2型糖尿病強(qiáng)化治療患者低血糖發(fā)生情況的調(diào)查分析

孟俊華 李艷榮 方 翠 馬嬌嬌 王文娟 石金霞

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853

糖尿病患者人數(shù)在世界范圍內(nèi)正以驚人的速度增加，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)最新的流行病學(xué)資料顯示，中國(guó)成人2型糖尿病的患病率已高達(dá)9.7%，全國(guó)患者數(shù)達(dá)到9240萬(wàn)，已成為世界上2型糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家[1]。糖尿病已經(jīng)成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后第三大危害人民健康的非傳染性疾病。UKPDS、DCCT大型前瞻性臨床研究顯示，強(qiáng)化降糖治療可以給糖尿病患者帶來(lái)諸多獲益，減緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高糖尿病患者生存質(zhì)量[2]；此研究也顯示了強(qiáng)化血糖控制顯著增加低血糖的發(fā)生率。低血糖是全世界糖尿病患者血糖安全達(dá)標(biāo)的主要障礙[3-4]，其最主要的危害是中樞系統(tǒng)及心血管的損害，易造成心、腦等重要器官的永久性損害，甚至危及生命。如何有效地預(yù)防低血糖是糖尿病治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年10月于解放軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者共640例，其中，發(fā)生過(guò)明確低血糖的患者190例（A組），未發(fā)生低血糖的患者450例（B組）。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南》：糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞20歲；不分性別。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病或糖尿病急癥；Ⅲ或Ⅳ級(jí)心力衰竭；有嚴(yán)重肝臟疾病；有嚴(yán)重腎功能損害；急、慢性感染；妊娠。

1.2 研究方法

我院內(nèi)分泌病區(qū)對(duì)住院的糖尿病患者均采取一日7次的血糖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間包括：空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，詳細(xì)記錄血糖值，個(gè)別血糖波動(dòng)較大，或更換方案時(shí)，還會(huì)增加監(jiān)測(cè)凌晨0∶00以及3∶00的血糖值。統(tǒng)計(jì)出各監(jiān)測(cè)點(diǎn)低血糖例數(shù)，對(duì)其進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、住院時(shí)間、病程及體重指數(shù)（BMI），對(duì)其進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者一般資料

2型糖尿病患者共640例，男381例，女259例；其中，190例發(fā)生了低血糖，占同期住院2型糖尿病患者的29.6%。低血糖患者中，65例為有明顯低血糖表現(xiàn)且指尖血測(cè)定明確有低血糖，125例無(wú)低血糖癥狀，僅在常規(guī)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)有低血糖。

2.2 低血糖發(fā)生時(shí)間分布及癥狀

低血糖發(fā)生時(shí)間主要分布在午餐前、早餐前及凌晨，分別為 54例（28.42%）、41 例（21.58%）、30 例（15.79%）。見圖1。低血糖的主要癥狀為心慌、手抖、出汗。

2.3 低血糖發(fā)生相關(guān)因素

A組BMI低于B組，住院時(shí)間以及糖尿病病程均長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病的危害主要在于嚴(yán)重的并發(fā)癥，其致殘、致死率較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。同時(shí)，糖尿病為社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，我國(guó)城市糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用約占國(guó)家醫(yī)療總花費(fèi)的3.6%，其中有糖尿病并發(fā)癥患者的費(fèi)用是沒(méi)有并發(fā)癥患者的4倍[5-6]。對(duì)糖尿病患者而言，低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖，低血糖的發(fā)生不僅導(dǎo)致中樞系統(tǒng)和心腦血管的損害，而且部分患者在多次低血糖發(fā)作后會(huì)出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性的低血糖，患者無(wú)癥狀直接進(jìn)入昏迷，如果持續(xù)時(shí)間＞6 h不救治可以導(dǎo)致死亡。另有報(bào)道嚴(yán)重低血糖會(huì)增加2型糖尿病患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

圖1 低血糖發(fā)生時(shí)間分布

表1 兩組相關(guān)因素比較（±s）

表1 兩組相關(guān)因素比較（±s）

A 組（n=190）B 組（n=450）t值 P值53.11±12.54 55.78±13.69 1.37 0.1717 24.85±3.47 26.70±3.97 5.03＜0.0001 10.57±4.31 8.89±3.98 5.71＜0.0001 10.01±7.43 8.11±7.11 4.73 0.0063組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 住院天數(shù)（d） 病程（年）

3.1 加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的健康教育

本調(diào)查顯示，2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率高，有190例發(fā)生了低血糖，占同期2型糖尿病住院患者的29.6%。因此，在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)健康教育，預(yù)防低血糖的發(fā)生，在糖尿病治療的“五駕馬車”中糖尿病教育是核心。因?yàn)?，?duì)于糖尿病治療來(lái)說(shuō)沒(méi)有哪一項(xiàng)措施能離開患者的配合而顯效的，這就需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導(dǎo)，使患者具備與糖尿病終身相伴的知識(shí)和能力，終身配合治療[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬講解低血糖的癥狀（每例患者的癥狀是不同的），交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視力模糊、面色蒼白等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、定向力下降、吐字不清、性格改變、意識(shí)障礙、昏迷等。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即處理。盡量避免低血糖的誘發(fā)因素：胰島素應(yīng)用不當(dāng)；注射后未按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)餐量太少；臨時(shí)性體力活動(dòng)量過(guò)大；刺激胰島素分泌的藥物用量過(guò)大；空腹大量飲酒等。

