2011年下半年我院抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況分析

朱明輝 陳 軍

南京同仁醫(yī)院，江蘇南京 210006

隨著抗菌藥物的迅速發(fā)展、上市品種的增多，其在臨床上的使用越來(lái)越廣泛，不合理用藥現(xiàn)象普遍而又嚴(yán)重，濫用抗菌藥物引起的不良反應(yīng)、耐藥性、醫(yī)療成本增加等一系列問(wèn)題給感染性疾病的防治帶來(lái)了諸多困難。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，從2011年開(kāi)始，衛(wèi)生部開(kāi)展了為期3年的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。本文對(duì)我院2011年下半年門(mén)、急診使用抗菌藥物處方的情況進(jìn)行調(diào)查分析，探討存在問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)原因，從而促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

對(duì)2011年7～12月我院門(mén)急診具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師50份處方，總數(shù)為13 800張。對(duì)處方中抗菌藥物使用頻率、聯(lián)合用藥以及不合理用藥等方面情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方比例

2011年下半年共點(diǎn)評(píng)抗菌藥物處方138 00張，其中不合理處方1 732張，占12.55%。各月份不合理處方分布情況見(jiàn)表1。

表1 2011年7～12月不合理處方分布情況（張）

2.2 抗菌藥物使用頻率

2011年下半年，根據(jù)《2011年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》的要求，我院實(shí)際使用抗菌藥物49種，以β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物使用居多，其中，使用居前6名的藥品名稱(chēng)及處方比例見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，即單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，對(duì)于有明確聯(lián)合用藥指征的，可以聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2 種藥物聯(lián)合，3 種及3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。2011年下半年我院抗菌藥物聯(lián)用情況見(jiàn)表3。

表2 使用頻率居前6位的抗菌藥物名稱(chēng)及處方比例（張）

表3 2011年下半年我院抗菌藥物聯(lián)用情況

2.4 不合理使用抗菌藥物情況

在2011年下半年抗菌藥物使用過(guò)程中，不合格抗菌藥物處方比例達(dá)12.55%，其中出現(xiàn)的主要問(wèn)題為無(wú)指征使用、不合理使用喹諾酮類(lèi)、選用不合理、給藥方法不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)确矫?，具體情況見(jiàn)表4。

表4 不合理使用抗菌藥物情況

3 討論

3.1 不合理處方比例

2011年下半年我院抗菌藥物不合格處方占所有抗菌藥物處方的12.55%，說(shuō)明我院門(mén)、急診使用抗菌藥物基本合理，但水平有待進(jìn)一步提高。

3.2 抗菌藥物使用頻率

在我院門(mén)、急診抗菌藥物中，使用頻率前6位的依次為注射用頭孢硫脒、頭孢地尼分散片、依托紅霉素混懸液、頭孢丙烯分散片、乳酸左氧氟沙星注射液、注射用五水頭孢唑啉鈉。以β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)及氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物為多。注射用五水頭孢唑啉鈉、注射用頭孢硫脒均為一代頭孢，符合38號(hào)文《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》的管理規(guī)定。

3.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

由結(jié)果表3 可見(jiàn)，我院抗菌藥物單藥應(yīng)用占89.76%，兩藥聯(lián)用占10.09%，三藥聯(lián)用占0.15%，以單藥應(yīng)用為主，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.4 不合理使用抗菌藥物情況

3.4.1 無(wú)指征使用 診斷為細(xì)菌性感染者，才有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物[1]。我院某些醫(yī)師的處方診斷為皰疹性咽峽炎（使用了頭孢呋辛）、流行性腮腺炎（使用了頭孢呋辛）、帶狀皰疹、病毒感染、子宮出血、過(guò)敏性咳嗽（使用了頭孢地尼）、皰疹性口炎病毒?。ㄊ褂昧艘劳屑t霉素）、耳鳴（使用了克拉霉素）、耳聾（使用了克拉霉素）、心絞痛（使用了左氧氟沙星）、手足口?。ㄊ褂昧祟^孢丙烯）等并沒(méi)有使用抗菌藥物的指征，但也使用了抗菌藥物進(jìn)行治療。

3.4.2 不合理使用喹諾酮類(lèi) 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文規(guī)定，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。我院某些醫(yī)師的處方診斷為頭面部外傷、多處軟組織傷、丹毒、中耳炎、毒物咬傷、過(guò)敏性鼻炎、取環(huán)術(shù)后、早孕人工流產(chǎn)、慢性子宮頸炎等，均使用了氟喹諾酮類(lèi)藥物，違反了38號(hào)文的精神，尤其在我院急診科的外傷患者中，氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用問(wèn)題尤其突出。

