局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石清石術(shù)治療獨(dú)立腎腎結(jié)石臨床觀(guān)察

江 詠，邢麗娟，劉 勇，果 佳

獨(dú)立腎腎結(jié)石的治療由于麻醉、出血、獨(dú)立腎等因素，有較大的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石清石術(shù)是新興的已成熟的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)。自2005年6月以來(lái)筆者在局麻下行經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石清石術(shù)治療獨(dú)立腎腎結(jié)石10例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例術(shù)前均行B超、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)(圖1A)及CT(圖1B)檢查明確診斷。男8例，女2例;年齡23～67歲，平均46歲。左腎結(jié)石4例，右腎結(jié)石6例，均為對(duì)側(cè)腎缺如或無(wú)功能;結(jié)石大小16 mm×10 mm～63 mm×46 mm，伴中重度積水7例，輕度積水3例。術(shù)者親自行床旁B超，選擇最佳穿刺路線(xiàn)，排除全身出血性疾病。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1～3 d囑患者行俯臥位訓(xùn)練，以俯臥位30 min以上無(wú)明顯不適為宜?；颊呔捎镁植柯樽?。先取膀胱截石位，于患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管，體外固定，并留置導(dǎo)尿。再取頭高足低俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕，使患者腰凸彎，肋間隙增寬。術(shù)者應(yīng)根據(jù)結(jié)石的具體情況、CT及術(shù)中B超選擇穿刺點(diǎn)及穿刺通道，以確保經(jīng)通道不損傷腸道且能最大限度的清除結(jié)石。穿刺點(diǎn)及穿刺通道確認(rèn)后，先行穿刺點(diǎn)皮膚及通道局部麻醉(局部麻醉藥均采用1%利多卡因，總量為100～200 mg，不超過(guò)400 mg)，用18 G穿刺針向結(jié)石所在盞或中上盞穿刺。術(shù)中用B超聯(lián)合C型臂X線(xiàn)機(jī)實(shí)時(shí)定位(逆行注水，造成“人工腎積水”，有利穿刺成功)，穿刺針位于腎周時(shí)可拔除針芯，于腎周包膜及脂肪囊內(nèi)推入2～3 ml利多卡因行局部麻醉，可達(dá)到強(qiáng)化的封閉作用。穿刺成功需確保穿刺針尖進(jìn)入腎盂集合系統(tǒng)理想位置(可逆行自輸尿管導(dǎo)管注水、稀釋的亞甲藍(lán)、造影劑或自穿刺針推入造影劑，透視下微調(diào)穿刺針針尖的位置來(lái)確定穿刺位置)，通過(guò)穿刺針鞘引入斑馬導(dǎo)絲，使其最好能插至輸尿管上段，若插不到而在腎內(nèi)盤(pán)曲，導(dǎo)絲插入長(zhǎng)度應(yīng)＞50 mm(必要時(shí)在C型臂透視下實(shí)時(shí)操作)，以免筋膜擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲滑脫。沿穿刺針鞘切開(kāi)皮膚及筋膜約15 mm，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，筋膜擴(kuò)張器自8 F擴(kuò)張至16 F，推入F16 Peelaway塑料薄鞘，自鞘中置入Wolf F 8/9.8輸尿管腎盂鏡觀(guān)察腎盂、腎盞及結(jié)石情況，確認(rèn)F16 Peelaway塑料薄鞘置入腎盂后，盡量一期清除結(jié)石。若未能一期清除時(shí)應(yīng)盡量將腎盂結(jié)石擊碎，保證各腎盞與腎盂、腎盂與輸尿管相通，順行留置雙J管的同時(shí)拔除輸尿管導(dǎo)管，其目的是減少術(shù)后碎石堆積、梗阻性腎衰竭的發(fā)生。留置腎造瘺管并固定，造瘺管管口留置的位置要盡量保證腎臟的尿液充分引流。二次經(jīng)皮腎碎石清石術(shù)筆者采用的方法是術(shù)后5～7 d，腎造瘺管竇道已形成，行局部麻醉，直接拔除造瘺管，然后使用Wolf F 8.5/11.5輸尿管鏡，鏡內(nèi)放置腎盂金屬擴(kuò)張器的內(nèi)芯，因其僅為F 7，不影響輸尿管鏡沖水及視野。經(jīng)造瘺通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，將腎盂金屬擴(kuò)張器的內(nèi)芯在直視下放置于腎集合系統(tǒng)最不易損傷的部位，使用腎盂金屬擴(kuò)張器依次擴(kuò)張?jiān)殳浲ǖ溃糁肍18 Peelaway塑料薄鞘后實(shí)行碎石清石術(shù)。本組均未出現(xiàn)二次擴(kuò)張的嚴(yán)重?fù)p傷及并發(fā)癥，術(shù)后留置16 F腎造瘺管固定，于二次術(shù)后1～2 d夾閉，患者無(wú)明顯不適后擇期拔除。

圖1 獨(dú)立腎腎結(jié)石患者術(shù)前靜脈尿路造影及CT所見(jiàn)

