盧安衛(wèi)：在新的歷史時期快速發(fā)展重癥醫(yī)學學科

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 王 霞

據(jù)記者了解，早在2009年，原國家衛(wèi)生部即發(fā)布了第9號文件——《關于在〈醫(yī)療機構診療科目名錄〉中增加 “重癥醫(yī)學科”診療科目的通知》。從此，重癥醫(yī)學 (Critical Care Medicine,CCM)有了自己的獨立二級學科，這使重癥醫(yī)學走進了一個新的歷史時期。那么，在新的歷史時期，應如何發(fā)展重癥醫(yī)學學科？這已經(jīng)成為重癥醫(yī)學專家們不得不面對的重要問題。

近日，記者就這一話題，采訪了已在浙江大學附屬第一醫(yī)院從事重癥醫(yī)學醫(yī)療工作23年的外科重癥加強治療病房科室副主任、浙江大學重癥醫(yī)學學位點研究生導師盧安衛(wèi)主任醫(yī)師。

采訪伊始，盧安衛(wèi)主任就開門見山地指出：重癥醫(yī)學的發(fā)展，與其所在醫(yī)院其他學科的發(fā)展是息息相關的。它不能獨立于其他學科尋找自己的路線。醫(yī)院的發(fā)展帶動了重癥醫(yī)學學科的發(fā)展，這是必然的規(guī)律。所以，重癥醫(yī)學學科的發(fā)展模式，應根據(jù)醫(yī)院的等級與規(guī)模的不同而不同，而人才的培養(yǎng)則是重癥醫(yī)學發(fā)展的關鍵因素。合理的模式+優(yōu)秀的人才是重癥醫(yī)學學科發(fā)展的兩個最根本要素。

重癥醫(yī)學學科發(fā)展應視醫(yī)院等級與規(guī)模而定

2009年1月19日，原衛(wèi)生部關于在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知中，對于開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，都作出具體的規(guī)定。例如：“開展‘重癥醫(yī)學科’診療科目診療服務的醫(yī)院應當有具備內(nèi)科、外科、麻醉科等專業(yè)知識之一和臨床重癥醫(yī)學診療工作經(jīng)歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?！辈⒄f明，目前只限于二級以上綜合醫(yī)院開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務。具有符合規(guī)定的醫(yī)院可以申請增加“重癥醫(yī)學科”診療科目?！拔唇?jīng)批準‘重癥醫(yī)學科’診療科目登記的醫(yī)療機構，不得設置重癥醫(yī)學科；相關科室可以設置監(jiān)護室、搶救室等開展對本科重癥患者的救治。”

對此，盧安衛(wèi)主任從另一個角度介紹說：“重癥醫(yī)學學科目前的基本組成單位是重癥加強治療病房（Intensive Care Unit,ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些醫(yī)院——如我們醫(yī)院，還有呼吸治療科；呼吸治療師屬于醫(yī)技編制，是在重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的指導下對病人進行呼吸治療，負責呼吸機的管理與呼吸治療操作。當然，我非常希望在不遠的將來，我們的重癥醫(yī)學學科，能有自己的、具有一定規(guī)模的實驗室?！北R安衛(wèi)主任介紹說，在我國中小型醫(yī)院，ICU的主要功能是提高醫(yī)院危重病人的救治成活率和延長壽命，由于病人來源、其他學科發(fā)展的限制和人力物力的限制，發(fā)展綜合性的ICU是一條切實可行而又合理的道路；但在大型的、實力雄厚的綜合性醫(yī)院中，ICU更為突出的功能是為外科開展大手術保駕護航，如肝肺心腎等器官移植，肝膽胰、心肺外科的大手術，手術對象老齡化，術前合并臟器功能不全而又必須手術治療的病例；老百姓對壽命與生活質(zhì)量要求的增高，以前不敢做的、認為不能做的手術，有了ICU的支持，為這些患者的手術成功提供了保障。

