循證護(hù)理在動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者中的應(yīng)用及效果

王 瑩 閔 英 劉麗穎 高 陽(yáng) 陶英群

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽(yáng) 110000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，位居第3位，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在第1次破裂后，死亡率高，達(dá)30%～40%，在14 d內(nèi)，破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血總發(fā)生率為15%～20%，而且再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，死亡率極高[1-2]。關(guān)于破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚未完全達(dá)成共識(shí)，多主張蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)早期手術(shù)，但是，有部分患者在發(fā)病后由于種種原因?qū)е禄颊呤チ嗽缙谑中g(shù)的機(jī)會(huì)，而選擇在蛛網(wǎng)膜下腔出血14 d后才進(jìn)行手術(shù)[3-4]。晚期手術(shù)面臨術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間的腦血管痙攣等嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，明顯加重患者治療護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)和難度[5-6]。為此，優(yōu)化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的護(hù)理措施是學(xué)者們和護(hù)理人員一直關(guān)注的焦點(diǎn)，循證護(hù)理模式就是順應(yīng)這個(gè)時(shí)代需求而發(fā)展起來(lái)的新型護(hù)理理念[6-7]。但是，循證護(hù)理理念在動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的報(bào)道所見(jiàn)甚少。本研究筆者將循證護(hù)理理念應(yīng)用于2012年1月～2012年12月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（以下簡(jiǎn)稱“我科”）2010年1月～2012年12月收治的50例動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者為研究對(duì)象。入組條件：①患者首次確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②患者頭部CT檢查或腰椎穿刺，已明確診斷為自發(fā)性妹網(wǎng)膜下腔出血；③患者CTA、MRA、DSA檢查明確為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；④患者均喪失早期手術(shù)的時(shí)機(jī)；⑤患者愿意給予本研究需要的問(wèn)卷調(diào)查，并愿意回答本研究涉及的所有問(wèn)題；⑥患者無(wú)聽(tīng)力、智力、聽(tīng)力和言語(yǔ)表達(dá)障礙，能夠很好的與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通；⑦患者自愿參加本次調(diào)查研究，簽署書(shū)面知情同意書(shū)；⑧本研究在得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后開(kāi)展調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②患者外院己行介入或手術(shù)夾閉治療，但是，動(dòng)脈瘤殘留或復(fù)發(fā)；③患者意識(shí)清晰；④患者合并動(dòng)靜脈畸形；⑤患者合并精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性精神障礙等重型精神疾??；⑥患者不愿意參加本次研究。隨機(jī)抽取循證護(hù)理前我科2010年1月～2011年12月收治的25例動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者為常規(guī)護(hù)理組，隨機(jī)抽取循證護(hù)理后我科2012年1月～12月收治的25例動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者為循證護(hù)理組，其中，男 31例，女19例；年齡38～67歲，平均（45.69±14.25）歲；動(dòng)脈瘤部位：前交通動(dòng)脈瘤18例，后交通動(dòng)脈瘤13例，大腦中動(dòng)脈瘤9例，大腦后動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈瘤1例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤1例。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡和動(dòng)脈瘤部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用自編問(wèn)卷、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）和護(hù)理工作滿意度調(diào)查表收集我科2010年1月～2012年12月收治的50例動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的臨床資料。調(diào)查時(shí)間為入組時(shí)和3個(gè)月后。采用自愿報(bào)名的方式進(jìn)行調(diào)查員的招募，在實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查前，先對(duì)自愿報(bào)名的調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后組織筆試考試和專(zhuān)家面試考核，調(diào)查員只有同時(shí)通過(guò)筆試考試和專(zhuān)家面試考核才有資格實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，并在30 min內(nèi)完成。

