分娩方式、膠原代謝在產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生中的作用

陳 茜 王孝忠 黎慶梅 黃惠芳

1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510220；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510220；3.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院超聲診斷科，廣東廣州 510220

國際尿控協(xié)會對尿失禁的定義是：確定構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題，且客觀上能被證實(shí)的不自主的尿液流出。女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在正常情況下無遺尿，在逼尿肌沒有收縮的情況下，腹壓升高時尿液不自主從尿道外口溢出的現(xiàn)象。盡管女性SUI并不威脅生命，但在很大程度上嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，包括心理、社交、性功能等。據(jù)學(xué)者報道，我國各地SUI發(fā)生率不同，大致徘徊在10%～30%[1]，年齡、分娩方式、盆腔手術(shù)史等均是引起女性SUI的主要因素。但由于SUI的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，如何從以SUI最佳治療效果為主要模式轉(zhuǎn)向以預(yù)防SUI的發(fā)生為主要模式，是進(jìn)一步研究的方向。本研究通過對陰道順產(chǎn)及選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦SUI發(fā)生率進(jìn)行比較，分析其影響因素，并使用ELISA法測定尿吡啶酚（urine pyridinoline，uPYD）的濃度，以探討不同的分娩方式、膠原蛋白特異性代謝產(chǎn)物與產(chǎn)后SUI發(fā)生的關(guān)系，旨在為預(yù)防SUI提供理論依據(jù)。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）

陰道分娩組選擇性剖宮產(chǎn)組42 40 27.8±2.1 28.0±2.6 1.59±3.21 1.58±3.81 25.4±2.5 26.6±2.3 39.2±0.9 39.7±1.1 3361.3±409.7 3485.9±372.4組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 體重指數(shù)（kg/m2） 孕齡（周） 新生兒體重（g）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年1月在廣州市紅十字會醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查、分娩及產(chǎn)后復(fù)查的產(chǎn)婦82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～34歲，單胎足月，無盆腔手術(shù)病史，無產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，產(chǎn)后惡露干凈。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后陰道炎和泌尿系感染。按分娩方式不同，將產(chǎn)婦分為陰道分娩組（n=42）及選擇性剖宮產(chǎn)組（n=40）。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重指數(shù)、孕齡以及新生兒體重方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測指標(biāo) ①于分娩前1 h行尿墊試驗(yàn)。根據(jù)國際尿控學(xué)會推薦方案：試驗(yàn)持續(xù)1 h，試驗(yàn)一旦開始患者不能排尿。試驗(yàn)前預(yù)先在患者會陰放置經(jīng)稱重的干燥尿墊；試驗(yàn)初期15 min患者喝500 mL白開水，臥床休息；之后30 min患者行走并上下臺階；以后15 min患者應(yīng)坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，拾起地面5個小物體再用自來水洗手1 min。在試驗(yàn)60 min結(jié)束時，將放置的尿墊稱重，要求患者排尿并測尿量。②超聲檢測殘余尿量。排尿后立即行B型超聲檢查測定膀胱內(nèi)殘余尿量。③于產(chǎn)后6～8周采用ELISA法測定uPYD的濃度。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國際尿控協(xié)會2003年制定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)產(chǎn)婦的臨床癥狀及尿墊試驗(yàn)診斷SUI[2]。根據(jù)超聲測定殘余尿量結(jié)果排除充溢性尿失禁。產(chǎn)后SUI分級采用以下標(biāo)準(zhǔn)判斷：Ⅰ度：咳嗽等腹壓增高時偶有尿失禁；Ⅱ度：任何屏氣或腹壓增高時都有尿失禁；Ⅲ度：直立時即有尿失禁；Ⅳ度：直立或斜臥時都有尿失禁。

