護理干預(yù)對奧氮平致中心性肥胖的影響

馬春燕 易正輝

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

以奧氮平為代表的非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotics，AAPs）是治療精神分裂癥的臨床一線用藥，然而該類藥物可導(dǎo)致60%患者會出現(xiàn)代謝不良反應(yīng)[1]，其中又以中心性肥胖最為突出，后者不僅影響了患者身體健康，也導(dǎo)致患者服藥依從性下降。近年來，腰圍身高比值（WHtR）預(yù)測糖尿病、高血壓等肥胖相關(guān)疾病風險的價值已被肯定[2]。在此，本研究采用WHtR作為評估中心性肥胖的指標，從藥物代謝不良反應(yīng)和服藥依從性兩方面來探討護理干預(yù)對門診服用該藥的精神分裂癥患者的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1 月～2013年2月到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心就診的門診患者，符合中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD）第3版中關(guān)于精神分裂癥的診斷標準，首發(fā)未服藥或非首發(fā)但經(jīng)過了2周以上的藥物清洗期（兩周未服用抗精神病藥物或一個月內(nèi)未肌內(nèi)注射長效抗精神病藥物），年齡18～40歲，排除腦器質(zhì)性疾病及其他嚴重軀體疾病、藥物濫用者、妊娠或哺乳期婦女。患者本人或其監(jiān)護人簽署書面知情同意書。共納入76例，男38例，女38例，平均年齡（24±7）歲。按隨機數(shù)字表法將76例患者隨機分為干預(yù)組和對照組各38例。奧氮平起始口服劑量為10 mg/d，1周內(nèi)根據(jù)病情調(diào)整藥物治療劑量為10～20 mg/d。該藥治療期間不聯(lián)合應(yīng)用其他抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗躁狂藥。

1.2 干預(yù)方法

對照組行門診治療及隨訪，并按照精神分裂癥護理常規(guī)干預(yù)；干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上再由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護理人員給予如下指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)。每個月以定期授課方式組織患者及家屬，為其講解精神分裂癥的基本知識，幫助患者及家屬認識疾病及藥物治療的重要意義；指導(dǎo)患者家屬督促患者按時按量服藥，提高患者服藥的依從性；每月組織患者進行病友交流，講述服藥后的感受，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；針對藥物代謝不良反應(yīng)的健康教育，每個月由專職護理人員以電話方式詢問患者的飲食睡眠情況，是否有睡眠增多、攝食增多，向患者講解奧氮平引起代謝不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、講解體重增加對患者身體健康，尤其是心血管系統(tǒng)的不良影響及其防治措施，以提高患者警惕。②飲食指導(dǎo)。由專職護士每個月以電話等方式為患者及家屬進行飲食方面的指導(dǎo)，由于以奧氮平可引起糖脂代謝紊亂，而后者加重心血管系統(tǒng)損害，故建議患者進食低熱量食物，禁食高脂、高糖及過咸食物。③加強運動。為患者講述運動對于預(yù)防代謝不良反應(yīng)的重要意義，并告知家屬進行督促。

1.3 評價方法

1.3.1 WHtR評估方法 由定期隨訪的專職護理人員為患者進行測量記錄，計算方法為：WHtR=腰圍（cm）/身高（cm）。

1.3.2 治療依從性評價方法 對兩組患者干預(yù)前后的服藥依從性進行比較。參照如下標準：①完全依從：患者自愿按時服藥，按時復(fù)診；②部分依從：患者本人或家屬反映一半時間自愿服藥，其他時間經(jīng)別人提醒和督促可能按時服藥、復(fù)診；③不依從：在家屬督促下勉強服藥和復(fù)診，或不服藥、不復(fù)診[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線及干預(yù)前后WHtR的比較

兩組精神分裂癥患者在服藥前即基線時的WHtR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在奧氮平治療1個月后兩組WHtR均增高，但干預(yù)組顯著低于對照組（P＜0.01），提示干預(yù)有效；在此后的隨訪中，治療 3、6 個月均發(fā)現(xiàn)兩組WHtR有增高趨勢，但是干預(yù)組的WHtR升高程度依然顯著低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 不同隨訪時間下兩組腰圍身高比的比較（±s）

表1 不同隨訪時間下兩組腰圍身高比的比較（±s）

對照組干預(yù)組t值P值0.42±0.09 0.42±0.06 3.81＞ 0.05 0.44±0.13 0.42±0.11 3.51＜ 0.01 0.46±0.03 0.43±0.03 4.25＜ 0.01 0.50±0.03 0.47±0.04 4.15＜ 0.01組別 基線 1個月 3個月 6個月

2.2 兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較

干預(yù)前兩組患者服藥依從性均較低且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.850）；治療1個月后，干預(yù)前后組內(nèi)比較，對照組治療依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.650），干預(yù)組治療依從性顯著提高（P＜0.001）；干預(yù)后兩組比較，干預(yù)組的治療依從性顯著高于對照組（P=0.004）。 見表2。

