C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原在診斷早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的比較

黃秀群湖南省湘潭市中心醫(yī)院新生兒科，湖南湘潭 411100

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）以腸道炎癥和壞死為特征，是早產(chǎn)兒最常見的潛在致命性胃腸道疾病。它會(huì)影響12%體重小于1 500 g的早產(chǎn)兒[1]。在出生極低體重兒中，涉及NEC的總死亡率為20%～30%，且與胎齡成反比，在極早產(chǎn)兒中為40%～50%[2]。盡管NEC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但早產(chǎn)是最主要也是最重要的危險(xiǎn)因素。窒息、配方奶喂養(yǎng)、敗血癥、腸缺血再灌注損傷、紅細(xì)胞增多癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及臍導(dǎo)管存在是NEC 發(fā)展的其他風(fēng)險(xiǎn)因素。NEC 最常見的臨床癥狀包括：腹脹、嘔吐、腹壁變色、便血、嗜睡、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)和低血壓、呼吸衰竭，該病病情進(jìn)展迅速，病死率高[3]。因?yàn)樵摬】焖龠M(jìn)展至穿孔是早產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率主要原因之一，因此NEC的早期診斷顯得尤為重要。然而，NEC的初期臨床表現(xiàn)往往不典型且難以與新生兒敗血癥以及其他各種胃腸道疾病區(qū)分。因此，迫切需要早期診斷手段來確定具有發(fā)展為NEC 風(fēng)險(xiǎn)的新生兒，同時(shí)需要開發(fā)出有針對(duì)性的早期預(yù)防措施。

為數(shù)不多的研究調(diào)查了在NEC的診斷中各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的應(yīng)用，包括血糖和電解質(zhì)水平以及測(cè)量急性期反應(yīng)物如C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。然而，迄今報(bào)告的這些關(guān)于炎癥介質(zhì)應(yīng)用的數(shù)據(jù)在NEC的診斷與跟蹤隨訪中存在矛盾[4-6]。由于CRP水平在炎癥的12～24 h 之間可能會(huì)增加，因而這個(gè)標(biāo)記的特異性很低，因此，CRP水平應(yīng)該與其他急性期反應(yīng)物被同時(shí)進(jìn)行評(píng)估[7]。作為單核細(xì)胞和肝細(xì)胞急性期反應(yīng)產(chǎn)物的PCT水平，在接觸到細(xì)菌內(nèi)毒素后的2～4 h 內(nèi)開始迅速上升后，在6～8 h 內(nèi)達(dá)到高峰，到達(dá)平臺(tái)期后的24 h后下降到正常范圍。由于在新生兒敗血癥中PCT水平也會(huì)升高，因此在對(duì)NEC 診斷的特異性方面，PCT的有效性與CRP 類似[7-8]。因此，本研究的目的是比較CRP 與PCT 在NEC的診斷與隨訪中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將120例于2009年5月～2011年5月出生于我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的早產(chǎn)兒（孕齡≤36周）納入本項(xiàng)研究。所有患兒的家長(zhǎng)均簽署了家長(zhǎng)知情同意書。根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果診斷NEC，且符合 《Avery 新生兒病學(xué)》修正的Bell 標(biāo)準(zhǔn)[9]。腹脹或觸痛、便血、血性或膽汁的胃液、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腹壁紅斑被視為NEC的臨床癥狀。新生兒敗血癥根據(jù)國(guó)際膿毒癥共識(shí)（international sepsis consensus）中定義的標(biāo)準(zhǔn)[10]。體溫波動(dòng)、反應(yīng)差、心律不齊、低血壓、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停被認(rèn)為是敗血癥的臨床癥狀。由于NEC均伴有敗血癥，因此所有患兒被分為三組：組1，NEC伴敗血癥患兒（NEC+敗血癥組）；組2，僅患敗血癥患兒（敗血癥組）；組3，無臨床癥狀且由實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)無感染的新生兒（對(duì)照組）。詳細(xì)記錄所有患兒的胎齡、出生體重、性別、分娩方式、在1 min 和5 min的Apgar 評(píng)分、母親圍生期疾病、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)前和產(chǎn)后缺氧以及生后喂養(yǎng)方式與超24 h后喂養(yǎng)。三組胎齡、體重、Apgar 評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 分別于0、24、48 h 以及7、10 d 接受抗生素治療前抽取組1、2 新生兒靜脈血5 mL，組3 新生兒僅在0 h 抽取1次靜脈血。將抽取的靜脈血分別注入血清分離膠真空采血管與普通促凝干燥管（廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司提供）中，并充分搖勻，3 000 r/min 進(jìn)行離心，將血清分離后，取其中0.5 mL 上清液。