1.2.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理組患者僅給予常規(guī)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)措施，而循證護(hù)理組患者則給予循證護(hù)理模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1 常規(guī)護(hù)理組護(hù)理方法 給予常規(guī)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：①心理護(hù)理：本研究患者均為經(jīng)歷第1次破裂出血，對(duì)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，導(dǎo)致患者不同程度出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張和恐懼等負(fù)性情緒，再加上患者擔(dān)心動(dòng)脈瘤破裂再次出血，還有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、費(fèi)用等諸多與病情相關(guān)的問(wèn)題都影響著患者的情緒。為此，護(hù)理人員除了采用通俗易懂的言語(yǔ)進(jìn)行交流和溝通外，巧妙的使用運(yùn)用各種非言語(yǔ)溝通技巧能夠建立良好的醫(yī)患關(guān)系，列舉療效顯著的典型病例，使用共情技術(shù)、正性暗示語(yǔ)言、適當(dāng)?shù)挠|摸和親切友善的微笑創(chuàng)造和諧融洽的氣氛，確保各項(xiàng)護(hù)理措施能夠落實(shí)到位，提高患者護(hù)理滿意度；②健康宣教：護(hù)理人員根據(jù)患者的病情和個(gè)人需求制定健康教育計(jì)劃和護(hù)理措施，采用通俗易懂的語(yǔ)言講授顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，腦血管痙攣危害和注意事項(xiàng)等，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療的依從性；③藥物指導(dǎo)：使用尼莫地平預(yù)防治療腦血管痙攣，改善患者腦供血，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，務(wù)必遵醫(yī)囑設(shè)定注射泵泵入的劑量一般在4～8 mL/h，具體泵入速度根據(jù)患者收縮壓進(jìn)行調(diào)整，術(shù)前使收縮壓維持在 120～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保持泵管通暢，同時(shí)，做好尼莫地平避免在太陽(yáng)光直射下工作，觀察頭暈、頭痛、面潮紅、嘔吐、胃腸不適等藥物不良反應(yīng)，減少治療對(duì)患者造成的不適；④休息指導(dǎo)：告知患者臥床休息的重要性，尤其是出血期應(yīng)該絕對(duì)臥床休息、床上大小便。

