腹部手術(shù)后急性粘連性腸梗阻的治療及預(yù)防

張俊華 (六盤(pán)水市水礦總醫(yī)院普外科，貴州 六盤(pán)水 553000)

老年患者中既往行腹部手術(shù)后的患者很容易發(fā)生粘連性腸梗阻，而急性腸梗阻的首位病因就是粘連性腸梗阻，是臨床上常見(jiàn)的一種急腹癥。腸道梗阻在改變腸管解剖結(jié)構(gòu)和功能的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致全身性生理功能紊亂，嚴(yán)重者更會(huì)危及生命。目前，在不增加腸梗阻患者發(fā)生腸絞窄和壞死的基礎(chǔ)上，如何提高粘連性腸梗阻患者的治愈率是醫(yī)學(xué)界一大難題〔1，2〕。我院采用中西醫(yī)結(jié)合分階段療法治療急性腸梗阻，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 資料選擇 選擇我院2008年9月至2011年12月收治住院的136例既往有腹部手術(shù)史的老年性急性粘連性腸梗阻患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各68例;其中男64例，女72例;年齡在63～77〔平均(67.2±4.6)〕歲;既往均有腹部手術(shù)史(闌尾炎手術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)、膽道手術(shù)、脾切除術(shù)、上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、小腸部分切除術(shù)、結(jié)腸手術(shù)患者分別為17例、20例、13例、23例、18例、17例、15例、13例);所有患者均有不同程度的嘔吐、惡心、腹脹、腹痛及排便排氣，查體表現(xiàn)為腸鳴音活躍。兩組患者年齡、性別、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院后常規(guī)急診處置后在立即給予患者行不間斷胃腸減壓基礎(chǔ)上，每天用肥皂水對(duì)患者灌腸1次，如果患者病情尚未緩解，則給予手術(shù)治療。

1.2.2 研究組 患者入院后給予常規(guī)處置，在不同階段分別對(duì)其應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法。第一階段:在X線動(dòng)態(tài)觀察及鼻胃鏡輔助情況下，順著鼻胃鏡方向，將親水性腸梗阻導(dǎo)絲送入十二指腸水平段，與此同時(shí)，應(yīng)注意保持導(dǎo)絲深度，置管完畢后撤出鼻胃鏡，然后將內(nèi)腔裝滿滅菌蒸餾水的腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻插入，導(dǎo)管在導(dǎo)絲的配合下逐漸越過(guò)空腸向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，以導(dǎo)管不能繼續(xù)深入為止，必要時(shí)注入造影劑以便了解擴(kuò)張狀態(tài)下小腸腸管的形態(tài);用蒸餾水充盈前端氣囊后取出導(dǎo)絲。第二階段:經(jīng)過(guò)上一階段小腸深部減壓24 h消失后，將中藥大承氣湯(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等)注入導(dǎo)管，關(guān)閉4 h;在此過(guò)程中，注入中藥1.5 h后向雙側(cè)足三里穴均給予新斯的明1 mg并封閉，15 min后再用肥皂水洗腸，1次/d。第三階段:經(jīng)1、2階段治療后，如果腸梗阻狀態(tài)仍然沒(méi)有緩解，給予患者行腸粘連松解手術(shù)〔3～9〕。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)癥狀體征緩解情況，包括腹脹腹痛緩解時(shí)間;排氣、排便的恢復(fù)時(shí)間;腹圍減小程度。(2)消化功能及X線情況，包括消化液引流量及立位腹平片液氣平面變化情況。(3)兩組患者治愈率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng) 用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 氣液平面減少情況 研究組患者中61例患者氣液平面減少或消失，占89.71%;對(duì)照組為24例(35.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.949，P=0.000)。

2.2 治愈率比較 研究組治愈率91.18%(62/68)明顯高于對(duì)照組33.82%(23/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.718，P=0.000)。

2.3 兩組患者癥狀、體征緩解情況 研究組患者癥狀、體征緩解所用時(shí)間比對(duì)照組更短(P＜0.05)。研究組消化功能改善情況比對(duì)照組更好(P＜0.05)。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組患者癥狀、體征緩解情況(±s ，n=68，h)