1.2.2 檢驗(yàn)方法 使用德國(guó)Brehms Diagnostiea公司生產(chǎn)的LUMI test PCT的檢測(cè)試劑盒以免疫比濁法測(cè)量血清中的PCT，在儀器處于穩(wěn)定的條件下，嚴(yán)格按照試劑盒上的操作方法進(jìn)行檢測(cè)；使用免疫比濁法在全自動(dòng)生化分析儀上定量血清中的CRP；根據(jù)試劑盒說明書，PCT 與CRP的陽性均為≥0.5 ng/mL。采用自動(dòng)計(jì)數(shù)器進(jìn)行全血計(jì)數(shù)。

表1 三組新生兒中相關(guān)發(fā)病因素比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示或中位數(shù)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全血計(jì)數(shù)分析

在0、24 和48 h 以及7、10 d對(duì)三組新生兒的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：組1的白細(xì)胞平均計(jì)數(shù)在0、24 和48 h 低于組2 和組3， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組1的平均血小板計(jì)數(shù)在每一個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)低于組2 與組3（P＜0.05）。見表2。

2.2 CRP 與PCT 在NEC 病程中的比較

組1 與組2 中CRP的水平明顯高于正常水平（P＜0.05），而組 1 在各時(shí)間點(diǎn)（0、24、48 h 及 7、10 d）的水平明顯高于組2（P＜0.05）。而組1 與組2的PCT水平明顯高于組3（P＜0.05），但組1 與組2的水平在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組新生兒各時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血小板計(jì)數(shù)比較（個(gè)/mm2，±s）

表2 三組新生兒各時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血小板計(jì)數(shù)比較（個(gè)/mm2，±s）

注：組1 與組2 間、組1 與組3 間均采用t檢驗(yàn)，由于此研究的主要目的是研究CRP 與PCT 在區(qū)別NEC 患兒與敗血癥患兒中的比較，因此未列出組1 與組3 間的詳細(xì)比較值，表中僅列出組1 與組2 間的t值與P值；“-”為無數(shù)據(jù)

時(shí)間t值 P值t值 P值白細(xì)胞計(jì)數(shù)組1 組2 組3血小板計(jì)數(shù)組1 組2 組3 0 h 24 h 48 h 7d 10 d 6 958±2 754 7 285±2 576 7 354±2 684 7 658±2 147 7 985±2 587 9 423 ±2 475 8 798 ±2 147 8 476 ±1 987 8 247 ±2 014 7 989±2 145 7 354±2 146 248 754±57 891----0.897 0.942 1.204 0.957 1.146＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 123 149±45 876 98 745±41 786 99 874±42 364 112 546±45 876 142 547±41 258 187 452±47 852 179 624±36 875 174 562±34 828 198 754±42 578 247 895±35 741----1.787 2.247 2.045 1.947 2.574＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 3組新生兒在不同時(shí)間段CRP與PCT的水平（ng/mL）

3 討論

NEC的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征的異常。據(jù)報(bào)道，患NEC 和敗血癥的新生兒存在血液和生化異常且有極高的并發(fā)菌血癥發(fā)病率[11]。壞死性腸炎的診斷通常在該病的進(jìn)程中由臨床表現(xiàn)與腹部X 線判斷。因此，缺乏連續(xù)、可靠的早期外周血腸道炎癥的標(biāo)記一直是NEC 診斷和治療所面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。雖然對(duì)一些血清標(biāo)志物如CRP、白介素6 和血小板活化因子進(jìn)行了研究，但它們都表現(xiàn)出缺乏特異性，并且這些炎癥介質(zhì)在NEC的診斷與隨訪的應(yīng)用中存在矛盾[4-6]。

