163例特殊部位異位妊娠的診治分析

鄒杰，魯夢(mèng)寒，關(guān)錚，劉慧，李亞里

163例特殊部位異位妊娠的診治分析

鄒杰，魯夢(mèng)寒，關(guān)錚，劉慧，李亞里

目的探討特殊部位異位妊娠的臨床特征、誤診原因及診療方法。方法對(duì)解放軍總醫(yī)院2007年1月－2012年6月診治的163例特殊部位異位妊娠患者的臨床特征、分類、術(shù)前診斷、誤診率、治療及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果特殊部位異位妊娠占同期異位妊娠的14.82%(163/1100)，術(shù)前診斷率49.7%，誤診率50.3%。163例中宮頸妊娠8例，腹腔妊娠3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠37例，宮角妊娠44例，輸卵管間質(zhì)部妊娠54例，腹膜后妊娠1例，卵巢妊娠15例，子宮肌壁間妊娠1例。結(jié)論特殊部位異位妊娠臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難，應(yīng)提高對(duì)特殊部位異位妊娠的認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)診治，減少誤診以及由此帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

妊娠，異位；疾病特征；誤診；治療

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宮體腔以外著床，依受精卵種植部位不同而分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹膜后妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、瘢痕妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右[1-2]，其他特殊部位的異位妊娠雖然少見，但誤診率高，常引起嚴(yán)重后果，若能在未破裂前盡早診斷、正確處理，則預(yù)后良好?，F(xiàn)將解放軍總醫(yī)院近5年來(lái)收治的特殊部位異位妊娠163例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 解放軍總醫(yī)院2007年1月－2012年6月共收治異位妊娠1100例，其中特殊部位異位妊娠163例，占同期異位妊娠的14.82%。其中宮頸妊娠8例、腹腔妊娠3例、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠37例、宮角妊娠44例、輸卵管間質(zhì)部妊娠54例、腹膜后妊娠1例、卵巢妊娠15例、子宮肌壁間妊娠1例?；颊吣挲g31.1±4.7(19～41)歲。除14例為初次妊娠外，其余患者均有1次以上的人工流產(chǎn)史，其中放置宮內(nèi)節(jié)育器者20例，輸卵管結(jié)扎術(shù)后2例。

1.2臨床特征 本組163例患者中152例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短33d，最長(zhǎng)3個(gè)月余。卵巢妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠及闊韌帶妊娠以腹痛為主，宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道出血，宮頸妊娠患者均有人工流產(chǎn)史，腹腔妊娠既有腹痛又有陰道流血，而宮角妊娠腹痛和陰道流血出現(xiàn)較晚。

1.3分析指標(biāo) 對(duì)特殊部位異位妊娠患者的臨床資料，包括術(shù)前輔助檢查情況、病理情況、異位妊娠的分類、術(shù)前診斷及誤診情況、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前輔助檢查 全部患者均行尿絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定，162例為陽(yáng)性，僅1例陰性，1例因首診為急性腹膜炎收入普外科，術(shù)中婦產(chǎn)科會(huì)診查尿HCG陽(yáng)性才確診為輸卵管妊娠破裂。154例行血β-HCG測(cè)定，結(jié)果為6.2～50 498.0U/ml。12例行后穹隆穿刺，均抽出不凝血。所有患者均行超聲檢查，B超定位診斷的臨床符合率達(dá)49.7%，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

2.2病理情況 病理學(xué)檢查顯示：宮頸妊娠的宮頸組織內(nèi)可見絨毛組織(圖1A)；子宮瘢痕妊娠則在瘢痕部位可見絨毛組織(圖1B)；卵巢妊娠顯示囊胚壁上有卵巢組織(圖1C)。

2.3診斷及誤診情況 163例特殊部位的異位妊娠81例在術(shù)前確診，確診率49.7%，82例誤診，誤診率50.3%，其中宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕處妊娠術(shù)前診斷率相對(duì)較高。誤診情況分析見表1。

圖1 不同特殊部位異位妊娠的病理圖片(×150)Fig.1 Pathological images of ectopic pregnancy in special sites (×150)A. Cervical pregnancy; B. Uterine scar pregnancy; C. Ovarian pregnancy

表1 163例特殊部位異位妊娠的誤診病例分析Tab.1 Analysis of misdiagnosed 163 patients with special-site ectopic pregnancy

2.4治療及轉(zhuǎn)歸 163例特殊部位的異位妊娠，其中38例行保守治療，125例行手術(shù)治療，預(yù)后好，臨床治療方法及轉(zhuǎn)歸見表2。