3.4.3 選用不合理 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，最適宜的預(yù)防用藥是第1 代頭孢菌素，而在我院急診科和婦產(chǎn)科術(shù)后預(yù)防用藥普遍使用了第3 代頭孢菌素，有的甚至使用氟喹諾酮類(lèi)藥物，違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及38號(hào)文的規(guī)定。上呼吸道感染70%～80%屬于病毒感染，診斷上呼吸道感染而使用抗菌藥物屬于盲目用藥，不僅沒(méi)有明顯療效，而且易使患者增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。

3.4.4 給藥方法不當(dāng) 我院一些科室處方中，注射用頭孢硫脒、注射用頭孢美唑、注射用頭孢西丁、注射用阿莫西林克拉維酸鉀出現(xiàn)1日1次給藥的現(xiàn)象。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其殺菌作用與血藥峰濃度的關(guān)系并不密切，而與大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間有關(guān)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)持續(xù)或1日多次給藥[2]。皮膚科處方中出現(xiàn)米諾環(huán)素膠囊外用的現(xiàn)象。米諾環(huán)素膠囊成人首次劑量為0.2 g，以后每12 或24小時(shí)再服用0.1 g，口服?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免，因?yàn)槠つw黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生[1]。急診科處方中，預(yù)防用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)，如羅紅霉素膠囊預(yù)防用藥選擇抑菌劑，療程18 d；巴洛沙星片預(yù)防用藥使用喹諾酮類(lèi)，療程6 d。

3.4.5 配伍不當(dāng) 兒科處方中，有注射用乳糖酸紅霉素加入5%葡萄糖注射液中靜滴的情況。紅霉素在中性水溶液中穩(wěn)定，在酸性（pH＜4）溶液中不穩(wěn)定，易分解。葡萄糖注射液的pH值常為3.5～5.5，顯酸性，因此兩者配伍會(huì)引起紅霉素降解。說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的滴注液的配制方法特別強(qiáng)調(diào)：如用葡萄糖注射液稀釋?zhuān)杓?%碳酸氫鈉溶液使pH 升高到7.0 左右，有助于其穩(wěn)定[3]。消化科處方中，有鋁碳酸鎂片與左氧氟沙星膠囊合用的現(xiàn)象。喹諾酮類(lèi)藥物可引起局部缺鎂而誘發(fā)肌腱損傷。喹諾酮類(lèi)藥物引起的肌腱損傷主要與喹諾酮類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)中的羧基和酮羰基有關(guān)。羧基和酮羰基極易與金屬離子，如鈣、鎂、鐵、鋅等形成螯合物，不但降低了藥物的抗菌活性，同時(shí)也使體內(nèi)的金屬離子流失。羧基和酮羰基與鎂離子的螯合作用可以使局部缺鎂而誘發(fā)肌腱損傷，尤其對(duì)婦女、兒童和老人[4]。因此，含鎂、鋁的制酸劑、含鐵制劑和含鋅的多種維生素制劑等均不宜與喹諾酮類(lèi)抗菌藥物合用。急診科處方中，有注射用賴(lài)氨匹林與左氧氟沙星注射液聯(lián)合使用的現(xiàn)象。非甾體抗炎藥與喹諾酮類(lèi)藥物使用時(shí)，可能增加對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用和抽搐發(fā)作的危險(xiǎn)性[5]。在急診科、消化科和兒科處方中，經(jīng)常出現(xiàn)微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用的情況。抗菌藥物有可能降低微生態(tài)制劑的療效，在服用微生態(tài)制劑期間應(yīng)停用抗菌藥物。在呼吸科處方中，有繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑使用的現(xiàn)象（同時(shí)使用頭孢地尼和阿奇霉素）。繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)合使用有發(fā)生拮抗的可能性，因后者迅速抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而減弱前者的殺菌作用[1]。

綜上所述，我院門(mén)、急診使用抗菌藥物存在一定程度的問(wèn)題，特別是對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物、預(yù)防用抗菌藥物的選擇等方面的使用需在今后的工作中加以注意。要解決抗菌藥物的不合理使用，需要不斷加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通，努力提高雙方的業(yè)務(wù)水平。對(duì)抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果加強(qiáng)行政干預(yù)措施，促使醫(yī)師樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平，使抗菌藥物的使用達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、合理化，從而降低抗菌藥物引起的不良反應(yīng)、耐藥性、醫(yī)療成本增加等一系列問(wèn)題。

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