異位妊娠的臨床診治要略及進(jìn)展

李亞里

·專家述評(píng)·

異位妊娠的臨床診治要略及進(jìn)展

李亞里

李亞里，解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事婦產(chǎn)科疾病的臨床工作，在醫(yī)、教、研及保健工作等方面成績(jī)突出。擅長(zhǎng)宮頸疾病、卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療。承擔(dān)國家973重大課題“黏附分子與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)研究”，國家863課題“胚胎干細(xì)胞的分化研究”，北京市科技項(xiàng)目計(jì)劃“子宮內(nèi)膜異位癥治療新方法的探索及應(yīng)用研究”，北京市科委及國家科技部“子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制及治療基礎(chǔ)研究”，國家衛(wèi)生部“宮頸癌及HPV基因的檢測(cè)”，與德國拜耳制藥公司藥物研究院合作的“子宮內(nèi)膜異位癥新藥研發(fā)基礎(chǔ)研究”及國家科技支撐計(jì)劃課題“生殖健康狀況評(píng)估及關(guān)鍵技術(shù)研究”等多項(xiàng)課題。主編專著4部，參編10余部，發(fā)表論文100余篇。獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、全軍醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)、全軍科技成果二等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。2007年獲政府特殊津貼。

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，異位妊娠的發(fā)病因素已有顯著變化，臨床癥狀呈現(xiàn)多樣化，診斷思路及手段也有明顯拓寬及提高，治療方法個(gè)體化，不斷出現(xiàn)新的技術(shù)和藥物，預(yù)后及結(jié)局也較傳統(tǒng)水平有明顯改觀。本文就異位妊娠的診治要略及進(jìn)展作一述評(píng)。

妊娠，異位；診斷；治療

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，疾病診治水平的不斷提高，人們對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥—異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)的診斷思路、診療技術(shù)、相關(guān)并發(fā)癥的防治及預(yù)后等又有了新的認(rèn)識(shí)。EP是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，也是早期孕婦死亡的主要原因之一。近年來EP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病因素也有顯著變化[1]，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，診斷思路及手段也有明顯拓寬及變化，治療方法個(gè)體化，不斷出現(xiàn)新的技術(shù)和藥物，預(yù)后及結(jié)局也較傳統(tǒng)水平有明顯改觀。

1 EP相關(guān)名稱的分類及意義

隨著EP發(fā)病率的上升和年輕化趨勢(shì)，以及EP發(fā)病因素的變遷和發(fā)展，在診治此類疾病時(shí)出現(xiàn)了一系列名稱及分類。實(shí)踐中常發(fā)現(xiàn)其名稱定義模糊，診斷不確切，治療不徹底，常因誤診引發(fā)不良后果，因此有必要根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)將其初步歸納分類，以達(dá)到臨床統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

1.1EP的定義 EP是指受精卵著床于子宮體腔以外，在婦產(chǎn)科急腹癥中以輸卵管妊娠最為常見[2]，約占95%以上。最近20余年來，EP發(fā)生率已增加4倍，占所有妊娠的1.3%～2.0%，病死率占女性妊娠總死亡人數(shù)的10%[3]。

1.2EP的分類

1.2.1輸卵管妊娠(tubal pregnancy) 指受精卵著床于輸卵管部位，可將其分為以下幾種類型。①陳舊性輸卵管EP，亦稱慢性EP(old tubal ectopic pregnancy)；②輸卵管殘端EP(ectopic pregnancy in the proximal stump after salpingectomy)；③早期未破裂型輸卵管妊娠(early unrupture of EP)；④破裂型輸卵管妊娠(rupture tubal of EP)；⑤輸卵管間質(zhì)部妊娠(interstitial EP)：少量，發(fā)病率1/2500～1/5000，占7.3%；⑥輸卵管壺腹部妊娠(tubal ampullary ectopic pregnancy)：占92.7%；⑦輸卵管傘部妊娠(tubal ministry ectopic pregnancy)：常為流產(chǎn)型之過程；⑧非同步雙側(cè)輸卵管妊娠(non-simultaneous bilateral tubal EP)；⑨同步雙側(cè)輸卵管妊娠(bilateral tubal EP)；⑩產(chǎn)型輸卵管妊娠(tubal abortion)；?雙側(cè)輸卵管切除后間質(zhì)部妊娠(interstitial tubal ectopic pregnancy after bilateral salpingectomy)；?輸卵管結(jié)扎術(shù)后EP(ectopic pregnancy after failed tubal ligation)。

1.2.2持續(xù)性EP(persisitent ectopic pregnancy，PEP) 1977年Kelly首次報(bào)道并將其定義為：輸卵管妊娠保守治療后人絨毛膜促性腺激素(HCG)值不下降反上升，滋養(yǎng)細(xì)胞存活，約有半數(shù)以上需進(jìn)一步治療。

