我院門診2012年降糖藥的應(yīng)用分析

王 娜 孫路路

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038

2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示：2011年全世界糖尿病患病人數(shù)已達(dá)3.66億，較2010年的2.85億增加近30%[1]。2012年，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的文章數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)達(dá)到了9240萬(wàn)。因而，合理使用降糖藥物并降低其醫(yī)療費(fèi)用意義重大。為了解降糖藥使用的合理性，筆者對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診2012年降糖藥使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥和規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)我院門診2012年的糖尿病患者用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

用藥頻度（DDDs）=年消耗量/限定日劑量（DDD），DDD的確定依據(jù)為WHO和《新編藥物學(xué)》（第16版），DDDs值越高，說(shuō)明該藥物的使用頻度越高[2]。排序比=銷售金額排序/DDDs排序，若比值接近1，說(shuō)明用藥金額與用藥頻度同步性較好。 限定日費(fèi)用（DDC）=年銷售總金額/DDDs，DDC 值越高，表明患者購(gòu)買藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 2012年門診藥物銷售總金額、降糖藥銷售金額及構(gòu)成比

2012年門診藥品銷售總金額為19 167.86萬(wàn)元，降糖藥物的銷售金額為1876.49萬(wàn)元，降糖藥物銷售金額占藥品銷售總金額的9.79%。與2011年相比，降糖藥使用的增長(zhǎng)率為15.67%。

2.2 各類降糖藥的銷售金額及構(gòu)成比

由表1可見(jiàn)，依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第16版），將我院門診的降糖藥分為8類，其中，GLP-1受體激動(dòng)劑類和DPP-4抑制劑類為我院門診新增添的兩類降糖藥。α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素類和磺酰脲類的銷售金額排序分別居前3位，其構(gòu)成比為總降糖藥銷售金額的77%。

2.3 口服降糖藥銷售金額、DDDs、DDC及排序

由表2可見(jiàn)，阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲分別位居口服降糖藥銷售金額的前3位。DDDs值前3位的分別為二甲雙胍、阿卡波糖和格列美脲。排序比趨近于1的藥物包括格列美脲、羅格列酮、格列齊特和格列本脲。DDC排在前3位的分別為阿卡波糖、那格列奈和羅格列酮。DDDs排在最后的是西格列汀，排序比與1差距最大的為阿卡波糖和二甲雙胍，DDC最低的藥物為格列本脲。

表1 2012年我院門診各類降糖藥銷售金額、構(gòu)成比及排序

表2 2012年我院門診口服降糖藥銷售金額、DDDs、DDC及排序

2.4 胰島素的銷售金額、銷售數(shù)量及構(gòu)成比

把我院門診胰島素注射液分為6類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效、超長(zhǎng)效及預(yù)混胰島素。由表3可見(jiàn)，2012年，我院門診胰島素銷售總金額為493.9萬(wàn)元，占抗糖尿病藥總銷售金額的26.32%。其中，銷售數(shù)量排在前5位的是諾和靈30R筆芯、諾和靈R筆芯、諾和靈50R筆芯、優(yōu)泌林70/30筆芯和優(yōu)泌林R筆芯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，和2011年相比，銷售數(shù)量有所下降的有甘舒霖R筆芯、甘舒霖30R筆芯、諾和靈30R注射液、甘舒霖N筆芯、諾和靈N注射液和精蛋白鋅胰島素，其他胰島素銷售數(shù)量均較2011年增加。

3 討論

我院門診降糖藥物的銷售量呈逐年上升趨勢(shì)，這與糖尿病流行趨勢(shì)日漸嚴(yán)峻密切相關(guān)，同時(shí)糖尿病及其并發(fā)癥給人類健康和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，其防治工作顯得尤為重要。2013 AACE《綜合的糖尿病管理步驟》指南指出：所有糖尿病患者均須優(yōu)化生活方式。藥物治療不應(yīng)被視為生活方式干預(yù)失敗的結(jié)果，而應(yīng)成為其輔助措施[3]。因此，藥師應(yīng)與臨床一起重視糖尿病的前期干預(yù)、增強(qiáng)糖尿病宣傳教育，提高廣大人民群眾對(duì)糖尿病的重視程度，防疾病于未然。

表3 2012年我院門診胰島素銷售金額、銷售數(shù)量及排序

3.1 依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》分析各藥的DDDs、DDC及排序比的合理性

2012年，我院門診二甲雙胍的DDDs排序位居第1位，這說(shuō)明二甲雙胍的使用頻度最大，對(duì)照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》可知，這是合理的?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，一些研究證明二甲雙胍對(duì)體重正常者也有良好的療效，2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。如果沒(méi)有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑[4]。

阿卡波糖的使用頻度位居第2位，但DDC為所有口服降糖藥中最高的。近年，我院門診新增加了伏格列波糖，其排序比為1，說(shuō)明用藥金額與用藥頻度同步性較好，其特點(diǎn)為主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，抑制雙糖降解為單糖，對(duì)淀粉的抑制作用較小。從用藥經(jīng)濟(jì)性的角度分析，伏格列波糖優(yōu)于阿卡波糖，但一項(xiàng)阿卡波糖與伏格列波糖控制2型糖尿病患者血糖效果差異的Meta分析表明，阿卡波糖降低HbA1c的效果優(yōu)于伏格列波糖，在降低餐后2 h血糖水平上，兩藥的降糖差異還值得進(jìn)一步探討[5]。因此，建議臨床在充分權(quán)衡患者疾病情況和經(jīng)濟(jì)水平后，為患者做出合理選擇。