3.2 規(guī)范低血糖急救流程

本研究發(fā)現(xiàn)，許多患者不熟悉低血糖的救治方法，他們錯(cuò)誤地認(rèn)為，自己是糖尿病患者，所以在發(fā)生低血糖時(shí)不敢吃糖塊，只是吃些餅干和饅頭等，擔(dān)心引起血糖的升高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者在發(fā)生低血糖時(shí)吃的食物應(yīng)該為糖的含量越高越好，及時(shí)糾正低血糖，以免進(jìn)入昏迷狀態(tài)。意識(shí)清楚的患者應(yīng)立即給予糖塊2～4塊，或糖尿病患者專用的葡萄糖2～3片口服，或含糖飲料100 mL，此時(shí)糖水越甜越好；15 min后再次監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)已出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者應(yīng)立即建立靜脈通路，給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注，15 min后再次監(jiān)測(cè)血糖，并查明低血糖的原因，避免低血糖的再次發(fā)生。英國(guó)著名的醫(yī)學(xué)家指出“一次非常嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖可以抵消一生的良好血糖控制的益處”。

3.3 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防低血糖發(fā)生

通過(guò)本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，午餐前低血糖的發(fā)生率最高（54例），其次是早餐前（41例）。有低血糖癥狀患者的主要表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗等，還有65例患者出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，護(hù)士監(jiān)測(cè)血糖時(shí)才發(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀低血糖更加可怕，可直接導(dǎo)致患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病治療方法的一個(gè)重要組成部分。血糖監(jiān)測(cè)有助于了解血糖的波動(dòng)，評(píng)估治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖，指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物的調(diào)整，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。自我血糖監(jiān)測(cè)方便、快捷、準(zhǔn)確性高，但僅測(cè)定某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖數(shù)值，容易遺漏血糖動(dòng)態(tài)變化信息，不能發(fā)現(xiàn)夜間可能出現(xiàn)的無(wú)癥狀性低血糖。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)獲取信息量完整，可以發(fā)現(xiàn)夜間無(wú)癥狀性低血糖，有助于判斷清晨高血糖的真實(shí)原因（黎明現(xiàn)象或者Somigyi現(xiàn)象），有助于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)降糖藥物和胰島素的作用效果?；颊邉傞_始監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，推薦每天監(jiān)測(cè)4次，持續(xù)1周；接受胰島素治療的患者每天至少監(jiān)測(cè)4次，即每餐前和睡前血糖；血糖控制良好病情穩(wěn)定者，每周監(jiān)測(cè)血糖1～2次，將血糖結(jié)果詳細(xì)記錄在記錄本上。

隨著2型糖尿病病程的延長(zhǎng)，低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。分析原因可能是：2型糖尿病是一種漸進(jìn)性疾病，在確診糖尿病時(shí)，50%患者的B細(xì)胞可能已經(jīng)喪失功能，隨著病程的延長(zhǎng)，B細(xì)胞功能每年遞減4%。為了良好的血糖控制，需要胰島素治療，隨著病情的延長(zhǎng)，胰島素的需要量也進(jìn)行性增加。因此，患者注射胰島素時(shí)劑量一定要準(zhǔn)確，病情較重的患者可以先進(jìn)餐，然后再注射胰島素，以免患者應(yīng)用胰島素后未進(jìn)食而發(fā)生低血糖。

本研究顯示，住院時(shí)間越長(zhǎng)，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能是由于住院過(guò)程中，醫(yī)生往往會(huì)采取積極的降糖治療，可能會(huì)增加出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者低血糖發(fā)生率高，原因可能為老年患者各項(xiàng)生化功能衰退，攝食減少，應(yīng)激能力下降，肝腎功能下降，低血糖發(fā)生率明顯升高[10-11]。針對(duì)此種情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者外出時(shí)必須攜帶急救卡（寫明姓名、糖尿病患者家人的電話、地址）和糖塊（最好糖尿病患者專用的葡萄糖塊）；老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)格，一般空腹血糖不超過(guò)7.8 mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1 mmol/L即可。

總之，規(guī)避低血糖，達(dá)到安全降糖，延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是每一名糖尿病患者的期望。為了減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員在護(hù)理工作中除了完成好日常的護(hù)理任務(wù)外，還應(yīng)該定期為患者進(jìn)行健康教育，告知患者低血糖的癥狀、急救方法、危害、誘發(fā)因素、預(yù)防措施等，減少低血糖的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，是護(hù)理人員的責(zé)任。

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