盧安衛(wèi)主任認為，強大的外科發(fā)展需要ICU的支持，外科重癥加強治療病房 （Surgical Intensive Care Unit,SICU）在大型綜合醫(yī)院中發(fā)揮著越來越重要的地位與作用，并以自己所在的浙江大學附屬第一醫(yī)院為例：醫(yī)院各學科的亞專科發(fā)展均很強大，很多專科僅一個亞?？频闹匕Y病人就已經(jīng)需要一個常規(guī)規(guī)模（15-20張床）的ICU來接納，如肝膽外科每年有3000例左右的手術，按5%計算，每年也有幾百例術后患者要進ICU；肝移植每年150例左右，還有心肺移植、心臟手術每年達1000多例，這幾類患者術后全部要進ICU。除此之外，還有多發(fā)傷、腦外科、肺外科、血管外科、胃腸外科、肛腸外科、泌尿外科及其他外科的重癥，或術前有重要臟器病變的、術后有嚴重并發(fā)癥的患者，都需要ICU的支持?！翱傊?，僅接納外科重癥患者就需要有幾個ICU。這么多的學科亞?？疲羞@么多的重癥患者如果僅采用綜合ICU方式，那就需要建立很多個綜合ICU，這樣勢必會引起管理的混亂，比如病人收治，院感的防控、人力與物力資源方面分配方面都成問題，這顯然不合理。所以，重癥病人的分類管理即建立專科ICU成為必要。重癥醫(yī)學是二級學科，學科的細分是學科發(fā)展的標志與方法。”盧安衛(wèi)主任總結說。

亞專科的建設使重癥醫(yī)學在各領域得以深化

事實上，重癥醫(yī)學為一門新型跨學科專業(yè)，也是醫(yī)學領域中一門最具活力的學科。它與臨床各科既有密切的關系，又有自身的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。它以機體在遭受嚴重的傷、病打擊下引發(fā)的全身病理改變、特別是威脅生命的情況為主要研究對象。

重癥醫(yī)學科（ICU）的任務，則是運用重癥醫(yī)學理論，采納一切當今最先進的手段，中斷疾病的發(fā)展，維護全身器官的正常功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，贏得治療基礎傷、病的時機，從而爭取盡可能高的存活率和生存質(zhì)量。因此,從事重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師不僅需要相關醫(yī)學專業(yè)知作為基礎，而且要能運用現(xiàn)代先進醫(yī)療技術和設備挽救病人生命。

但在采訪中，盧安衛(wèi)主任則強調(diào)，重癥醫(yī)學醫(yī)師的基本技能，是對全身臟器功能的綜合支持。這是必備的技能，故重癥醫(yī)學的亞?？撇荒芤詥我坏呐K器去分類，單一的臟器功能衰竭應該由該專科醫(yī)師處理。

對此，盧安衛(wèi)主任舉例說，一個心臟內(nèi)科的醫(yī)師若不能處理單純的心力衰竭，那么這個心臟內(nèi)科的水平就談不上高深。只有當心臟功能衰竭合并有其他臟器功能衰竭時，才由ICU醫(yī)師處理。如果把呼吸衰竭的患者集中歸類于一個ICU，慢性呼吸衰竭主要來源于呼吸內(nèi)科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要來自外科術后大出血、創(chuàng)傷、嚴重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把這幾類患者都集中在一起治療，從醫(yī)院的角度而言，很不合理。這幾種疾病的發(fā)病機制、演變過程差距也很大，醫(yī)師很難去把握這些機制與疾病的規(guī)律，更何況幾乎所有學科的重癥都需要呼吸機支持，這樣一來，呼吸重癥加強治療病房與綜合重癥加強治療病房就沒有什么差別了。