1.2.3重復(fù)性EP(repeated ectopic pregnancy，REP) 指首次EP經(jīng)手術(shù)或保守治療后，再次出現(xiàn)子宮腔外部位EP，發(fā)生率達(dá)29%。

1.2.4宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(helerotopic pregnancy，HP) 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠占自然妊娠的1/30 000，隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)的開展和推廣，HP發(fā)生率明顯上升。Tal等[4]報(bào)道IVF后EP發(fā)生率高于自然妊娠100倍。分析原因?yàn)檩斅压懿∽冃圆辉?，與移植技術(shù)使用等有關(guān)[5]。此類妊娠危險(xiǎn)性大，不易早期診斷，破裂、流產(chǎn)大出血時(shí)可危及生命。

1.2.5子宮部位EP ①宮頸EP(cervical ectopic pregnancy)；②子宮肌壁間EP(intramural ectopic pregnancy)；③宮角部EP(cornual of uterus EP)；④子宮切除術(shù)后EP[6](late post-hysterectomy ectopic pregnancy)；⑤剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠[7](cesaren scar pregnancy，CSP)：孕卵著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處。1978年Larsen等[8]首次報(bào)道并提出這一新概念，孕早期即可發(fā)生出血，甚至危及生命。

1.2.6特殊部位EP(rare ectopic pregnancy，REP) 指孕卵著床在輸卵管以外部位生長(zhǎng)、發(fā)育。石一復(fù)[9]報(bào)道REP占同期EP的4.85%～10.11%?？煞譃椋孩俾殉睧P(ovary ectopic pregnancy)；②闊韌帶EP(broad ligament ectopic pregnancy)；③腹腔EP[10](abdominal ectopic pregnancy)；④腹股溝斜疝EP(inguinal hernia ectopic pregnancy)；⑤腹膜后EP(retropenritoneal ectopic pregnancy，REP)；⑥脾臟EP(spleen ectopic pregnancy)；⑦肝臟EP(liver ectopic pregnancy)；⑧大網(wǎng)膜EP(omentum ectopic pregnancy)；⑨子宮直腸窩EP(douglas ectopic pregnancy)。

1.2.7生殖道畸形EP ①殘角子宮EP；②雙子宮一側(cè)子宮EP；③縱隔子宮EP；④輸卵管異常EP(輸卵管先天閉鎖EP、輸卵管肌層發(fā)育差EP、輸卵管黏膜纖毛缺乏EP、輸卵管憩室或復(fù)傘EP、輸卵管蠕動(dòng)異常EP、輸卵管過長(zhǎng)EP)。

1.2.8不明位置EP(pregnancy of unknown location，PUL) 以往文獻(xiàn)尚未統(tǒng)一，目前多國學(xué)者將其統(tǒng)一定義為：HCG檢測(cè)異常婦女在做陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)檢查時(shí)，既未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠(intrauterine pregnancy，IUP)征象，又非EP。對(duì)于PUL患者需進(jìn)一步隨診，直至確定妊娠位置或妊娠終結(jié)。Barnhart等[10]提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為：①超聲檢查可見不典型EP；②超聲檢查可見不典型IUP(無論是否存活)；③自限性PUL，無任何干預(yù)血清HCG值下降至正常；④持續(xù)性PUL：HCG水平無自限性，TVS始終未見EP或IUP。對(duì)于PUL，臨床重點(diǎn)關(guān)注EP的發(fā)現(xiàn)。可應(yīng)用TVS檢測(cè)PUL患者子宮內(nèi)膜來評(píng)估妊娠結(jié)局。內(nèi)膜“三線征”改變可以作為鑒別診斷早期EP的指征之一[11-12]。

2 EP發(fā)病因素的變遷及對(duì)策

近10年文獻(xiàn)中關(guān)于EP的流行病學(xué)調(diào)查研究較多，目前國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的發(fā)病因素有所變遷。另外，由于國際社會(huì)的多元化、跨國交流增多等因素的影響，EP的診治也出現(xiàn)了顯著變化，主要體現(xiàn)在診斷手段[13]及治療方法的改進(jìn)[14]、手術(shù)入路選擇的多樣性、大出血休克的緊急處理、對(duì)生育要求的保障措施及預(yù)后的評(píng)價(jià)等多方位的拓寬及推動(dòng)[15]。

2.1EP發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 目前EP已是婦科領(lǐng)域最常見的急腹癥，占婦科急腹癥的80%以上，而特殊部位EP誤診率可高達(dá)78.95%。有報(bào)道在過去20年中美國EP發(fā)生率增加6倍，英國增加4倍，國內(nèi)報(bào)道自1990－2000年其發(fā)病率由0.41%上升至4.82%[16]。由此可見，重視并提高EP診治水平是臨床須應(yīng)對(duì)的緊迫任務(wù)。

