鎖骨近端骨折伴同側嚴重胸鎖關節(jié)脫位1例

董永康 唐成林 黃嵐峰 柳萬國 邊 帥 (吉林大學第二醫(yī)院骨外科，吉林 長春 130041)

鎖骨骨折伴同側胸鎖關節(jié)脫位是一種受傷機制不明的罕見的復雜損傷，此類損傷發(fā)生機制尚不明確，其治療方法選擇尚存在較大爭議。

1 資料與方法

1.1 基本資料 患者，男，16歲，車禍致右肩部疼痛伴右上肢活動受限12 h，于2012年1月15日急診入院。入院查體:患者平板車推入病房，右上肢拒絕活動。右側鎖骨近端皮膚可見淤斑、腫脹，局部壓痛，骨擦音，骨擦感(+)，胸鎖關節(jié)處空虛。四肢末梢血運正常，動脈搏動良好，感覺及運動未見異常改變。

1.2 輔助檢查 術前右肩關節(jié)正位X線片提示:右側鎖骨近端骨質不連續(xù)，骨折近端翻轉移位畸形，胸鎖關節(jié)完全脫位(圖1a)。術前鎖骨CT三維重建示:右側鎖骨近端骨質不連續(xù)，近端骨折塊以骨折部位為中點向外順時針嚴重翻轉移位約100°(圖1b)。故綜合臨床表現(xiàn)及影像學資料診斷為:右鎖骨近端骨折伴同側嚴重胸鎖關節(jié)脫位。

圖1 術前影像學改變

1.3 手術治療 入院后在全麻下行右鎖骨骨折及右胸鎖關節(jié)脫位切開復位內固定術。手術方法:沿右鎖骨近端及胸鎖關節(jié)取弧形切口長約20 cm，暴露鎖骨近端和胸骨柄和部分胸骨體。胸鎖關節(jié)處鎖骨近端消失，僅殘留軟骨帽。在鎖骨骨折端下方發(fā)現(xiàn)翻轉移位的骨折近端，用巾鉗臨時固定在鎖骨近端，牽引、翻轉復位，糾正成角和旋轉移位后克氏針臨時固定后用9孔弧形重建鈦板固定，縫合脫位處受損關節(jié)囊及韌帶，骨折及脫位處固定牢固無異?；顒?。術后1 d右肩關節(jié)正位X線片及鎖骨CT三維重建示:右鎖骨骨折及右胸鎖關節(jié)復位良好(圖2)。患者使用三角巾懸吊3 w，無不良主訴，患肢感覺、運動及末端血運良好。術后4個月在我院復查拍攝右肩關節(jié)正位X線片(見圖3a)?；贾杏X，運動狀態(tài)良好，無不良主訴。術后1年，右肩關節(jié)及患肢感覺，運動狀況良好，于我院取出內固定物，術后右肩關節(jié)正位X線片見圖3b。

圖2 術后1 d影像學改變

圖3 術后4個月、1年右肩關節(jié)正位X線片

2 討論

胸鎖關節(jié)是上肢骨與軀干骨連結的唯一關節(jié)，由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖切跡及第1肋軟骨的上面構成，是人體最穩(wěn)定的關節(jié)之一，其外即附著有堅韌的關節(jié)囊，同時囊外配有強大而富有韌性的韌帶加強固定〔1〕，故單純的胸鎖關節(jié)脫位并不常見，僅占肩關節(jié)脫位總數(shù)的約3%。而鎖骨近端骨折在鎖骨骨折中也較為罕見，占全部肩關節(jié)損傷＜5%〔2〕。因此，鎖骨骨折伴隨的同側胸鎖關節(jié)脫位是一種非常罕見的復雜的復合性損傷。此類復合損傷多數(shù)為青少年且發(fā)生在運動或車禍等意外事故中，產生機制尚不明確。Hardy〔3〕曾提出假設:此種復合損傷的發(fā)生是源于運動或車禍中產生的巨大能量而造成的多重傷害。分析本病例患者的受傷機制:肇事車輛從身后撞飛患者使其跌落至引擎蓋，以此產生的暴力能量造成患者同側復合損傷，此過程基本符合上述假設。通過分析此前所報道文獻及此次患者的受傷機制可判斷:暴力的巨大能量造成的多重傷害是導致同側鎖骨骨折并伴同側胸鎖關節(jié)脫位的重要因素。

本病例患者入院后，迅速、準確且完整的檢查與診斷非常重要，特別是因骨折斷端的游離骨塊具有高度不穩(wěn)定性，首先要對其引起足夠重視:受巨大暴力作用而產生的脫位游離骨塊，會發(fā)生旋轉、移位，其旋轉角度甚至可達90°以上〔4〕，方向不明的游離骨塊會增加鄰近組織的損傷風險〔5〕，造成呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，感覺異常等。合理的影像學檢查對于分析并判斷此類復合損傷的作用顯著。其中，普通X線平片因平面影像疊加干擾，存在可能漏診、無法準確判斷游離骨塊的準確位置及旋轉角度等問題，MRI及超聲雖在理論上有助于對骨折及脫位的判斷〔6〕，但MRI費用高昂且很多醫(yī)院并不提供24 h拍攝服務，超聲影像不直觀，故不推薦作為常規(guī)檢查選擇。CT三維重建能夠快速，準確地提供足夠的關于臨近組織器官、斷端的位置及骨折的嚴重程度的信息〔7〕，是判斷骨折移位程度，明確脫位方向，選擇手術方式及緊急情況下的優(yōu)先選擇。同時，判斷臨近重要組織及器官的損傷情況不能單純根據(jù)游離骨塊的旋轉角度，一定要結合患者的實際狀況綜合判斷〔8〕。

此種復合損傷在治療上不提倡保守治療〔8〕，需要進行切開復位內固定。目前的手術方法尚無統(tǒng)一標準，主要的內固定方法主要有3種:①單純克氏針內固定〔11〕;②克氏針+鋼絲/張力帶固定〔7，10〕;③鋼板螺釘內固定〔8，11，12〕(弧形重建板，直重建板，鉤鋼板等)。單純克氏針內固定操作簡單費用較低，但固定胸鎖關節(jié)的位置易出現(xiàn)退針，且折彎的克氏針尾部長時間易摩擦皮膚，而不折彎的克氏針更是有游離入胸腔的危險〔13〕。使用克氏針+鋼絲/張力帶固定脫位關節(jié)可有效避免上述情況的發(fā)生〔7，10〕，但其穩(wěn)定性相對鋼板內固定較差，易疲勞，固定牢固程度不甚理想〔14〕。以鋼板為代表的生物力學的材料是目前比較理想的內固定選擇，其優(yōu)點均在于可同時牢固固定骨折及脫位的兩端，減少手術復雜程度，提高手術效率，并且鋼板的自身強度高，固定牢固程度強，有效地減少了傳統(tǒng)固定方法的缺陷〔8，11，12〕。但鋼板螺釘內固定比照傳統(tǒng)手術方式費用較高，所以，筆者建議應針對不同患者的承受能力及實際病情選擇最適合的手術治療方式。最后，盡可能修復受損的關節(jié)囊及韌帶，加強胸鎖關節(jié)的牢固程度，減少取出內植物后胸鎖關節(jié)再脫位的發(fā)生風險。

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