微創(chuàng)引流在特急性外傷性顱內(nèi)血腫的應(yīng)用

劉 俐 葉衛(wèi)東 謝徐萍

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科疼痛病房，四川成都 610041；2.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東佛山 528248

外傷性顱內(nèi)血腫，尤其是合并有腦疝者，傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)顱血腫清除手術(shù)治療。但特急性外傷性顱內(nèi)血腫，手術(shù)前的常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，麻醉前準(zhǔn)備等，一般需要2 h 左右，血腫壓迫和腦疝時(shí)間過(guò)久，可引起繼發(fā)性腦損害，增加了傷殘率和死亡率。本研究應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針引流治療特急性外傷性顱內(nèi)血腫，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省佛山市南海第六人民醫(yī)院2003年2月～2012年1月收治的特急性外傷性顱內(nèi)血腫患者152例，其中男121例，女31例，年齡12～58歲，平均36歲；受傷原因：交通意外107例，墜落傷39例，打擊傷6例；就診時(shí)間1～3 h，平均 2 h。臨床表現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài) GCS 評(píng)分 8～10分者84例，3～7分者68例，伴有患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱。血腫類(lèi)型：硬膜下、腦內(nèi)血腫132例，硬膜外血腫20例。血腫量：CT 診斷（多田公式計(jì)算）：腦挫裂傷并硬膜下和（或）腦內(nèi)血腫50～80 mL，硬膜外血腫40～90 mL，均為幕上血腫。合并傷：多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑?8例，骨盆骨折15例，四肢骨骨折32例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性顱腦損傷并顱內(nèi)血腫；②受傷后在3 h 內(nèi)首次CT 檢查，顱內(nèi)血腫量30 mL 以上，中線結(jié)構(gòu)不同程度移位；③有或無(wú)腦疝的臨床表現(xiàn)，入院時(shí)生命體征尚穩(wěn)定；④家屬同意接受微創(chuàng)引流和（或）開(kāi)顱手術(shù)。

1.2 方法

本組病例全部收住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），在進(jìn)行止血、腦保護(hù)、脫水等常規(guī)治療和術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，在CT 確診后30 min 內(nèi)施行微創(chuàng)穿剌碎吸引流術(shù)。具體操作方法：先在CT 機(jī)或CT 片上采用三維立體定位法[1]，標(biāo)出穿剌靶點(diǎn)的體表投影位置，穿剌靶點(diǎn)選擇在血腫最大層面，穿剌點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)頭皮顳淺動(dòng)脈主干、翼點(diǎn)、側(cè)裂血管、皮層重要功能區(qū)、上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等，根據(jù)頭皮到血腫中心部位的深度，選用相應(yīng)長(zhǎng)度的穿剌針，在ICU 床邊或手術(shù)室，局部麻醉或/加基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行手術(shù)。穿剌針接手槍式電鉆，在頭皮穿剌點(diǎn)垂直于血腫中心鉆顱，當(dāng)鉆穿透顱骨后停鉆，拔出鉆芯，插入配套的塑料針芯，緩慢將穿剌針旋入到血腫淺層，拔出塑料針芯，擰上帽蓋，接上引流管，此時(shí)如顱內(nèi)壓較高，液態(tài)部分血腫會(huì)自動(dòng)流出。然后用10 mL 注射器，抽出血腫液態(tài)部分，再將穿剌針推入血腫中心部位，換上血腫粉碎器，用血腫液化劑[1]（含有尿激酶5萬(wàn)U+肝素12 500 U+透明質(zhì)酸酶1 500 U）每次2～3 mL 作等量沖洗引流，如首次單針能引流出血量的50%以上，散大的一側(cè)瞳孔明顯縮小，表示達(dá)到明顯的減壓效果，引流管無(wú)新鮮的活動(dòng)性出血，則在血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑3～5 mL，夾閉引流管4 h后開(kāi)放引流管，并用血腫液化劑作等量沖洗引流。如果單針引流效果欠佳，可在原穿剌針周?chē)? cm處，血腫較多的層面，用同樣方法加穿剌1 針，反復(fù)沖洗引流，使兩針之間形成引流通道，進(jìn)行對(duì)沖引流，達(dá)到更有效減壓目的。本組采用單針引流113例，雙針引流33例，3 針引流6例。但微創(chuàng)穿刺清除顱內(nèi)血腫，并非微創(chuàng)針越多越好，需要根據(jù)血腫的大小、形狀、部位確定手術(shù)方案[2]。如經(jīng)上述引流雖能引流出部分血腫，但所引流的血腫量未能達(dá)到50%，臨床癥狀雖能暫時(shí)緩解，但復(fù)查CT 顯示以腦挫裂傷、腦腫脹為主或是硬膜下、腦內(nèi)多發(fā)性散發(fā)性血腫，中線移位仍較明顯，或經(jīng)引流減壓后，不斷有新鮮活動(dòng)性出血的硬膜外血腫，即行開(kāi)顱血腫清除和減壓術(shù)，本組共66例，其中以腦挫裂傷為主的硬膜下、腦內(nèi)血腫38例，硬膜外血腫28例。