2.2EP發(fā)病的年輕化趨勢(shì) 由于身體發(fā)育及心理的轉(zhuǎn)變，目前的初潮時(shí)間已有所提前，但生殖健康的認(rèn)識(shí)及行為相對(duì)滯后。有報(bào)道在高中及部分大學(xué)生中，發(fā)生性行為的比例男生為4.5%，女生為1.3%[17]。少女妊娠也稱青春期妊娠。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期年齡為10～19歲，在我國多指12～19歲。目前，全世界每年約有1400萬青春期少女生育，其中大部分為非意愿性妊娠，每天有55萬少女流產(chǎn)，每年則有440萬少女選擇墮胎。社會(huì)因素使初次性生活年齡提前而性教育卻缺乏。莫?jiǎng)潘嫉萚18]報(bào)道未婚女性EP發(fā)病上升，占EP的9.03%。未婚女性EP發(fā)生率上升與社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)及性生活方式有關(guān)，李云香[19]報(bào)道≤21歲有性生活的占77.1%，多伴侶占56.3%。

2.3剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位EP CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近10余年來剖宮產(chǎn)率明顯增高，促成了此病的增多。文獻(xiàn)報(bào)道CSP的發(fā)生率為1/1800～1/2216次，全部妊娠中EP占6.1%，忽略性CSP在早期人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常發(fā)生致命性大出血、子宮破裂，誤診率高達(dá)20%。CSP與2次以上剖宮產(chǎn)相關(guān)，Chang等[20]報(bào)道為14.17%。與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間可以為產(chǎn)后數(shù)月，最長(zhǎng)24年。發(fā)現(xiàn)CSP的時(shí)間一般在妊娠5～16周。為預(yù)防CSP的發(fā)生，必須降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的縫合技術(shù)，加強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷的力度。還應(yīng)做好剖宮產(chǎn)史婦女避孕工作，減少意外妊娠，盡早終止妊娠。瘢痕愈合的缺陷可以長(zhǎng)期存在，因此，即使剖宮產(chǎn)術(shù)后10～20余年，仍存在發(fā)生CSP的危險(xiǎn)，醫(yī)患均應(yīng)時(shí)刻警惕。

2.4IVF-ET與EP 輔助生育技術(shù)(assisted reproduction technologies，ART)現(xiàn)已在全世界普遍開展，不孕患者通過ART獲得妊娠的同時(shí)，EP發(fā)生率也在上升。在ART周期中，EP的發(fā)生率為1%～5%，較自然周期高2倍以上。因此ART已成為EP的形成因素之一，主要表現(xiàn)為特殊部位EP及宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(heterotopic pregnany，HP)。國外統(tǒng)計(jì)在IVF-ET周期中，EP發(fā)生率高達(dá)4%～10%，HP在自然妊娠中的發(fā)生率為1/3889～1/30 000[21]，而在IVF-ET后的發(fā)生率為1%～3%。因輸卵管因素行IVF-ET后，發(fā)生EP的比例高達(dá)11%，經(jīng)歷輸卵管手術(shù)患者高達(dá)11%～20%；因子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)因素行IVF-ET后EP的發(fā)生率達(dá)到9.4%。分析有以下原因：①卵子質(zhì)量下降，影響胚胎質(zhì)量及著床能力；②染色體異常可能在EP過程中產(chǎn)生作用；③子宮內(nèi)膜容受性降低，使受精卵在輸卵管著床；④EM病灶可能致輸卵管損傷而不利受精卵移至宮腔；⑤EM手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連[22]。

Keegan等[23]報(bào)道，ART后EP發(fā)生率提高的主要原因是輸卵管因素，認(rèn)為對(duì)確診輸卵管疾病的婦女采取積極的輸卵管切除術(shù)有助于防止體外受精后EP。另有Meta分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生EP的影響因素依次為：①既往EP；②明顯輸卵管病變；③有既往輸卵管手術(shù)史；④宮內(nèi)高雌激素環(huán)境等[24]。

2.5計(jì)劃生育措施與EP 計(jì)劃生育是國策，計(jì)劃生育手術(shù)與避孕措施使我國人口增長(zhǎng)明顯下降。近年來由于EP發(fā)病率上升，發(fā)現(xiàn)避孕措施與相關(guān)手術(shù)增加了EP的發(fā)病率。