表2 163例特殊部位異位妊娠的臨床治療及轉(zhuǎn)歸Tab.2 Clinical treatment and outcome of 163 patients with special-site ectopic pregnancy

3 討 論

特殊部位異位妊娠占異位妊娠的5%左右[1]，由于部位特殊，臨床上常難于鑒別診斷，容易漏診、誤診。解放軍總醫(yī)院近5年來(lái)的臨床資料顯示，特殊部位異位妊娠占同期異位妊娠14.82%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[1]，可能與下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)較多的疑難病例有關(guān)。不同部位異位妊娠的發(fā)生原因有其各自的特點(diǎn)，但大多與炎癥、損傷相關(guān)。與輸卵管妊娠一樣，近年來(lái)特殊部位異位妊娠發(fā)病率有上升趨勢(shì)。因此探討其臨床特點(diǎn)及診治方法，引起臨床醫(yī)師的足夠重視有十分重要的意義。以下就特殊部位異位妊娠的臨床特點(diǎn)及診治方法進(jìn)行探討。

3.1腹膜后妊娠與腹腔妊娠 腹膜后妊娠極為罕見，查閱近20年文獻(xiàn)僅見國(guó)外9例、國(guó)內(nèi)5例報(bào)告。目前關(guān)于腹膜后妊娠受精卵異位著床的機(jī)制推測(cè)有兩種途徑[3-4]：①輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，仍然具有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞脫落到腹腔并著床在后腹膜表面生長(zhǎng)；②孕卵經(jīng)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后種植生長(zhǎng)，孕卵周圍淋巴有蛻膜組織。腹膜后妊娠B超常提示子宮雙附件正常，而于腹膜后腔見中等回聲強(qiáng)度的包塊，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可于包塊周邊探及血流信號(hào)。治療方法依據(jù)患者的不同情況，個(gè)體之間差異較大。有單純行腹膜后血腫及異位妊娠囊清除治療成功的報(bào)道；有后腹膜血腫清除后，再單次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2；也有因血腫較大，未予清除，單純行MTX+米非司酮保守治療成功的報(bào)道[5-7]。多年來(lái)我科僅見到1例腹膜后妊娠，因少見未能及時(shí)診斷，第一次腹腔鏡檢查未找到病灶，患者出現(xiàn)失血性休克，二次開腹清除腹膜后血腫，病理示腹膜后血塊內(nèi)可見蛻膜樣組織，患者最終診斷為腹膜后妊娠，治療后痊愈出院。

腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，其發(fā)生率為1/15 000～1/30 000，對(duì)母兒生命威脅極大，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜、盆壁、腸管、直腸子宮陷凹等處，偶有位于肝臟、脾臟、橫結(jié)腸脾曲的報(bào)道[8]。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。腹腔妊娠具體手術(shù)方式因孕期長(zhǎng)短、胎盤情況而異。早期腹腔妊娠處理與一般異位妊娠相同，可行腹腔鏡下異位病灶清除術(shù)。中期腹腔妊娠手術(shù)處理的關(guān)鍵是胎盤的處理，胎盤的處理應(yīng)根據(jù)種植部位、胎兒存活及死亡時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)決定，對(duì)于胎盤較大的腹腔妊娠，一般保留胎盤，術(shù)后應(yīng)用MTX治療[9]。晚期腹腔妊娠的治療應(yīng)根據(jù)胎兒是否存活及死亡時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)決定，也有腹腔妊娠至足月剖腹取胎，胎兒成活的報(bào)道[10]。本院3例腹腔妊娠均為妊娠早期，其中1例胚胎種植于子宮直腸窩，1例位于大網(wǎng)膜，1例位于子宮漿膜面，最長(zhǎng)停經(jīng)時(shí)間為57d；2例行腹腔鏡下病灶清除術(shù)，1例因出現(xiàn)失血性休克而行開腹手術(shù)，預(yù)后均良好。

3.2宮頸妊娠和瘢痕妊娠 宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，病理顯示宮頸組織內(nèi)可見絨毛組織(圖1A)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦、反復(fù)行人流術(shù)及宮頸損傷者，其主要臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后持續(xù)或大量無(wú)痛性陰道流血及宮頸管增大增粗[11]。B超對(duì)宮頸妊娠的診斷作用已被肯定，顯示宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，彩色多普勒可以明確胎盤種植的部位。目前宮頸妊娠的治療可根據(jù)病情選擇不同的方法，對(duì)不能制止的大出血病例可行全子宮切除術(shù)，對(duì)陰道出血較少，一般狀況好的患者可采用多種方法行保守治療，MTX藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞及介入治療、宮腔鏡下胚胎組織電切或吸取術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸成熟。本院8例宮頸妊娠，6例行子宮動(dòng)脈栓塞后，其中1例行宮腔鏡病灶電切，3例清宮，2例肌內(nèi)注射MTX 75mg；另外2例因術(shù)前HCG值不高，直接行清宮術(shù)。