1.3 觀察指標(biāo)

意識(shí)狀態(tài)：以格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分法為標(biāo)準(zhǔn)，包括睜眼、語(yǔ)言和肢體活動(dòng)；神經(jīng)系統(tǒng)體征：包括瞳孔變化及其他眼征，肌力和肌張力改變及其他錐體束征；生命體征：包括體溫、呼吸、脈搏和血壓的變化；影像資料：頭顱CT 掃描顱內(nèi)血量的變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按日常生活活動(dòng)能力（activity of daylily living，ADL）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：ADLⅠ：完全恢復(fù)日常生活；ADLⅡ：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；ADLⅢ：家庭生活需人幫助，扶拐可行走；ADLⅣ：臥床不起，但保持意識(shí)；ADLⅤ：植物生存狀態(tài)。ADLⅠ、Ⅱ級(jí)為治愈，ADLⅢ、Ⅳ級(jí)為好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 患者療效評(píng)價(jià)

本組治愈、好轉(zhuǎn)141例，占92.7%，死亡11例，占7.3%。單純微創(chuàng)引流治愈、好轉(zhuǎn)86例，占56.6%；引流加開(kāi)顱血腫清除和減壓術(shù)66例，占43.4%。

2.2 腦挫裂傷并硬膜下、腦內(nèi)血腫患者療效

其中腦挫裂傷并硬膜下、腦內(nèi)血腫132例，血腫量50～80 mL，采用單針微創(chuàng)引流103例，雙針引流23例，三針引流6例；治愈、好轉(zhuǎn)114例，占86%，首次引流出血腫量60%以上，減壓效果明顯；臨床表現(xiàn)為散大側(cè)瞳孔明顯縮小，對(duì)光反射恢復(fù)；復(fù)查CT 顯示血腫明顯減少，中線移位＜0.5 cm，無(wú)其他部位繼發(fā)性出血。術(shù)后每4 h 沖洗引流1次，每天復(fù)查CT，引流后3～5 d，如CT 顯示血腫量＜10 mL可拔除引流針，剩下的血腫1周內(nèi)可自行吸收消散。隨訪6～12個(gè)月，ADL分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)101例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)13例。另18例是以廣泛腦挫裂傷并原發(fā)性腦干損傷，血腫量在50～70 mL。微創(chuàng)引流雖然引流出部分血腫，但未能達(dá)到血腫總量的50%減壓效果不明顯，復(fù)查CT 顯示以腦挫裂傷、腦腫脹為主，顱內(nèi)血腫量增加的有13例，血腫減少僅5例，腦受壓無(wú)明顯改善或加重，中線移位無(wú)好轉(zhuǎn)，立即行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除和減壓手術(shù)。預(yù)后：好轉(zhuǎn)7例，其中ADLⅠ～Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)5例；死亡11例，均在術(shù)后1周內(nèi)死亡。

2.3 硬膜外血腫患者療效評(píng)價(jià)

硬膜外血腫20例，血腫量40～90 mL，單針引流10例，雙針引流10例。結(jié)果：治愈、好轉(zhuǎn)12例，占60%。ADL分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)共10例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)共2例，首次術(shù)中引流出血腫量約50%，術(shù)后每4 h 沖洗引流1次，引流術(shù)后5～7d，CT 顯示血腫量少于5 mL 拔除引流針。另外8例需加開(kāi)顱血腫清除手術(shù)治療，其中3例微創(chuàng)引流效果欠佳；3例引流部分血腫和使用血腫液化劑沖洗后，有活動(dòng)性出血；2例首次引流出血腫達(dá)50%，但3 h后復(fù)查CT 血腫量增加，考慮仍有活動(dòng)性出血，即行開(kāi)顱血腫清除和減壓術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例引流后有活動(dòng)性出血者，出血的原因是顳部粉碎性骨折，引起硬腦膜中動(dòng)脈撕裂以及骨折處出血所致。隨訪6～12個(gè)月，ADLⅠ～Ⅱ級(jí)6例，ADLⅢ～Ⅳ級(jí)2例。