CRP是一種由肝臟產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物，當(dāng)機(jī)體有感染或組織損傷引起的炎癥時(shí)其水平在血清中升高。早期報(bào)道指出，與無NEC的新生兒相比，83%的新生兒的CRP水平在NEC 發(fā)病時(shí)有一定的升高[12]。在另一項(xiàng)研究中，雖然CRP值在NECⅡ期與Ⅲ期的新生兒胃腸癥狀發(fā)作24 h 內(nèi)存在異常，但CRP水平在NECⅡ期的新生兒中維持正常[13]。最近，有研究人員在大規(guī)?；糔EC的早產(chǎn)兒樣本中對(duì)CRP值進(jìn)行了一系列的測(cè)量[5]。該研究發(fā)現(xiàn)CRP水平在NECⅡ期與Ⅲ期的新生兒中存在異常，因此得出結(jié)論：持續(xù)的高CRP水平可能代表NEC 乃至并發(fā)癥正在發(fā)生，并應(yīng)當(dāng)在NEC的隨訪中持續(xù)測(cè)量CRP。

在本研究中，在作出NEC 診斷時(shí)NEC組CRP的平均水平顯著高于另兩組新生兒，并且在24 與48 h 乃至在7d時(shí)仍然保持較高水平。因此，筆者認(rèn)為，CRP是診斷早產(chǎn)兒NEC的準(zhǔn)確標(biāo)志物。另一種急性期反應(yīng)物PCT，在機(jī)體應(yīng)答細(xì)菌感染的2～3 h內(nèi)增加。由于PCT對(duì)細(xì)菌感染具有特異性從而可以將炎癥與活動(dòng)性感染區(qū)分開來，因此它在判斷NEC 發(fā)病方面比其他細(xì)胞因子更具有優(yōu)勢(shì)，在一項(xiàng)關(guān)于PCT 在NEC 病程中變化趨勢(shì)的研究里[6]，研究人員發(fā)現(xiàn)在NEC組所有嬰兒中PCT水平與對(duì)照組相比較低，并認(rèn)為在NEC 患者中的細(xì)菌增殖沒有擴(kuò)散出局部黏膜，還不足以引起廣泛的PCT 全身反應(yīng)。在本研究中，雖然在NEC與敗血癥組中PCT水平顯著高于對(duì)照組，但在NEC 和敗血癥組之間沒有差異。因此，筆者認(rèn)為，盡管在區(qū)別敗血癥方面無特異性，但NEC 與敗血癥都需要相似的抗生素治療，因此，PCT是一個(gè)與CRP 在NEC的診斷中類似的潛在標(biāo)志物。

在本研究中，還評(píng)估了各測(cè)量點(diǎn)的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。在已報(bào)道的NEC 全血計(jì)數(shù)評(píng)估值中，中性粒細(xì)胞減少或高白細(xì)胞計(jì)數(shù)是對(duì)預(yù)測(cè)NEC 患兒死亡率和腸穿孔的標(biāo)志性特征[14]。相似的報(bào)道指出，血小板減少是新生兒敗血癥和（或）NEC的重要標(biāo)志，血小板減少可能預(yù)示NEC 需要手術(shù)干預(yù)[15]。本文與這些報(bào)道一致，本研究結(jié)果提示NEC患兒的白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)明顯降低，也與CRP 和PCT水平的增加一致。因此，本文認(rèn)為全血計(jì)數(shù)與CRP、PCT 測(cè)量相結(jié)合的評(píng)價(jià)能幫助臨床醫(yī)師初步診斷NEC，并且能預(yù)測(cè)隨訪中NEC可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用PCT 在NEC的診斷和隨訪中顯示了與CRP 類似的有效性。盡管NEC的診斷依賴于臨床、放射學(xué)與醫(yī)檢參數(shù)，筆者認(rèn)為，單獨(dú)或聯(lián)合的連續(xù)測(cè)量CRP 與PCT 可以輔助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地診斷NEC 及對(duì)其隨訪。

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