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，原來(lái)較罕見的子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的發(fā)生也逐漸增多[12]，病理顯示瘢痕部位可見絨毛組織(圖1B)。CSP是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕組織完全包繞，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。CSP確切的病因目前仍不清楚，多數(shù)認(rèn)為剖宮產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜及肌層損傷和瘢痕形成是主要原因。B超顯示，妊娠囊位于子宮前壁峽部，相當(dāng)于膀胱與子宮前壁之間，宮腔內(nèi)無(wú)胚胎聲像，矢狀面上子宮前壁不連續(xù)，孕囊周圍血運(yùn)豐富，當(dāng)使用陰道內(nèi)探針對(duì)宮頸內(nèi)口施加壓力時(shí)，孕囊的位置并不發(fā)生改變。對(duì)CSP應(yīng)根據(jù)患者病情不同選擇個(gè)體化治療。包塊小于5cm時(shí)，可選擇介入治療(雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+MTX注入)，病情穩(wěn)定后清宮。當(dāng)包塊大于5cm時(shí)，B超顯示包塊血運(yùn)豐富，特別是保守治療或其他方法治療失敗的CSP，可以選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡切除病灶+子宮修補(bǔ)手術(shù)。病情穩(wěn)定，B超提示瘢痕妊娠無(wú)異常血流信號(hào)或少量血流信號(hào)，無(wú)出血傾向的患者可選擇保守治療(MTX宮頸注射)[13]。近年亦有經(jīng)陰道切除瘢痕部位妊娠的報(bào)道，具有止血效果好、手術(shù)快捷、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，且療效確切，可以同時(shí)修補(bǔ)子宮切口憩室，降低再次切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。本院近5年來(lái)共收治37例CSP，2例采用了腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道切除瘢痕妊娠，效果良好。

3.3宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠 宮角妊娠為受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長(zhǎng)。子宮角部妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)為：子宮不對(duì)稱性增大，宮腔內(nèi)未探及孕囊，向?qū)m腔兩側(cè)掃查見一側(cè)子宮角部飽滿，向外突出，內(nèi)見一妊娠囊，與宮腔相通，孕囊外側(cè)包繞很薄的子宮肌層。宮角妊娠可行腹腔鏡下宮角切開，異位妊娠灶清除后，局部縫合，也可行腹腔鏡監(jiān)視下吸宮術(shù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡直視下鉗夾妊娠組織。本院近5年來(lái)共收治44例宮角妊娠，僅5例行開腹患側(cè)病灶切除，大部分行腹腔鏡、宮腔鏡或保守治療，預(yù)后均良好。

輸卵管間質(zhì)部妊娠的胚胎向?qū)m腔外生長(zhǎng)，位于圓韌帶外側(cè)方。間質(zhì)部妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)為：子宮近乎對(duì)稱性增大，宮腔內(nèi)未探及孕囊，緊貼一側(cè)宮角部外側(cè)見一妊娠囊，不與宮腔相通，孕囊外側(cè)肌層不完整。間質(zhì)部妊娠可采用腹腔鏡下內(nèi)套圈法，或腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎后，切除患側(cè)輸卵管，殘端縫合止血。本院54例間質(zhì)部妊娠中，2例肌內(nèi)注射MTX 75mg保守治療，11例行開腹手術(shù)患側(cè)輸卵管切除，41例行腹腔鏡下手術(shù)，患者恢復(fù)好。

3.4卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠、闊韌帶妊娠及其他少見部位異位妊娠 卵巢妊娠指受精卵在卵巢組織內(nèi)種植、生長(zhǎng)和發(fā)育。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為[14]：①雙側(cè)輸卵管必須正常，且與卵巢分離無(wú)粘連；②囊胚種植于卵巢；③卵巢及囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；④囊胚壁上有卵巢組織(圖1C)。卵巢妊娠以手術(shù)治療為主，根據(jù)病灶范圍行患側(cè)卵巢部分切除術(shù)或病灶清除術(shù)。若行保守治療可于腹腔鏡下卵巢妊娠囊內(nèi)注射MTX。本院15例卵巢妊娠中，13例在腹腔鏡下行卵巢病灶清除術(shù)，2例開腹行卵巢病灶清除及部分卵巢切除術(shù)。