而盧安衛(wèi)主任理想中的重癥醫(yī)學學科的發(fā)展愿景，是與其他各學科的發(fā)展相互協(xié)調(diào)、相輔相成的?！皟?nèi)科、外科及其所有的亞?？频闹匕Y，都涉及到全身多臟器功能的衰竭，所以，?？艻CU的建立并不影響重癥醫(yī)學專科醫(yī)師的工作性質(zhì)與基本技能的全面發(fā)揮。”盧安衛(wèi)主任說，“我認為，重癥醫(yī)學的亞?？品诸惛鶕?jù)現(xiàn)有其他學科的分類比較合理，如我們醫(yī)院分內(nèi)科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急診ICU、傳染病ICU等。之所以這樣說，是因為同一類患者疾病的發(fā)展規(guī)律有一定的必然性，放在一起管理能使重癥醫(yī)學醫(yī)師把握住規(guī)律，使在這一領域的診治及科研水平得到深化，多個亞?？凭涂梢允苟鄠€領域得到深化，從而使重癥醫(yī)學的整體臨床、科研水平得到提高?！?/p>

浙江省桐鄉(xiāng)市梧桐街道曾是青蝦養(yǎng)殖基地，2016年從浙江省淡水水產(chǎn)研究所引進澳洲淡水龍蝦種蝦，開展苗種繁育和試養(yǎng)。獲得的苗種除了自己養(yǎng)殖商品蝦外，還可出售，取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益?，F(xiàn)將養(yǎng)殖、繁育技術作如下總結。

盧安衛(wèi)主任說：“也許有人會問，要怎樣來管理這么多?？艻CU？”對此問題，盧安衛(wèi)主任也給出了相應的建議：“我認為，大型綜合性醫(yī)院應該成立重癥疾病中心，由中心主任全面領導臨床、教學、科研活動；各?？艻CU的病區(qū)主任在中心主任領導下，協(xié)助中心主任負責所在病區(qū)的臨床醫(yī)療工作。如果各專科ICU各自為政，將會影響學科發(fā)展、綜合水平的提高、人才的培養(yǎng)和資源的合理利用?！?/p>

人才培養(yǎng)是重癥醫(yī)學學科發(fā)展的關鍵因素

一般而言，重癥醫(yī)學醫(yī)師的培養(yǎng)目標為：通過三年的基礎培養(yǎng)，使被培養(yǎng)者掌握本學科的基礎理論、基本知識和基本技能，達到能夠應對常見危重癥病人的處理能力。掌握危重病常見癥狀的臨床判斷和危重病人的病情分級；掌握各種常用的急救技術和方法；對常見危重癥進行基本正確和獨立的搶救和診治。能閱讀有關危重病醫(yī)學的外文書刊；了解臨床科研方法，能緊密結合臨床實踐，寫出具有一定水平的病案報道和綜述；了解與危重病醫(yī)學相關的醫(yī)療法規(guī)；學會與病人及家屬溝通，具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質(zhì)等等。

而盧安衛(wèi)主任則認為，“與其他學科相比，重癥醫(yī)學如同一個剛起步的幼兒，它勢必需要一個成長過程。在這個過程中，人才是決定性因素?！北R安衛(wèi)主任認為，重癥醫(yī)學人才如何培養(yǎng)，關系到學科發(fā)展的速度與前景，必須引起高度重視。

另據(jù)盧安衛(wèi)主任介紹，浙江大學附屬第一醫(yī)院非常重視人才培養(yǎng)，每個學科均選擇德才兼?zhèn)?、技術精湛、行醫(yī)規(guī)范、為人師表的優(yōu)秀的科主任或科副主任作為教學主任，專門分管教學工作。教學主任肩負著培養(yǎng)新人為學科發(fā)展提高新鮮血液的重任，而盧安衛(wèi)主任自己就是重癥醫(yī)學的教學主任之一。

盧安衛(wèi)主任說，重癥醫(yī)學學科的人才培養(yǎng)，涉及到以下幾種類型：科學學位研究生的培養(yǎng)、專業(yè)學位研究生培養(yǎng)、專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的繼續(xù)教育與培養(yǎng)。記者了解到，浙江大學重癥醫(yī)學學位點剛成立了幾年，盧安衛(wèi)主任是浙江大學重癥醫(yī)學學位點的三位研究生導師之一?！耙驗橹匕Y醫(yī)學是新的學科，全國重癥醫(yī)學研究生學位點還很少，目前對重癥醫(yī)學研究生培養(yǎng)關注還不夠?！北R安衛(wèi)主任說，事實上，研究生培養(yǎng)很重要，它將是未來重癥醫(yī)學發(fā)展的基礎與根本動力。

