路，于梨狀窩處，大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)開孔，用T型把手向外側(cè)成角6°～7°插入骨髓腔，進(jìn)導(dǎo)針，擴(kuò)髓后選擇合適主釘，X線機(jī)監(jiān)視下鉆入股骨頸螺釘及髖螺釘導(dǎo)針，調(diào)整主釘及導(dǎo)針位置，依次固定防旋螺加壓螺釘及交鎖螺釘，又依次縫合切口。見圖3。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)多參數(shù)監(jiān)測生命體征，抗菌藥預(yù)防感染，常規(guī)給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12小時1次，同時服用阿司匹林100 mg，qn，注意觀察下肢腫脹情況，監(jiān)測凝血功能，半髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后第2天開始功能鍛煉，主動及被動活動下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，術(shù)后1周依據(jù)身體狀況下床進(jìn)行非負(fù)重及負(fù)重行走鍛煉關(guān)節(jié)及下肢功能，PFN及DSH組患者術(shù)后第2天被動活動踝關(guān)節(jié)，按摩小腿肌肉等鍛煉，術(shù)后1～2周鼓勵患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及下肢肌肉力量主動鍛煉，術(shù)后2～3周依據(jù)患者X線片骨愈合情況下床進(jìn)行非負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后3～4周進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

比較三組患者手術(shù)之間、術(shù)中出血量，術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能評分情況。

1.5 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后12個月均按St.Michae評分標(biāo)準(zhǔn)評價[3]，評分標(biāo)準(zhǔn)包括三項(xiàng)內(nèi)容：疼痛（A）、關(guān)節(jié)活動能力（B）、關(guān)節(jié)活動度（C），每項(xiàng) 1～5分5個評分等級，總分=（A×2）+（B×2）+C。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況

三組患者手術(shù)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時間少于DHS組及PFN組 （P＜0.05），DHS組同PFN組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與半髖關(guān)節(jié)置換組比較，▲P＜0.05

半髖關(guān)節(jié)置換組DHS組PFN組46 39 37 76.4±11.2 62.9±14.6 80.2±13.1 270.4±34.2 184.2±28.6▲196.5±31.6▲3.2±1.6 22.6±3.9▲21.2±4.0▲8.9±2.6 30.4±6.2▲28.6±5.4▲組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時間（d）術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時間（d）

2.2 三組患者術(shù)后非植入物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

半髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后非植入物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組及PFN組 （P＜0.05），DHS組同PFN組術(shù)后非植入物并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者非植入物相關(guān)并發(fā)癥比較（例）

2.3 三組患者術(shù)后內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

半髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后植入物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組及PFN組（P＜0.05），DHS組同PFN組術(shù)后植入物并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者植入物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

2.4 三組患者髖關(guān)節(jié)功能評價

三組患者術(shù)后12個月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分，半髖關(guān)節(jié)置換組 St.Michael評分 18～26 分，平均（22.6±2.4）分，DHS 組 St.Michael評分 15～22 分，平均（18.1±2.6）分，PFN組 St.Michael評分 15～21 分，平均（17.8±2.9）分，三組 St.Michael評分比較半髖關(guān)節(jié)置換組高于DHS組及PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表5 三組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

注：與半髖關(guān)節(jié)置換組比較，▲P＜0.05

半髖關(guān)節(jié)置換組DHS組PFN組46 39 37 22.6±2.4 18.1±2.6▲17.8±2.9▲組別 例數(shù) St.Michael評分

3 討論

圖1 右側(cè)股骨粗隆間骨折Ⅳ型半髖關(guān)節(jié)置換前后（左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后）

圖2 右側(cè)股骨粗隆間骨折Ⅲ型DHS固定前后（左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后）

圖3 左側(cè)股骨粗隆間骨折Ⅳ型PFN固定前后（左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后）

股骨上端骨折是老年人常見的骨折類型，其中以股骨粗隆間骨折最為常見，老年人多合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較為脆弱，跌倒等外傷容易引起股骨粗隆骨折，老年人的骨質(zhì)修復(fù)能力較弱，骨折后不易愈合，尤其是不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，保守治療功能性骨折愈合的概率較小，因?yàn)槎嘈枰中g(shù)治療。老年人體質(zhì)較差，多合并較多的心、肺疾病等內(nèi)科合并癥，骨折后或者術(shù)后長期臥床對老年的恢復(fù)不利，容易引起原發(fā)的內(nèi)科疾病的加重或引發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，影響手術(shù)安全，因此盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短臥床時間及促進(jìn)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)是老年骨折治療的關(guān)鍵問題[4]。

