踝關節(jié)骨折內固定術后兩種鎮(zhèn)痛效果比較

周慶生 唐天駟 楊惠林 曹 成 胡 海 黃永豐 張 娟

蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

踝關節(jié)骨折是人體最常見的關節(jié)內骨折之一，青壯年最易發(fā)生，手術治療踝關節(jié)骨折的目的是恢復關節(jié)正常解剖結構，提供充分穩(wěn)定以便早期活動。但骨折及手術創(chuàng)傷造成的急性劇烈疼痛、功能活動受限，使患者產生一系列特殊的心理變化，如恐懼、焦慮，繼而影響骨折內固定術后的康復訓練。本實驗通過觀察行踝關節(jié)骨折內固定術的患者使用塞來昔布聯合曲馬多的疼痛評分和不良反應等指標，研究塞來昔布聯合曲馬多在踝關節(jié)骨折內固定術后的鎮(zhèn)痛效果?，F將情況總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單盲臨床觀察病例分析。納入標準：①診斷為單純踝關節(jié)骨折患者；②均行手術切開復位內固定術；③X 線及CT等輔助檢查診斷明確。排除標準：①合并其他骨折；②心、肺等功能不良及有潰瘍病史患者；③保守治療者；④有其他手術禁忌證者。

納入2009年12月～2011年3月蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科和安徽省淮南市中醫(yī)院符合上述標準的患者47例。將其分為兩組：塞來昔布+曲馬多聯合口服用藥組（A組），共25例，男 17例，女8例，年齡 17～71歲，平均 40歲；單獨應用曲馬多組（B組），共22例，男18例，女4例，年齡18～73歲，平均43歲。兩組性別、年齡、體重、術前VAS 評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 性別（男/女，例）年齡（歲）體重（kg）術前VAS評分（分）A組B組25 22 17/8 18/4 38.3±6.3 39.1±5.7 69.7±5.4 71.2±5.9 7.32±0.81 7.18±0.62

1.2 方法

A組禁食禁水期過后，定時口服塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceutical LLC 生產，批號 1000301）200 mg/次+曲馬多膠囊（FarmaceuticiFormentiS.p.A 生產，批號 249A03）50mg/次，1次/12 h。B組在術后疼痛要求鎮(zhèn)痛時，口服曲馬多膠囊100 mg/次；必要時可肌內注射曲馬多注射液，100 mg/次。

表2 兩組術后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組術后VAS評分比較（分，±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別 例數 6 h 12 h 18 h 24 h 30 h 36 h 42 h 48 h A組B組25 22 3.88±1.01 4.96 ±2.99 4.88±1.39 5.51±2.71 4.50±2.79 5.91±2.21 3.28±2.21a 5.87±2.89 4.37±2.57 4.97±1.38 2.82±0.61a 4.47±1.33 2.58±1.91 3.73 ±1.39 1.98±0.80 2.29±0.11

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評估術后48 h 內鎮(zhèn)痛效果，并詢問術后有無惡心、嘔吐等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SAS 8.2 軟件對實驗數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS 評分比較

兩組術后VAS 評分比較，A組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后24、36 h VAS評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示如在合理時間點給藥，可能會進一步增加鎮(zhèn)痛效果，減輕藥物副作用。見表2。

2.2 兩組術后不良反應比較

A組25例患者中發(fā)生惡心、嘔吐2例，癥狀較輕，予以心里安慰、密切觀察病情變化后好轉，不影響繼續(xù)用藥；B組22例患者中有10例發(fā)生惡心、嘔吐，予以甲氧氯普安注射液（江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司生產，批號0909221）10 mg 肌內注射后癥狀緩解；A組術后不良反應例數顯著低于B組（P＜0.05）。

3 討論

踝關節(jié)骨折大多伴有嚴重的軟組織損傷，以致局部腫脹明顯，往往于受傷后1～3 d 形成張力性水泡，這嚴重影響了手術區(qū)域的皮膚條件，且延誤手術時間，使患者的住院時間延長，費用增加，因此對踝關節(jié)骨折，應盡早行急診切開復位固定（6～8 h 內）[1]。踝關節(jié)骨折術后易出現的問題早期為疼痛和腫脹，后期為關節(jié)活動受限[2]，如果踝關節(jié)骨折術后因疼痛導致康復過遲或者康復鍛煉不到位，會導致關節(jié)周圍關節(jié)囊及韌帶粘連攣縮，嚴重影響踝關節(jié)的伸屈功能恢復?？祻陀柧毷峭ㄟ^肌肉的收縮來促進血液循環(huán)、消腫，并促進骨折愈合和關節(jié)功能恢復的，如果能在無痛狀態(tài)下康復鍛煉會加速局部微環(huán)境向有利于關節(jié)軟骨修復的方向發(fā)展。