1.2.2.2 循證護(hù)理組護(hù)理方法 給予循證護(hù)理模式指導(dǎo)下的護(hù)理措施，組織科室全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)循證護(hù)理理念、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管痙攣方面知識(shí)，為護(hù)理人員更好的做好顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管痙攣患者護(hù)理工作做鋪墊。同時(shí)，做好以下工作，主要步驟如下：①提出問(wèn)題：動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者存在以下問(wèn)題，如焦慮、抑郁、培訓(xùn)等；②證據(jù)檢索：以中文檢索關(guān)鍵詞“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管痙攣、焦慮、抑郁、頭痛、護(hù)理”檢索，選擇中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)內(nèi)容，下載“C”級(jí)或“D”級(jí)相關(guān)文獻(xiàn)，并精讀下載文獻(xiàn)的摘要或全文；③評(píng)價(jià)證據(jù)：筆者應(yīng)用循證護(hù)理理念對(duì)證據(jù)檢索結(jié)論的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，制定出合理的破裂腦動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣?zhàn)o(hù)理計(jì)劃，最佳證據(jù)為焦慮抑郁情緒調(diào)節(jié)、優(yōu)化患者頭痛管理、定期開(kāi)展知識(shí)講座、家庭護(hù)理指導(dǎo)等；④應(yīng)用證據(jù)：根據(jù)上述證據(jù)與動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者具體病情相結(jié)合，考慮我科現(xiàn)有資源和目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管痙攣?zhàn)o(hù)理水平，制定出針對(duì)性的最適合的護(hù)理方案：①焦慮抑郁情緒調(diào)節(jié)方法：患者均為經(jīng)歷第1次破裂出血，對(duì)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，導(dǎo)致患者不同程度出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張和恐懼等負(fù)性情緒，再加上患者擔(dān)心動(dòng)脈瘤破裂再次出血，還有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、費(fèi)用等諸多與病情相關(guān)的問(wèn)題都影響著患者的情緒，指導(dǎo)并教會(huì)患者調(diào)節(jié)焦慮抑郁情緒的方法，依次體驗(yàn)肌肉緊張和放松的感覺(jué)，自如控制腳趾、腳尖、腳跟、小腿肌肉、大腿肌肉、腰、臀、雙肩、下巴、牙齒、舌頭、緊閉雙眼、額頭等身體各個(gè)部分，有效調(diào)節(jié)患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒，情況允許的話，患者家屬可通過(guò)每天講幽默笑話的方式讓患者保持樂(lè)觀情緒；②定期開(kāi)展知識(shí)講座：采用集體講座和個(gè)人教育相結(jié)合、文字和多媒體及書(shū)面與口頭教育相結(jié)合、理論講座和實(shí)際案例相結(jié)合的方式對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理管理模式小組成員進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管痙攣相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，為更好的做好顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管痙攣患者護(hù)理工作提供理論指導(dǎo)；③家庭護(hù)理指導(dǎo)：首次，指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，合理安排休息，保持良好的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，按醫(yī)囑服藥；其次，指導(dǎo)患者合理安排膳食，忌食刺激性強(qiáng)、粗糙、過(guò)涼或過(guò)熱的食物，避免過(guò)饑過(guò)飽，戒煙禁酒；再次，指導(dǎo)患者保持平靜的心態(tài)，避免情緒過(guò)度激動(dòng)，同時(shí)，告知患者護(hù)理人員聯(lián)系方式、飛信、微信、QQ群等聯(lián)系方式，讓患者根據(jù)自身情況選擇個(gè)性化保持溝通，及時(shí)詢問(wèn)家庭護(hù)理過(guò)程中遇到的疑問(wèn)，讓患者得到更優(yōu)質(zhì)的家庭護(hù)理，改善患者的負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者焦慮情緒[7]（采用焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者有無(wú)焦慮癥狀或者出現(xiàn)的頻率。各條目得分累積之和 ×1.25為焦慮自評(píng)量表量表粗分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50則認(rèn)為患者有焦慮情緒）、抑郁情緒[7]（采用抑郁自評(píng)量表評(píng)估患者有無(wú)抑郁癥狀或者出現(xiàn)的頻率。各條目得分累積之和×1.25為抑郁自評(píng)量表量表粗分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53則認(rèn)為患者有抑郁情緒）和患者護(hù)理滿意度[8]（筆者在參閱大量有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，問(wèn)卷制定后在5例患者先行預(yù)調(diào)查，5位護(hù)理專(zhuān)家評(píng)價(jià)修改后，內(nèi)容效度本問(wèn)卷經(jīng)過(guò)2名護(hù)理專(zhuān)家測(cè)得內(nèi)容效度為0.978，問(wèn)卷的信度系數(shù)Cronbach's α 為 0.847，總分為 100 分，＜ 60 分為不滿意，60～＜80 分為基本滿意，80～100 分為非常滿意，患者護(hù)理滿意度為基本滿意率與非常滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮自評(píng)量表得分比較

入組時(shí)，兩組患者焦慮自評(píng)量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3個(gè)月后循證護(hù)理組患者焦慮自評(píng)量表得分[（41.17±3.26）分]明顯低于常規(guī)護(hù)理組[（47.87±3.28）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者焦慮標(biāo)準(zhǔn)分比較（分，±s）

表1 兩組患者焦慮標(biāo)準(zhǔn)分比較（分，±s）

常規(guī)護(hù)理組循證護(hù)理組t值P值25 25 49.74±3.25 49.68±3.18 0.066＞ 0.05 47.87±3.28 41.17±3.26 7.244＜ 0.05項(xiàng)目 例數(shù) 入組時(shí) 3個(gè)月后

2.2 兩組患者抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較

入組時(shí)，兩組患抑郁自評(píng)量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），3個(gè)月后循證護(hù)理組患者抑郁自評(píng)量表得分[（41.25±3.42）分]明顯低于常規(guī)護(hù)理組[（47.76±3.36）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者抑郁自評(píng)量表得分比較（分，±s）