股骨干近端骨折的手術(shù)治療方法較多，但是多需要借助植入物進(jìn)行固定，尤其是老年患者，骨質(zhì)修復(fù)的時間較長，因此采用植入物進(jìn)行固定是老年人不穩(wěn)定型骨折治療最為理想的手段，股骨近端的骨折固定裝置較多，如髓腔內(nèi)固定器械（Gamma、PFN）和鋼板內(nèi)固定器械（DHS）等，近年來在老年股骨近端骨折治療中均取得了較為理想的治療效果，尤其是PFN由于采用了髓內(nèi)植入及防旋固定裝置，對骨折的穩(wěn)定性具有更好的效果[5-6]。但是近年來的研究結(jié)果顯示，對然植入物固定治療老年股骨近端骨折具有一定的效果，但是植入物本身的缺點(diǎn)對康復(fù)帶來的影響并不容忽視，如DHS固定裝置的穩(wěn)定性相對較差，而且老年人骨質(zhì)密度較差，固定螺釘容易對骨質(zhì)產(chǎn)生切割作用，引起固定物的移位、導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形愈合，甚至影響功能[7]，而采用PFN等髓能固定系統(tǒng)時，防旋釘及固定螺釘承受的剪切力較大，也能夠起骨質(zhì)切割，引起髓內(nèi)釘退出、下沉以及髖關(guān)節(jié)畸形愈合等問題，甚至需要對假體進(jìn)行翻修[8]。此外，無論采用髓內(nèi)及髓外固定裝置，粉碎的股骨粗隆依然存在，因此需要骨質(zhì)初步穩(wěn)定愈合后才能進(jìn)行功能鍛煉[9]，因此患者術(shù)后多需要至少2周左右的臥床時間，因此引發(fā)術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的概率較高，如墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥在手術(shù)治療的老年股骨近端骨折患者中較為常見，甚至導(dǎo)致患者圍術(shù)期發(fā)生肺功能衰竭以及肺動脈栓塞等嚴(yán)重后果，甚至引起患者的臨床死亡。

半髖關(guān)節(jié)置換采用人工的股骨遠(yuǎn)端及股骨頭裝置，去除骨折后的股骨粗隆部位，能夠最大限度地避免骨質(zhì)愈合緩慢對康復(fù)的影響，該裝置最早用于股骨頭壞死等慢性股骨頭疾病的替代治療，近年來在臨床逐漸運(yùn)用于老年股骨遠(yuǎn)端的急性損傷并引起臨床的重視，Chan等[10]通過隨機(jī)的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，采用半髖關(guān)節(jié)置換能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時也能夠保證患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。葉偉雄等[11]對老年粗隆間患者采用DSH及半髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，采用半髖關(guān)節(jié)置換能夠促進(jìn)老年人患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于采用DSH治療患者，充分肯定了半髖關(guān)節(jié)置換在老年股骨近端骨折中的臨床效果。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆骨折，患者術(shù)中的出血量多于DSH及PFN組，但是均在可接受范圍內(nèi)，并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)時間無明顯差異，對于麻醉風(fēng)險(xiǎn)無明顯的影響，但是行髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后早期即可下床活動，術(shù)后臥床時間及關(guān)節(jié)負(fù)重時間明顯縮短，術(shù)后發(fā)生肺部感染以及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯降低[12]，增加了圍術(shù)期的安全性。在對患者術(shù)后植入物相關(guān)的并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，DHS組及PFN組術(shù)后發(fā)生植入物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高，如假體松動以及畸形愈合等，而半髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后主要的并發(fā)癥為術(shù)后疼痛，發(fā)生比例也較低，總體植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，對關(guān)節(jié)功能影響不大，術(shù)后12個月的關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)于DHS組及PFN組，其同半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后關(guān)節(jié)畸形以及假體松動并發(fā)癥少見有關(guān)，也可能同術(shù)后早期下床活動關(guān)節(jié)周圍肌腱及韌帶攣縮的可能性較小等因素有關(guān)，但是由于人工關(guān)節(jié)的使用壽命有限，一般在10年左右，因此有研究認(rèn)為一般半髖關(guān)節(jié)置換治療急性的骨損傷適宜用于75歲以上的老年人[13]，減少術(shù)后人工關(guān)節(jié)磨損后二次置換的風(fēng)險(xiǎn)，近年來伴隨材料科學(xué)的進(jìn)步，人工股骨頭的耐磨損程度逐漸提高，而且老年人關(guān)節(jié)負(fù)重及關(guān)節(jié)活動磨損相對較小，因此手術(shù)年齡可以適當(dāng)放寬。研究結(jié)果充分證實(shí)半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折具有較高的安全性，能夠促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其是合并較為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，可以成為首選的治療方式。

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