患者炎癥介質和致痛物質如緩激肽、前列腺素、組胺、5-羥色胺等的釋放是由創(chuàng)傷、手術等傷害性刺激及炎癥反應所導致，這些物質能直接刺激神經末梢導致疼痛，增加疼痛感受器的敏感度，從而出現周圍性痛覺過敏；同時產生中樞神經敏化，即中樞神經系統對傷害刺激的敏感性增強[3]。踝部骨折內固定術后疼痛處理是比較棘手的問題，它可以影響患者術后的恢復和對手術效果的評價。當今，疼痛治療已趨向多模式、平衡鎮(zhèn)痛，不同作用機制和作用靶點的止痛藥物聯合應用以減輕術后疼痛，取得了良好的效果。

曲馬多是一種非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥，通過激動阿片受體[4]和抑制單胺類神經遞質去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取產生鎮(zhèn)痛作用[5]。曲馬多在體內的代謝，主要在肝臟代謝產生0-去甲基曲馬多（M1）和N-去甲基曲馬多（M2），其中的M1是目前已知的唯一有活性的代謝產物，且其藥理活性明顯強于母體藥物。研究結果表明，M1 鎮(zhèn)痛作用是其母體藥物的2～4倍，與林阿片受體的親和力是母體藥物曲馬多的300倍，因此在曲馬多鎮(zhèn)痛機制中，本研究認為阿片受體介導鎮(zhèn)痛效應的主要物質是M1。曲馬多與阿片受體親和力極低，與嗎啡、芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時相比，對呼吸和心臟抑制輕，長期應用，耐受、成癮危險性較小，是很有前途的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多片臨床用于治療各種組織器官的中度、重度疼痛已獲得了良好的效果。曲馬多片在體內需達到一定的藥物劑量，才能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且在單一途徑中的鎮(zhèn)痛作用相對較弱。研究表明，曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛的效果與哌替啶相當，約為1/10 嗎啡鎮(zhèn)痛效果。曲馬多的鎮(zhèn)痛效果和惡心嘔吐等副作用的發(fā)生與其他阿片類藥一樣存在著明顯的個體差異。曲馬多術后鎮(zhèn)痛最常見的不良反應是惡心嘔吐，在本研究中10例患者出現了明顯的惡心嘔吐癥狀。

非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用機制[6]可能與以下因素相關：①可激活體內一種或多種內源性阿片的途徑，刺激釋放腦內β-內啡肽；②選擇性抑制中樞神經系統環(huán)氧化酶（Cox）活性，尤其是近年來發(fā)現的Cox-3、Cox-1的裂變體可能是對乙酰氨基酚特異性的中樞作用部位；③抑制合成中樞NMDA 或P 物質介導的一氧化氮；④作用于腦內下行抑制系統，激活5-羥色胺受體通路，抑制脊髓傷害性信號的傳遞，從而發(fā)揮止痛及抗炎作用。西樂葆為特異性Cox-2抑制劑，由于其獨特的藥理學特性，克服了傳統的非甾體類抗炎藥物的缺點，提高了胃腸道的安全性，對血小板影響輕微，不影響出血時間。塞來昔布可抑制前列腺素（PG）的早期產生，削弱痛覺過敏，減輕手術相關炎癥，并與阿片類藥物協同鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的應用，將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術后炎癥階段[7]。

采用聯合給藥的方式不僅能有效地緩解嚴重的急性疼痛和神經病理性疼痛，而且聯合給藥較單獨應用，所用的劑量要小，因此提高了治療的耐受性，也降低了副作用的發(fā)生率。試驗結果表明，與單獨使用曲馬多相比，術后聯合用藥使患者在術后疼痛感明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。不良反應聯合用藥優(yōu)于單獨應用曲馬多，差異也有統計學意義（P＜0.05）。

隨著生物醫(yī)學模式的轉變，在注重鎮(zhèn)痛生理質量的同時，要兼顧心理、社會效應。術后劇烈的疼痛不僅給患者造成精神上的創(chuàng)傷[8]，且術后劇烈的疼痛可能影響呼吸、循環(huán)系統等功能，甚至導致嚴重的并發(fā)癥[9]。部分患者因術后疼痛明顯而長期臥床導致相關并發(fā)癥，如肺部感染、尿路感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成，長期臥床還可導致全身骨量丟失從而引起骨質疏松等；另外疼痛還是影響患者術后功能鍛煉的重要因素；疼痛可能產生抑郁等心理問題從而影響治療效果。術后聯合用藥可明顯改善踝關節(jié)骨折內固定術后疼痛癥狀，提高滿意度，減少術后嘔吐，為早期功能鍛煉提供條件，因此本研究認為術后聯合應用塞來昔布和曲馬多對踝關節(jié)骨折急診手術患者的鎮(zhèn)痛作用明顯，可以減少傳統鎮(zhèn)痛藥物的使用及由此帶來的副作用，提高術后康復效果，值得臨床推廣使用。

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