2 結(jié)果

10例均在B超及C型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下成功建立經(jīng)皮腎通道，并行氣壓彈道碎石清石，平均單側(cè)手術(shù)時(shí)間45 min，術(shù)中出血量平均100 ml，1例由于出血，術(shù)中未留置雙J管，術(shù)后1 d出現(xiàn)尿量減少，肌酐上升，及時(shí)行局麻下輸尿管鏡鏡檢，留置雙J管及尿管，術(shù)后第2天尿量恢復(fù)正常，肌酐下降。本組均未輸血，無(wú)一例發(fā)生繼發(fā)性大出血，術(shù)后均留置雙J管及腎造瘺管，無(wú)結(jié)石殘留，造瘺管于結(jié)石清除干凈后2～3 d拔除，雙J管于術(shù)后4周拔除，平均住院時(shí)間為10 d。本組有2例因結(jié)石較小且術(shù)中無(wú)明顯出血，行一期碎石清石術(shù)，其余8例二期碎石取石成功，成功率為100%，術(shù)中選擇C型臂實(shí)時(shí)術(shù)后復(fù)查KUB均無(wú)明顯結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為100%。因腎臟對(duì)針刺不敏感，在局麻下，患者術(shù)中僅有輕微不適，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為泌尿系結(jié)石的治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，目前95%～98%泌尿系結(jié)石患者不必接受開(kāi)放手術(shù)治療［1］。經(jīng)皮腎下碎石清石術(shù)是治療腎結(jié)石的新方法，加快了術(shù)中碎石清石速度，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)可反復(fù)進(jìn)行，進(jìn)一步擴(kuò)大了經(jīng)皮腎碎石清石術(shù)的適應(yīng)證［2］。獨(dú)立腎腎結(jié)石的治療有較大的風(fēng)險(xiǎn)。本組術(shù)前均行B超、KUB、IVU及CT檢查明確診斷，選擇最佳穿刺路線(xiàn)，“人工腎積水”對(duì)準(zhǔn)確穿刺非常有利。

通過(guò)本組治療筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì):①術(shù)者術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的KUB、IVU、CT及床旁B超確定穿刺點(diǎn)及穿刺通道［3］，以確保不損傷腸道且能最大限度的清除結(jié)石。②經(jīng)皮腎通道建立成功后，如果發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，積極控制感染5～7 d行二期清石碎石［4-5］，局麻下可隨時(shí)終止手術(shù)，避免了膿毒血癥、中毒性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。③為了徹底清除結(jié)石，術(shù)中可根據(jù)需要建立多個(gè)通道，而通道的建立對(duì)腎單位有損失;單通道可減少腎單位的損失［6］，但又易導(dǎo)致腎盂撕裂大出血而造成難以處理的并發(fā)癥。故是否行多通道碎石清石，基本取決于術(shù)者術(shù)前的通道準(zhǔn)備及術(shù)中的判斷。本組由于術(shù)中采用B超及C型臂X線(xiàn)機(jī)聯(lián)合實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，穿刺、擴(kuò)張及建立經(jīng)皮腎通道均順利，經(jīng)單通道均能全部清除結(jié)石。④許清泉等［7］認(rèn)為，隨著操作者完成手術(shù)例數(shù)的增多，其手術(shù)技能也隨之提高。筆者也是在完全獨(dú)立操作經(jīng)皮腎手術(shù)5年后，逐步開(kāi)展復(fù)雜腎結(jié)石的經(jīng)皮腎手術(shù)，至今未發(fā)生手術(shù)差錯(cuò)。⑤腎臟對(duì)針刺并不敏感，對(duì)牽拉、張力及擴(kuò)張等刺激敏感，腎包膜及腎集合系統(tǒng)對(duì)張力增高的刺激敏感［8］，術(shù)中局麻深達(dá)腎包膜，必要時(shí)可加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑［9］，根據(jù)F16或F18 Peelaway塑料薄鞘的直徑，選擇Wolf F 8/9.8輸尿管腎盂鏡或Wolf F 8.5/11.5輸尿管鏡，使薄鞘與輸尿管鏡間有較大空間，碎石易自此空間自行排出，亦保持了腎盂內(nèi)低壓?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯疼痛，碎石清石速度明顯加快，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，也未出現(xiàn)水中毒、水外滲、大出血及其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥。⑥術(shù)后處理。穿刺造瘺術(shù)后建議復(fù)查KUB并記錄24 h出入量，觀(guān)察腎造瘺管引流液情況，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)處理各種意外情況。⑦現(xiàn)國(guó)外在試行選擇性門(mén)診行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［10］，目的在于減輕患者痛苦及減少治療費(fèi)用。由于我院地處西南邊陲，患者經(jīng)濟(jì)能力明顯比內(nèi)地差。血源極其緊張，全麻或硬膜外麻醉下行經(jīng)皮腎碎石清石手術(shù)，需盡量一次清除結(jié)石［11］，否則多次麻醉必定增加費(fèi)用，且術(shù)中或術(shù)后常需輸血治療。

綜上所述，局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎治療獨(dú)立腎腎結(jié)石擴(kuò)大了經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石的手術(shù)適應(yīng)證，是相對(duì)更安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，對(duì)腎臟損傷小，恢復(fù)快，可反復(fù)進(jìn)行，結(jié)石清除率高，基本無(wú)需輸血，尤其適用于經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層醫(yī)院。

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