1.2.3 尿吡啶酚檢測方法 留取空腹中段晨尿5 mL，避光，置于-20℃保存?zhèn)錂z。應(yīng)用ELISA法檢測uPYD，試劑盒為美國TSZ公司生產(chǎn)，實(shí)驗(yàn)中避免日光照射，最終樣本濃度以同一份標(biāo)本的肌酐（Cr）濃度校正后得到。尿Cr測定采用日立公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀（7600-020）。ELISA法：分別設(shè)空白孔（空白對照孔不加樣品及酶標(biāo)試劑）、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測樣品孔。在標(biāo)準(zhǔn)孔內(nèi)依次加入50 μL不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，在待測樣品孔內(nèi)先加入樣品稀釋液40 μL，再加入待測樣品10μL，混勻后酶標(biāo)板加上封板膜，37℃溫育30min，將液體甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 s后棄去，如此反復(fù)5次，拍干。每孔加入酶標(biāo)試劑50 μL，空白孔除外，酶標(biāo)板加上封板膜，37℃溫育30 min，將液體甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 s后棄去，如此反復(fù)5次，拍干。每孔先加入顯色液 A 50 μL，再加入顯色液 B 50 μL，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色10 min，加終止液50 μL，顏色由藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色，然后用分光光度計(jì)測得吸光度值后計(jì)算濃度。同一尿樣，同時進(jìn)行Cr的檢測，以校正PYD檢測中因尿液濃縮程度不同而可能出現(xiàn)的誤差，最終結(jié)果以PYD/Cr（nmol/mmol）表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素Logistic回歸分析探討影響產(chǎn)后SUI發(fā)生的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率

產(chǎn)后SUI的總發(fā)生率為15.9%（13/82），其中，陰道順產(chǎn)組為26.2%（11/42）， 選擇性剖宮產(chǎn)組為 5.0%（2/40），選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后SUI發(fā)生率低于陰道順產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)后SUI分級情況見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率及分級情況

2.2 產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素

因變量賦值以有產(chǎn)后壓力性尿失禁癥狀者為1，無癥狀者為0，采用Logistic回歸分析法進(jìn)行單因素分析，研究產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕期發(fā)生尿失禁、妊娠次數(shù)、分娩方式及新生兒體重對產(chǎn)后SUI的影響（自變量），自變量分類和賦值方法見表3。結(jié)果顯示，孕期發(fā)生尿失禁（OR=4.684，95%CI 1.035～6.679，P=0.048）、分娩方式（OR=5.976，95%CI 1.227～8.553，P=0.039，）及新生兒體重（OR=2.013，95%CI 1.005～3.021，P=0.002）是產(chǎn)后發(fā)生 SUI的主要影響因素，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)可降低產(chǎn)后SUI的發(fā)生率，孕期發(fā)生尿失禁、新生兒出生體重增加可導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)后SUI的風(fēng)險加大。見表4。

2.3 兩組產(chǎn)后uPYD/uCr值比較

陰道分娩組產(chǎn)后 uPYD/uCr值為 （24.61±2.27）nmol/mmol，選擇性剖宮產(chǎn)組為（22.11±3.55）nmol/mmol。選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后uPYD/uCr值低于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.541，P＜0.05）。

表3 影響產(chǎn)后壓力性尿失禁的因素及賦值

表4 產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

SUI是盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）之一，是各種類型尿失禁中最常見的一種，對于生育年齡婦女，由于妊娠或分娩所導(dǎo)致的尿失禁稱產(chǎn)后SUI。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，女性尿失禁及產(chǎn)后SUI問題在全世界范圍內(nèi)日益受到高度關(guān)注。國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后SUI的發(fā)生率報道不一。有研究顯示，產(chǎn)后SUI的發(fā)病機(jī)制是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的在分娩過程中盆底神經(jīng)、韌帶、肌肉組織的直接損傷導(dǎo)致了肛提肌的結(jié)構(gòu)及功能改變，引起盆底結(jié)構(gòu)的松弛；而非經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)手術(shù)操作時可能導(dǎo)致盆腔神經(jīng)、肌肉的損傷，引起下尿路解剖位置的改變從而導(dǎo)致SUI的發(fā)生[3]。國內(nèi)王小榕等[4]采用問卷方式調(diào)查孕產(chǎn)婦分娩方式及與分娩有關(guān)的產(chǎn)科因素對產(chǎn)后SUI發(fā)生的影響，認(rèn)為產(chǎn)鉗助產(chǎn)及陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后SUI發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組。張曉薇等[5]隨訪了選擇性剖宮產(chǎn)與陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期SUI的發(fā)生率，認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)可以減少產(chǎn)后SUI發(fā)生的風(fēng)險，這與O'Boyle等[6]的報道結(jié)果相近。本研究采用尿墊試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后6～8周SUI的發(fā)生率低于陰道順產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示剖宮產(chǎn)可以使產(chǎn)后SUI發(fā)生率降低；本研究還顯示，孕期發(fā)生尿失禁、陰道分娩及新生兒體重是產(chǎn)后發(fā)生SUI的主要影響因素 （P<0.05），與上述研究調(diào)查結(jié)果的觀點(diǎn)相近。與之相反，McKinnie等[7]的研究表明，妊娠增加SUI的危險性，與經(jīng)陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)并不降低SUI的危險性。