3 討論

外傷性特急性顱內(nèi)血腫是指受傷后3 h 內(nèi)發(fā)生的血腫并出現(xiàn)腦受壓征[4]。近年來(lái)隨著院前急救的不斷發(fā)展，CT的廣泛普及，在受傷后3 h 內(nèi)就診并行CT 檢查的病例不斷增加，診斷為特急性外傷性顱內(nèi)血腫的病例也隨之增加。特急性外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生快，顱內(nèi)出血量較多，引起急性腦受壓，造成繼發(fā)性腦損害較嚴(yán)重，如處理不及時(shí)，致殘率和死亡率都較高。傳統(tǒng)的治療方法是骨瓣或骨窗開(kāi)顱血腫清除和減壓術(shù)，但手術(shù)前的常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，其他部位合并傷的會(huì)診和處理，麻醉前準(zhǔn)備等等，從入院到手術(shù)時(shí)間一般需要2 h 左右。在這段時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)出血可能不斷增多，再加上腦挫裂傷的水腫和滲出，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，如不能得到及時(shí)減壓，則會(huì)造成不可逆的繼發(fā)性損害。雖然在完成所有術(shù)前準(zhǔn)備并實(shí)施了開(kāi)顱血腫清除和減壓手術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)過(guò)程長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，后遺癥嚴(yán)重，生存率和生活質(zhì)量明顯下降。

利用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針進(jìn)行早期引流治療，盡管首次僅引流出部分顱內(nèi)血腫，但降低顱內(nèi)壓的效果比任何脫水劑都要快且效果確切，本組152例在CT 確診后30 min 內(nèi)施行微創(chuàng)引流，其中86例單純微創(chuàng)引流就獲得滿意療效，減少了開(kāi)顱手術(shù)56.6%。另66例雖然經(jīng)微創(chuàng)引流未能完全治愈，需加開(kāi)顱血腫清除和減壓，但開(kāi)顱術(shù)前的微創(chuàng)引流得到有效的減壓，減輕繼發(fā)性腦損害，為開(kāi)顱手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)較快，明顯降低傷殘率和死亡率。

YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針的發(fā)明，主要應(yīng)用于自發(fā)性或高血壓性腦出血所致的腦內(nèi)血腫，近年來(lái)亦有報(bào)道采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針治療外傷性顱內(nèi)血腫[5-7]，指出：幕上血腫≤80 mL，幕下血腫≤20 mL，GCS≥8分為微創(chuàng)清除術(shù)適應(yīng)證；幕上血腫＞80 mL，幕下血腫＞20 mL，GCS＜8分則應(yīng)急診開(kāi)顱血腫清除。本組特急性外傷性顱內(nèi)血腫152例，均為幕上血腫，總量在40～90 mL，GCS 評(píng)分3～10分，與上述適應(yīng)證基本相符。雖有部分病例GCS 評(píng)分低于8分，血腫量超過(guò)80 mL，但進(jìn)行早期微創(chuàng)引流治療，獲得較好療效，對(duì)于降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，確實(shí)是可行和有效的方法。

利用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療特急性外傷性顱內(nèi)血腫的理論依據(jù)是：在血腫形成的早期（＜6 h）或超早期（＜3 h），血腫多為液態(tài)或半固態(tài)，在此時(shí)期顱內(nèi)出血可能并未停止，實(shí)施微創(chuàng)引流，可較順利地引流出大部分血腫，達(dá)到快速減壓的效果。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流大部分血腫后，有新鮮出血，則不宜使用血腫液化劑，改用腎上腺素1 mg+生理鹽水5 mL 沖洗，或在創(chuàng)腔內(nèi)注入立止血1 U，夾管2 min 然后再開(kāi)放引流。本組1例硬膜外血腫，CT 報(bào)告血腫量52 mL（圖1），但術(shù)中引流出血腫量為120 mL，表明有活動(dòng)性出血，立即采用腎上腺素鹽水注入，反復(fù)沖洗引流至沖洗液清亮，觀察30 min后，無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后復(fù)查CT 示血腫清除干凈（圖2），3 d后再次復(fù)查CT 無(wú)繼發(fā)性出血，拔針，治愈。

經(jīng)10年臨床應(yīng)用，筆者體會(huì)，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針微創(chuàng)引流治療特急性外傷性顱內(nèi)血腫，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)引流，操作簡(jiǎn)便迅速，最快可在CT確診定位后30 min 內(nèi)完成手術(shù)，抽出液態(tài)部分血腫迅速減壓；②硬性針管，易固定，不易堵塞，有效引流，利用水壓粉碎和血腫液化劑沖洗引流，首次即可清除大部分血腫，如單針引流效果欠佳，可施行多針引流；③避免開(kāi)顱手術(shù)二次創(chuàng)傷，減少繼發(fā)性腦損害，有利于神經(jīng)功能康復(fù)；④YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針為針鉆一體式，可直接深入病灶，有效避免鉆孔開(kāi)放顱骨及硬腦膜時(shí)造成空氣進(jìn)入顱內(nèi)，故有效避免術(shù)后顱內(nèi)積氣的發(fā)生，從而避免為此反復(fù)從引流管注水排氣，減少手術(shù)及操作的頻率和時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]；⑤費(fèi)用少，風(fēng)險(xiǎn)低，微創(chuàng)引流術(shù)的費(fèi)用僅為開(kāi)放手術(shù)的1/3，傷者和家屬容易接受；⑥作為開(kāi)顱術(shù)前的緊急減壓措施，微創(chuàng)引流術(shù)安全、有效，值得推廣應(yīng)用。

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