子宮肌壁間妊娠極為少見，為受精卵在子宮壁肌層著床、生長(zhǎng)及發(fā)育，四周被子宮肌層包圍，與子宮腔不通，與輸卵管腔也不通。其發(fā)生與下列因素有關(guān)：①有多次宮腔操作史，或有剖宮產(chǎn)史導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷；②體外受精-胚胎移植中若胚胎移植發(fā)生困難，可將胚胎植入子宮肌層；③子宮腺肌癥，胚胎通過(guò)異位子宮內(nèi)膜竇道進(jìn)入子宮肌層。子宮肌壁間妊娠臨床表現(xiàn)不典型，超聲提示子宮肌層不均質(zhì)回聲，MRI可作為無(wú)創(chuàng)性診斷方法或治療過(guò)程中的檢測(cè)手段[15]。處理原則是手術(shù)清除妊娠物并修補(bǔ)子宮或用MTX殺胚胎，若子宮壁破損嚴(yán)重需做子宮切除術(shù)。本院多年來(lái)僅見1例子宮肌壁間妊娠，是在外院行人流術(shù)后放置節(jié)育器50d，下腹痛9h入院，B超顯示左附件區(qū)不均質(zhì)回聲包塊，子宮后壁偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，肌瘤或腺肌瘤，行剖腹探查+子宮后壁病灶切除術(shù)，患者恢復(fù)好。

闊韌帶妊娠是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)發(fā)育，實(shí)際上是妊娠囊在腹膜后生長(zhǎng)發(fā)育，是一種腹膜后的腹腔妊娠。闊韌帶妊娠需打開闊韌帶前后葉清除妊娠囊，若局部出血明顯，可壓迫或電凝止血，術(shù)后放置腹腔引流管，根據(jù)血HCG值考慮是否應(yīng)用MTX。

除上述幾種特殊部位的異位妊娠外，還有殘角子宮妊娠、陰道妊娠、子宮憩室妊娠的報(bào)道。

綜上所述，特殊部位異位妊娠具有輸卵管妊娠的共性，也有其特殊性，未發(fā)生破損前常無(wú)明顯的臨床癥狀，致早期診斷困難，易誤診，而一旦發(fā)生流產(chǎn)或破裂，將對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)特殊部位異位妊娠的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)病史，重視妊娠早期一過(guò)性下腹痛情況，對(duì)病史、體征及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，爭(zhēng)取在未破裂前診斷并及時(shí)處理，避免造成嚴(yán)重不良后果。隨著輔助檢查技術(shù)的不斷提高，臨床診治經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，對(duì)特殊部位異位妊娠的認(rèn)識(shí)也將更加深入，特殊部位異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率必將不斷提高，其治療也將更加完善和個(gè)體化。

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Diagnosis and treatment of 163 patients with ectopic pregnancy in exceptional site

ZOU Jie, LU Meng-han, GUAN Zheng, LIU Hui, LI Ya-li*
Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics, reasons for misdiagnosis and treatment of ectopic pregnancies in exceptional sites.MethodsA retrospective analysis was performed based on the clinical data of 163 patients with ectopic pregnancy in exceptional site concerning clinical characteristics, type of ectopic pregnancy, preoperative diagnosis and misdiagnosis rate, and treatment and outcomes in our hospital from Jan. 2007 to Jun. 2012.ResultsThe incidence of exceptional site ectopic pregnancy accounted for 14.82% (163/1100) of the total number of ectopic pregnancy occurring during the same period, and the preoperative diagnosis rate was 49.7%, the misdiagnosis rate was 50.3%. Of the exceptional site ectopic pregnancy, 8 cases were cervical pregnancy, 3 were abdominal pregnancy, 37 cesarean section scar pregnancy, 44 uterine horn pregnancy, 54 interstitial part of Fallopian tube pregnancy, 1 retroperitoneal pregnancy, 15 ovarian pregnancy and 1 uterine intramural pregnancy.ConclusionEctopic pregnancy in exceptional sites is usually accompanied by atypical clinical features, so it is hard to diagnose exactly. It is necessary to raise our ability to recognize the characteristic of ectopic pregnancy in an exceptional site, so as to make a right diagnosis and treatment, and reduce misdiagnosis and serious consequences.

pregnancy, ectopic; disease attributes; diagnostic errors; therapy

R714.22

A

0577-7402(2013)05-0404-05

2012-11-10；

2013-03-18)

(責(zé)任編輯：張小利)

鄒杰，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。主要從事子宮內(nèi)膜異位癥方面的研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(鄒杰、魯夢(mèng)寒、關(guān)錚、劉慧、李亞里)

李亞里，E-mail：li_yali@hotmail.com