表1 兩組患者癥狀、體征緩解情況(±s ，n=68，h)

組別 腹脹腹痛緩解時(shí)間排便恢復(fù)時(shí)間排氣恢復(fù)時(shí)間 腹位縮小程度研究組6.2±3.6 53.4±17.3 44.3±18.5 14.2±6.3對(duì)照組 33.4±13.2 78.2±22.4 66.2±32.4 7.2±4.2 t值 16.395 7.226 4.840 7.624 P值0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者入院后消化液引流情況比較(±s，n=68，ml)

表2 兩組患者入院后消化液引流情況比較(±s，n=68，ml)

組別 第1天 第3天 第5天治療組480±70 490±70 460±60對(duì)照組 380±60 370±60 360±70 t值 8.944 10.733 8.944 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

老年人接受的手術(shù)治療次數(shù)、方式均較多，特別在腹部外科手術(shù)后容易發(fā)生術(shù)后粘連導(dǎo)致粘連性腸梗阻，預(yù)防措施主要包括術(shù)中操作及術(shù)后藥物預(yù)防，術(shù)中操作主要是指盡量避免對(duì)腹部組織的不必要刺激，能避免的操作盡量避免，盡量減少對(duì)腹腔內(nèi)組織損傷。同時(shí)需要注意術(shù)中操作謹(jǐn)慎，減少手術(shù)縫線及手套上淀粉等物質(zhì)墜入腹腔〔10〕。在進(jìn)行腹內(nèi)操作時(shí)，觀察腹部臟器血液循環(huán)狀態(tài)，盡量減少術(shù)中控制腹內(nèi)組織血供阻斷時(shí)間避免腹部組織缺血缺氧太久，手術(shù)結(jié)束后可以對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，避免異物殘存。此外進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)時(shí)可以利用生理膜等隔離物對(duì)不需要進(jìn)行操作的腹腔部位給予隔離，例如利用透明質(zhì)酸術(shù)中隔離漿膜。在手術(shù)完成后可以利用維生素E、中草藥對(duì)患者進(jìn)行治療，維生素E可減少膠原蛋白形成防止粘連，中草藥活血化瘀，行氣止痛亦可預(yù)防粘連形成，總而言之，腹部外科手術(shù)主要手術(shù)操作、術(shù)中利用隔離物，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防可以降低術(shù)后腹腔粘連發(fā)生的概率〔11〕。

急性粘連性腸梗阻患者基于腸內(nèi)容物堆積和大量氣體聚集在腸管中致腸管明顯擴(kuò)張和腸內(nèi)壓明顯升高，進(jìn)而使其出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適感〔12〕。我院采用經(jīng)鼻導(dǎo)管送入腸道梗阻部位直接對(duì)其近端進(jìn)行減壓，吸出大量腸內(nèi)容物，降低腸道內(nèi)壓力，從而快速緩解腹痛、腹脹等癥狀。經(jīng)過(guò)大承氣湯攻實(shí)祛瘀、通里攻下等作用祛除腸內(nèi)容物的同時(shí)，還可以調(diào)節(jié)胃腸消化功能，通過(guò)改善胃腸道血供而保護(hù)腸黏膜屏障。新斯的明通過(guò)增強(qiáng)胃腸道平滑肌收縮、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)而將腸道中內(nèi)容物逐漸向下推出。此外，經(jīng)過(guò)封閉具有健脾和胃、行氣導(dǎo)滯作用的足三里穴位后有助于增強(qiáng)療效，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)。最后經(jīng)肥皂水清洗腸道后，使毒素排出體外的同時(shí)也促進(jìn)了腸梗阻的恢復(fù)。再者，如果經(jīng)保守治療，患者癥狀未緩解后，應(yīng)用腸粘連松解手術(shù)進(jìn)行治療〔13〕。

綜上所述，在老年患者中給予中西醫(yī)結(jié)合分階段治療措施具有針對(duì)性，能更好地緩解患者病情，有效恢復(fù)患者消化功能，提高治愈率，值得臨床推廣。

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