盧安衛(wèi)主任繼續(xù)介紹說，浙江大學重癥醫(yī)學學位點主要是借鑒外科學的經(jīng)驗，科學學位的研究生重點培養(yǎng)其科研能力，重點放在實驗室培養(yǎng)，在畢業(yè)前要求寫出較高水平的科研論著，如SCI。這些研究生畢業(yè)后大多數(shù)走上臨床工作崗位，他們將是重癥醫(yī)學學科發(fā)展最強大的生力軍。

盧安衛(wèi)主任認為，一個學科，不會搞學術就不會有提高，沒有科研的發(fā)展，臨床水平就不可能產(chǎn)生飛躍。專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生，其臨床能力與技能的培養(yǎng)目標與專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相同，但作為老師，要特別注重研究生的臨床觀察與思維培養(yǎng)，培養(yǎng)其對病情的分析與總結，從而也能得到一些科研能力的訓練。

在現(xiàn)實中，重癥醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師的培訓工作實際上是目前最受關注與重視的，但重癥醫(yī)學專科醫(yī)師的培養(yǎng)，當前在全球還沒有一個標準化的模式，歐美國家都是按其他學科如內(nèi)科、外科、麻醉專科醫(yī)生的培養(yǎng)模式培養(yǎng)，等成為上述專科醫(yī)師后再從事重癥醫(yī)學工作。

談及國內(nèi)的重癥醫(yī)學專科住院醫(yī)師的培訓工作，盧安衛(wèi)主任介紹說，我國這方面的狀況與國外類似，重癥醫(yī)學科醫(yī)師都是由內(nèi)科、外科、麻醉科醫(yī)師組成。重癥醫(yī)學有了自己的學科后的四年多以來，重癥醫(yī)學專科醫(yī)師基本按內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式培養(yǎng)。隨著大型綜合性醫(yī)院強大外科學的發(fā)展，外科重癥病人已成為重癥醫(yī)學科病人的主要來源，這些病人來勢洶，起病急，風險高，但救治效果好，這就對重癥醫(yī)學專科醫(yī)師有了更高要求，不僅需要有扎實的內(nèi)科學基礎，還要求有豐富的外科學知識。因為手術醫(yī)師沒有在ICU值班，每天只能來看一次術后的病人，所以外科大手術后患者病情的觀察與治療，是由重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師承擔的。

據(jù)此盧安衛(wèi)主任認為，按內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓模式培養(yǎng)重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師有很大的缺陷。總體來說，現(xiàn)有的ICU醫(yī)師大多缺乏外科思維，對外科大手術后患者的術后并發(fā)癥預測與觀察比較欠缺，對于二次手術的手術指征掌握不好，對什么時候該叫外科醫(yī)生、什么時候不該叫把握不好，經(jīng)常會到患者情況嚴重時，才聯(lián)系外科醫(yī)師，有時會耽誤手術及救治時機。

我國亟需建立規(guī)范化培訓新模式

“我自1991年在浙江大學附屬第一醫(yī)院開始從事重癥醫(yī)學，至今已有23年，曾有8年時間在肝移植中心專門做肝移植術后監(jiān)護。我在碩士研究生期間讀呼吸內(nèi)科，博士研究生期間讀普外科，專攻肝移植術后監(jiān)護。我的學習及工作經(jīng)歷讓我深知ICU內(nèi)管理內(nèi)科患者與外科患者的區(qū)別?！北R安衛(wèi)主任認為，重癥醫(yī)學的?？漆t(yī)師知識面要求很廣，并需要有很強的應急能力，所以其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應該有自己的模式，應該在內(nèi)科、外科均培訓，并且也要在麻醉學科、醫(yī)技科室（如超聲、影像、心電圖等）輪轉學習。