影響女性發(fā)生SUI的因素有很多，但迄今為止，SUI發(fā)生的原因和確切的機(jī)制尚未研究清晰，現(xiàn)在比較公認(rèn)的是 1990年 Petros等[8]提出的“整體理論”和 1994年 De-Lancey[9]提出 的“吊床學(xué)說”。近年來，關(guān)于SUI病因病機(jī)的研究逐漸集中到妊娠、分娩、盆底支持組織的影像學(xué)改變、膠原蛋白形態(tài)、微觀結(jié)構(gòu)及代謝等方面。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盆底支持組織的膠原蛋白形態(tài)、組成、結(jié)構(gòu)的改變是SUI發(fā)生的重要因素，而盆底支持組織的影像學(xué)、超微結(jié)構(gòu)的變化是膠原蛋白代謝異常的結(jié)果。Chen等[10]認(rèn)為，盆底結(jié)締組織中總膠原蛋白含量的下降導(dǎo)致韌帶、筋膜松弛，吊床結(jié)構(gòu)不能充分?jǐn)D壓尿道，最終導(dǎo)致SUI。Chen等[11]進(jìn)一步指出：膠原蛋白含量的減少，不是合成減少，而是降解增多所致。膠原是一組由多種糖蛋白分子組成的家族，盆底支持組織的韌性和彈性主要依賴Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原的含量，而且Ⅰ型/Ⅲ型膠原值的變化可影響盆底組織的性能[12-13]。Petros等[8]認(rèn)為，在控制女性尿道關(guān)閉的結(jié)構(gòu)中，最重要的是尿道下陰道壁、恥骨尿道韌帶、恥骨尾骨肌和尿道周圍結(jié)締組織，當(dāng)上述組織中總的膠原含量及其降解產(chǎn)物等發(fā)生了改變時，膠原代謝的改變引起了盆底支持組織的支持力減弱，導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。目前的研究大多數(shù)是從人體組織中檢測膠原蛋白代謝相關(guān)因子、產(chǎn)物的變化，探討其與SUI發(fā)生的相關(guān)性，這些檢測多為有創(chuàng)且難以反復(fù)多次[14]。PYD是Ⅰ型膠原分子之間構(gòu)成膠原纖維的交聯(lián)物（連接物），起到穩(wěn)定膠原鏈的作用。PYD存在于各種骨骼、肌腱、肌肉內(nèi)膠原、韌帶等成熟的膠原纖維中，由成熟的膠原降解而釋放，從尿中排出[15]。尿中PYD的濃度反映體內(nèi)膠原的降解，而且PYD的排出不受每日飲食、非膠原蛋白的降解及膠原合成變化的影響，檢測可重復(fù)，無損傷。目前PYD的研究集中在骨代謝及惡性腫瘤方面，未見在產(chǎn)后SUI方面的研究報道。本研究通過ELISA法測定產(chǎn)后6～8周uPYD的濃度，結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6～8周uPYD/uCr值低于陰道順產(chǎn)組，推測PYD值升高有可能間接反映出盆腔支持組織的膠原纖維降解增多，從而將其應(yīng)用在早期預(yù)測SUI的發(fā)生方面，其遠(yuǎn)期的應(yīng)用效果仍需行進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對照分析，并延長研究時間，排除其他影響因素，從而為早期預(yù)測SUI尋找出一種有效的新方法。

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