表2 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后治療依從性比較

3 討論

奧氮平是AAPs的代表藥物，其通過阻斷多巴胺受體和5-HT受體能有效治療精神分裂癥的陽性癥狀和陰性癥狀[5]，同時，該類藥物因抗精神病作用強、錐體外系反應(yīng)較少、并可改善認知功能等獨特優(yōu)勢而成為臨床一線用藥[6]。但是伴隨藥物的治療作用出現(xiàn)的代謝不良反應(yīng)，如肥胖、心血管疾病、新發(fā)糖尿病等不但影響了患者的服藥依從性，也嚴重損害了患者的身體健康。雖然AAPs導(dǎo)致的肥胖的確切機制尚未明確，但研究認為其可通過影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體、糖代謝、脂代謝、神經(jīng)肽、內(nèi)分泌（激素）等多種途徑使體重增加[7]。在AAPs導(dǎo)致的代謝障礙中，中心性肥胖是導(dǎo)致血脂異常、高血糖和胰島素抵抗的先決條件[8]。更為重要的是，研究顯示早期進行體重控制可以有效阻止奧氮平引起肥胖、糖脂代謝紊亂[9]。

中心性肥胖是指脂肪主要分布在腹部內(nèi)臟，又稱內(nèi)臟性肥胖，由于過剩的內(nèi)臟脂肪組織引起脂肪因子釋放水平發(fā)生改變，使代謝性心血管危險因素明顯加重。在評估肥胖狀況的眾多指標中，WHtR是中心性肥胖的良好指標，對普通人群的糖尿病和冠心病風險具有很高的預(yù)測價值，WHtR無性別差異，適合不同身高人群，可能取代體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、腰圍（WC）體表測量指數(shù)等指標[10-11]。

本研究將76例門診精神分裂癥患者分成兩組，對干預(yù)組重點針對奧氮平的代謝不良反應(yīng)進行指導(dǎo)教育，并采用WHtR定期評估患者的中心性肥胖狀況，探討護理干預(yù)是否有助于控制奧氮平引起的代謝不良反應(yīng)以及服藥依從性。由于奧氮平可引起的攝食增多及運動減少加重了奧氮平導(dǎo)致的肥胖，因此護理人員還進行了飲食與運動方面的建議和督促。在奧氮平治療1個月后檢測WHtR發(fā)現(xiàn)兩組均增高，提示奧氮平會引起WHtR的增加，但干預(yù)組顯著低于對照組，提示干預(yù)有效；在此后的隨訪兩組均發(fā)現(xiàn)WHtR有增高趨勢，而干預(yù)組的WHtR升高程度顯著低于對照組，提示隨服藥時間延長，奧氮平增加了中心性肥胖的風險，同時提示護理干預(yù)可有助于控制奧氮平引起的中心性肥胖。在用奧氮平1個月后進行服藥依從性的評估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后比較，對照組自身服藥依從性無顯著差異，而干預(yù)組差異顯著，干預(yù)后兩組比較，干預(yù)組服藥依從性亦高于對照組，這提示護理干預(yù)后患者服藥依從性明顯高于對照組。

本研究針對奧氮平這一AAPs代表藥物的代謝不良反應(yīng)進行護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)可有效控制患者早期中心性肥胖的發(fā)展，同時治療依從性提高，這對服用AAPs同類藥物的精神分裂癥患者的護理有重要的提示作用。本研究采用WHtR評估患者中心性肥胖狀況，簡單、準確、易行，值得在護理工作中推廣。

[1]Pramyothin P，Khaodhiar L.Metabolic syndrome with the atypical antipsychotics[J].Current opinion in endocrinology，diabetes，and obesity，2010，17（5）：460-466.

[2]廣東省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組.腰圍/身高比值：預(yù)測糖尿病和高血壓的有效的腹型肥胖指標[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（3）：4.

[3]王光海，王玉枝，溫小春，等.認知領(lǐng)悟治療和家庭干預(yù)對精神分裂癥患者治療中依從性的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30（3）：208-210.

[4]何蕊芳，李忠義.精神分裂癥患者維持治療中依從性的研究[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（12）：1778-1779.

[5]高巍，董玉秀.新一代非典型抗精神病藥——奧氮平[R].天津：2010年中國藥學(xué)大會暨第十屆中國藥師周大會論文集，2010：1-2.

[6]Boehm G， Racoosin JA， Laughren TP，et al.Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes： response to consensus statement[J].Diabetes care，2004，27（8）：2088-2089.

[7]吳仁容，趙靖平.抗精神病藥物所致藥源性肥胖[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（1）：23-25.

[8]Coccurello R，Moles A.Potential mechanisms of atypical antipsychotic-induced metabolic derangement：clues for understanding obesity and novel drug design[J].Pharmacology&therapeutics，2010，127（3）：210-251.

[9]Cordes J， Thunker J， Regenbrecht G，et al.Can an early weight management program （WMP） prevent Olanzapine（OLZ）-induced disturbances in body weight， blood glucose and lipid metabolism?Twenty-four-and 48-week results from a 6-month randomized trial[J].The world journal of biological psychiatry：the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry，2011，14：15.

[9]吳善玉，朱文娟.不同肥胖指標與MS其他組分患病風險研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（11）：2777-2779，2781.

[10]徐林發(fā)，葉林軍，汪素珍，等.腰圍身高比值在成人代謝綜合征中診斷價值的研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18（3）：235-237，240.