盧安衛(wèi)主任強調(diào)，更重要的是，一個?？漆t(yī)師的培養(yǎng)不是讀幾本書，上幾天課，考幾門試那么簡單，還必須在臨床學習，并有優(yōu)秀的老師指導。在科室輪轉學習期間，要求掌握與重癥醫(yī)學密切相關的疾病與常見技術；要求熟悉與重癥醫(yī)學相關性不大，但是各相關學科的常見疾病與技術；要求了解對少見疾病和技術，技術含量和風險大的治療方法與技術。

盧安衛(wèi)主任進一步強調(diào)，重癥醫(yī)學國家重點?？茟摮袚鹋囵B(yǎng)重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的責任，應作為重癥醫(yī)學專科醫(yī)師的培訓基地?！爸劣谂嘤柶冢壳皣鴥?nèi)所有的?？漆t(yī)師培訓均為三年，這三年都是在各個科室輪轉，并沒有多少時間在重癥醫(yī)學科工作。三年結束時，很難成為一個合格的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師?！?/p>

在采訪中，盧安衛(wèi)主任非常愿意與同行分享她的留學經(jīng)歷：“我前年曾在香港大學瑪麗醫(yī)院ICU留學一年。他們的重癥醫(yī)學專科醫(yī)師培養(yǎng)需要六年，前三年叫‘base training’，相當于基礎培訓，第一年叫實習醫(yī)師，第二年到培訓結束前叫‘training doctor’。他們認為實習醫(yī)師還需要從一年改為二年。前三年跟我們一樣在全院各科輪轉，經(jīng)考核合格后，進入后三年 ‘high training’， 相當于高級培訓。這三年是在ICU中培訓，到第七年通過臨床技能及理論考核合格，后才成為重癥醫(yī)學專科住院醫(yī)師。他們所有的學科都是經(jīng)過類似于上述的六年培訓期?；A培訓三年后若考試不合格，就從第一年開始重新培訓，第七年考核沒通過，就從第四年開始重新培訓。同一個級別的培訓若兩次沒通過，一般這樣的醫(yī)師以后就不從事醫(yī)療工作了。他們住院醫(yī)師時間很長，今后能不能再上升，就看有沒有崗位，沒有崗位永遠就做?？谱≡横t(yī)師?！?/p>

“我認為他們的專科醫(yī)師培訓模式更加科學合理?！北R安衛(wèi)主任繼續(xù)闡述說，在國內(nèi)，三年規(guī)范化培訓按要求都是輪轉在別的科室，而在ICU的輪轉時間卻很短。規(guī)范化培訓結束后就轉為重癥醫(yī)學專科的主治醫(yī)師，這不論是基礎扎實程度，還是專科臨床技能，都達不到主治醫(yī)師的要求。

采訪將要結束時，盧安衛(wèi)主任總結說，重癥醫(yī)學學科的基礎水平影響著年輕一輩的水平與提高，當完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、成為正式的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師后，年輕醫(yī)師的才能施展與自我提升才真正開始。此時，重癥醫(yī)學學科要做的一項重要工作，就是要為這些年輕的生力軍搭建一個施展才能的舞臺，建設好重癥醫(yī)學的學科及其亞?？?，為有特長、有經(jīng)驗，在某一領域有興趣愛好的優(yōu)秀醫(yī)師，提供充分發(fā)揮作用的場所。而作為年輕的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師，則必須在各個?？艻CU中輪流工作，高年制的?？漆t(yī)師也可采用同級別醫(yī)師之間在各專科ICU病房輪換工作。如果高年制的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師在某一領域有特別成就，可以固定在某一?？艻CU工作，這樣有助于其才能的發(fā)揮，使其成為在這一領域的棟梁，在學科主任的領導下，協(xié)助學科主任為培養(yǎng)新人及科研發(fā)揮更大的作用。

盧安衛(wèi)主任最后說：“我相信多個亞?？频慕?，會使重癥醫(yī)學在各個領域的臨床、科研水平都得以深化；同時，也會給更多的優(yōu)秀醫(yī)生提供發(fā)揮才能的平臺與空間！”