DDDs排在3～5位的均為胰島素促泌劑，分別是格列美脲、格列喹酮、瑞格列奈。此種排序相對(duì)合理，《2012中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“專家共識(shí)”）指出，胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥，也是不適用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選[6]。格列美脲屬于長(zhǎng)效的胰島素促泌劑，其降糖機(jī)制為雙重機(jī)制，即在刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素的同時(shí)，提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性。由于格列美脲的有效性、安全性及用藥依從性都很高，因此專家共識(shí)指出，可考慮格列美脲作為老年2型糖尿病患者的首選降糖藥物之一。由此可見(jiàn)，格列美脲用藥頻度排在第3位是合理的。格列喹酮和瑞格列奈均屬于短效胰島素促泌劑，格列喹酮最大的特點(diǎn)是95%可通過(guò)膽汁排出，而且作用溫和，很少引起低血糖，特別適合老年以及有輕、中度糖尿病腎病的患者使用。瑞格列奈能彌補(bǔ)糖尿病患者B細(xì)胞胰島素早相分泌缺乏，控制餐后血糖，該類藥物與受體解離速度快，作用時(shí)間短，低血糖發(fā)生率低。格列美脲的DDC相對(duì)較高，原因在于我院門診進(jìn)口的格列美脲（亞莫利）的消耗量顯著高于國(guó)產(chǎn)格列美脲（佑蘇），但相關(guān)文獻(xiàn)表明，從臨床療效方面研究，進(jìn)口的格列美脲與國(guó)產(chǎn)藥品無(wú)明顯差異[7]。因此，在確保療效的前提下我院臨床應(yīng)優(yōu)先選用更經(jīng)濟(jì)的藥品，為患者及國(guó)家降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中的應(yīng)用

近年，我院門診新增加了DPP-4抑制劑西格列汀，DPP-4抑制劑為《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中二線治療藥物選擇之一，其除了能全面有效控制血糖外，還可減少低血糖的發(fā)生。此外，DPP-4抑制劑對(duì)肝腎功能不全患者的影響不存在像二甲雙胍或磺脲類藥物那樣的禁忌情況，沒(méi)有引發(fā)心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)像使用胰島素或磺脲類藥物那樣有增加體重的擔(dān)憂。因此，DPP-4抑制劑的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比是比較高的[8]，但由于尚未進(jìn)入醫(yī)保，因此用藥頻度最低。

艾塞那肽是我院新增加的GLP-1受體激動(dòng)劑，由于其上市時(shí)間較短，缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且價(jià)格較高未進(jìn)入醫(yī)保，故 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中將其列為三線藥物。但最近，由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)出版的《糖尿病防治指南》指出：將以腸促胰島素為基礎(chǔ)的療法（包括GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑）納入2型糖尿病治療的基本路徑中，GLP-1受體激動(dòng)劑在臨床上的應(yīng)用尤為廣泛且GLP-1受體激動(dòng)劑降低FPG和PPG的作用顯著優(yōu)于DPP-4抑制劑[9]。

3.3 依據(jù)專家共識(shí)分析胰島素的應(yīng)用

成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)指出：對(duì)于2型糖尿病患者，以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可與口服藥聯(lián)合應(yīng)用：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；2種或2種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者（HbA1c≥7.0%）?；A(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案[10]。

我院門診胰島素銷售金額排在第2位，占抗糖尿病藥物銷售總金額的26%。銷售數(shù)量排在前5位的為預(yù)混胰島素和短效胰島素，分別為諾和靈30R筆芯、諾和靈R筆芯、諾和靈50R筆芯、優(yōu)泌林70/30筆芯和優(yōu)泌林R筆芯。因此，可以推斷我院臨床常用的治療方案為預(yù)混胰島素、短效胰島素+二甲雙胍或短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素。依據(jù)專家共識(shí)可知，這些治療方案都是合理的。預(yù)混胰島素能夠全面改善胰島B細(xì)胞功能缺陷，尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷，而且在控制空腹血糖的同時(shí)能控制餐后血糖，其使用方便，注射次數(shù)相對(duì)少，提高了患者的依從性[11]。甘舒霖胰島素為國(guó)產(chǎn)胰島素，其各類型的銷售數(shù)量都低于進(jìn)口胰島素。相關(guān)文獻(xiàn)表明，在作用效果及安全性相似的前提下[12]，甘舒霖胰島素更經(jīng)濟(jì)。因此，我院臨床應(yīng)注意用藥的經(jīng)濟(jì)性，為患者選用合理而成本低的藥品。

3.4 加強(qiáng)糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是臨床上對(duì)特定疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙采取的特定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施并監(jiān)測(cè)[13]，其在糖尿病綜合管理中的重要性已被世界各國(guó)醫(yī)師所認(rèn)同。MNT以其適用度廣、使用安全、療效良好、改善預(yù)后、全面降低醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)，成為疾病管理極其重要的組成部分[14]。因此，作為藥師，應(yīng)該廣泛學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)方面的知識(shí)，和臨床醫(yī)務(wù)工作者一起重視并做好糖尿病的防治工作。

綜上所述，在降糖藥的使用方面，首先，藥師應(yīng)與臨床同步，關(guān)注各種《指南》的更新并以各種《指南》為依據(jù)，進(jìn)行用藥分析，為臨床提出合理用藥建議；其次，積極進(jìn)行藥物成本-效果分析研究，在保證用藥效果的基礎(chǔ)上，提高其經(jīng)濟(jì)性，減輕醫(yī)保和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最后，藥師應(yīng)積極配合臨床，做好大眾宣教工作，防患糖尿病于未然，對(duì)于已患病的患者首先對(duì)其進(jìn)行正確的生活方式干預(yù)，之后再考慮是否用藥，優(yōu)良的生活方式應(yīng)貫穿于治療的始終，只有這樣才有助于病情得以良好的控制。

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