2.5.1計(jì)劃生育手術(shù)與EP的關(guān)系 李艷琦[25]報(bào)道，EP患者中，存在計(jì)劃生育手術(shù)史的占81.25%，而不存在計(jì)劃生育手術(shù)史者占18.75%；在行腹腔鏡或者開腹手術(shù)者，健側(cè)輸卵管通液時(shí)37.14%不通，47.14%通而不暢，只有15.71%通暢。另統(tǒng)計(jì)45.71%患者出現(xiàn)不同程度粘連。在計(jì)劃生育手術(shù)史中，人工流產(chǎn)史占77%，宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)放置占17%，輸卵管結(jié)扎史占6%。人工流產(chǎn)手術(shù)是避孕失敗后的補(bǔ)救措施，但也會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致EP發(fā)病率上升。有統(tǒng)計(jì)在EP患者中，有人流手術(shù)史者占89.27%，其中一次人流手術(shù)史占46.02%，二次及以上者占53.97%[26]，繼而使不孕發(fā)生率上升。IUD與EP關(guān)系密切，魏健前等[27]報(bào)道，在EP中，IUD器放置者占11.4%，明顯高于正常妊娠，尤其是帶尾絲的IUD更加明顯。除引起盆腔炎外，IUD還可引發(fā)宮腔無菌性炎癥，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，妨礙受精卵著床，產(chǎn)生輸卵管異常收縮蠕動(dòng)，故而易發(fā)生EP。

2.5.2口服緊急避孕藥與EP關(guān)系 緊急避孕藥是防止非意愿性妊娠而采取的事后避孕方法。目前在我國應(yīng)用廣泛的緊急避孕藥物為左炔諾孕酮和米非司酮，臨床有效率為85%，其原理為改變精子、卵子或胚胎運(yùn)輸，干擾卵巢黃體功能而達(dá)到避孕效果。然而由于排卵功能未完全受到抑制，輸卵管蠕動(dòng)發(fā)生障礙，不能排除服藥失敗后產(chǎn)生EP的可能。當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)延遲服藥者，服藥前有2次或以上無保護(hù)性生活者，不規(guī)則出血未就醫(yī)者等，均需警惕EP的發(fā)生。Cleland等[28]認(rèn)為學(xué)術(shù)界對(duì)避孕失敗后發(fā)生EP始終存在爭(zhēng)議，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)關(guān)注了緊急避孕藥與EP之間的關(guān)聯(lián)，也在使用說明書上將EP列為禁忌。目前的結(jié)論是臨床醫(yī)師不應(yīng)建議女性放棄緊急避孕藥，若避孕失敗也不應(yīng)擔(dān)心EP發(fā)生率高于未服用人群。

2.6配偶精液分析與EP的關(guān)系 EP發(fā)生的病因已公認(rèn)的有：輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、ART、IUD、盆腔腫物、雌激素水平過高、黃體功能不全、胚胎發(fā)生異常及染色體畸變等。EP與男性生活方式的相關(guān)性已有流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，如男方不良習(xí)慣、抽煙、大量飲酒、生活無規(guī)律等，均可引起精子計(jì)數(shù)過低，精子質(zhì)量差，甚至染色體畸形而導(dǎo)致EP。張燕燕[29]對(duì)EP患者的配偶進(jìn)行精液檢測(cè)，包含精子異常率(頭部、體部、尾部)及其他基本數(shù)據(jù)，結(jié)果證實(shí)，EP患者配偶中發(fā)生精子異常者明顯高于正常生育或未生育男性，提示異常精子受精后形成胚胎，在分子表達(dá)及行為功能方面異于正常妊娠胚胎，導(dǎo)致著床部位改變，所以EP的發(fā)生率不應(yīng)忽略男方因素。

3 小 結(jié)

EP的診治是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的重大臨床課題，也是一個(gè)社會(huì)文化與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的現(xiàn)實(shí)問題，其中涉及慢性盆腔感染、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、性生活方式的變化、吸煙、飲酒、低齡化、IUD與人工流產(chǎn)和緊急避孕等多方面的高危因素。為了育齡婦女的身心健康、生命安全及未來生育功能的保障，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)探索機(jī)制、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開展相關(guān)的臨床科研和基礎(chǔ)研究，不斷提高EP的診治水平。

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Essentials and progress in clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy

LI Ya-li
Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Ectopic pregnancy (EP) is a common acute abdomen, and the incidence of EP has increased in recent years. The risk factors of EP changed significantly nowadays, and its clinical symptoms have become diversified. The train of thought and means for diagnosis of EP have also broadened and improved obviously, and the therapeutic methods tend towards individualization. The new techniques and drugs are developed unceasingly, and the prognosis and outcome of EP have also improved compared with the traditional level. The present paper would make a general review on the outline and progress of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.

pregnancy, ectopic; diagnosis; therapy

R714.22

A

0577-7402(2013)05-0395-05

2012-10-10；

2013-03-23)

(責(zé)任編輯：張小利)

100853 北京 解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(李亞里)