表2 兩組患者抑郁自評(píng)量表得分比較（分，±s）

常規(guī)護(hù)理組循證護(hù)理組t值P值25 25 50.36±3.62 50.47±3.54 0.109＞ 0.05 47.76±3.36 41.25±3.42 6.789＜ 0.05項(xiàng)目 例數(shù) 入組時(shí) 3個(gè)月后

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

循證護(hù)理組患者護(hù)理滿意度（100.00%）明顯高于常規(guī)護(hù)理組的 96.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者護(hù)理滿意度[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第3位，癥狀輕的致殘，癥狀重的危及患者的性命[1-2]。既往研究顯示[9-10]：50%～70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者造影時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，患者因腦血管痙攣而發(fā)生缺血事件，將導(dǎo)致患者臨床癥狀?lèi)夯?，明顯增加患者的致殘率和病死率。為此，學(xué)者們和護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)致力于優(yōu)化動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的護(hù)理措施。近些年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，傳統(tǒng)的護(hù)理模式難滿足患者的需求，循證護(hù)理模式就是順應(yīng)這個(gè)時(shí)代需求而發(fā)展起來(lái)的新型護(hù)理理念[11-12]。循證護(hù)理理念在糖尿病足患者和EV71型重癥手足口病合并腦炎患兒中，并取得滿意的效果[13-14]。但是，循證護(hù)理理念在動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的報(bào)道所見(jiàn)甚少。為此，學(xué)者們和護(hù)理人員一直致力于優(yōu)化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的護(hù)理措施意義重大，旨在為能夠明顯改善患者的預(yù)后提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)干預(yù)，循證護(hù)理組患者焦慮標(biāo)準(zhǔn)分為（41.17±3.26）分，抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為（41.25±3.42）分，均明顯少于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），而循證護(hù)理組患者護(hù)理滿意度（100.00%）均明顯高于常規(guī)護(hù)理組的 96.00%（P<0.05）。這與既往研究結(jié)果類(lèi)似[10-11]?？紤]可能與以下因素有關(guān)：①循證護(hù)理實(shí)施做到組織科室護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不但強(qiáng)化護(hù)理人員循證護(hù)理理念和精髓，而且加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管痙攣等專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，為做好護(hù)理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)，減少患者緊張、擔(dān)心、害怕等負(fù)性情緒，提高患者對(duì)病情的重視程度，改善患者的臨床療效，也明顯增加患者護(hù)理滿意度；②循證護(hù)理理念下的護(hù)理措施教會(huì)患者調(diào)節(jié)負(fù)性情緒的方法，患者在感到緊張、害怕和焦慮時(shí)，能夠依次體驗(yàn)肌肉緊張和放松的感覺(jué)，自如控制腳趾、腳尖、腳跟、小腿肌肉、大腿肌肉、腰、臀、雙肩、下巴、牙齒、舌頭、緊閉雙眼、額頭等身體各個(gè)部分，有效調(diào)節(jié)患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒，甚至可以得到更多來(lái)自家庭的細(xì)微照顧，通過(guò)每天聽(tīng)幽默笑話的方式保持樂(lè)觀情緒，提高患者護(hù)理滿意度；③循證護(hù)理的實(shí)施更加重視家庭護(hù)理指導(dǎo)的落實(shí)，患者根據(jù)自身情況選擇手機(jī)、飛信、微信、QQ群等個(gè)性化聯(lián)系方式與護(hù)理人員取得聯(lián)系，及時(shí)得到家庭護(hù)理過(guò)程中遇到疑問(wèn)的解答，讓患者得到更優(yōu)質(zhì)的家庭護(hù)理，改善患者的負(fù)性情緒，提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，循證護(hù)理措施能夠明顯減少動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的焦慮抑郁情緒，提高患者護(hù)理滿意度，值得進(jìn)一步推廣。

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