萬汶急性超容血液稀釋對(duì)腰后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)患者甲狀腺激素水平的影響

羅潔 曹洪 王德明

作為血液保護(hù)的一種新措施, AHH對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能、機(jī)體氧合、電解質(zhì)、肝腎功能等多方面的生理影響,人們已進(jìn)行了較深入的研究并取得了一定的結(jié)果［1,2］。臨床證明甲狀腺激素水平與危重患者死亡率間呈負(fù)相關(guān), 說明甲狀腺激素對(duì)提高機(jī)體生存能力具有重要意義。因此在手術(shù)、麻醉中測(cè)定甲狀腺功能亦應(yīng)受到重視。本課題旨在探討萬汶AHH對(duì)腰后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)患者甲狀腺激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇入住于本院脊柱外科, 擇期擬行腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)的患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲, 體質(zhì)量50～70 kg, 術(shù)前患者Hct≥35%, 術(shù)前患者的Hb≥110 g/dl, ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)。

1.2 方法 患者入室后接心電監(jiān)護(hù)儀, 于麻醉前30 min內(nèi)以乳酸林格液補(bǔ)充生理丟失量。常規(guī)全麻誘導(dǎo), 氣管插管后機(jī)械通氣, 并行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉維持均以丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控輸注(TCI), 術(shù)中按需追加芬太尼及維庫溴銨。A組麻醉誘導(dǎo)后予乳酸林格液補(bǔ)充生理需要量。B、C組麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)前分別輸入乳酸林格液或萬汶15 ml/kg。若術(shù)中CVP＞15 cmH2O給利尿藥, Hct<25%時(shí)輸同型異體血。在上述四個(gè)時(shí)間點(diǎn), 檢測(cè)TSH、FT3、FT4的濃度, 以及Hb、HCT。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP), 輸血量、出血量、并評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度。

圖1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR的變化趨勢(shì)圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn), P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C組患者甲狀腺激素水平變化與其他兩組相比更平穩(wěn), FT3、FT4、TSH術(shù)中下降幅度與其他兩組相比明顯減小(P＜0.05)。見表1。

2.2 與T1時(shí)間點(diǎn)比較, A組和B組的患者的HR、MAP、CVP、Hb 、HCT明顯下降 (P＜0.05)；而 C組患者的 HR、MAP、CVP、Hb 、HCT在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(圖1、2、3、4、5)。

2.3 與A、B組比較, C組患者輸血量及輸血例數(shù)明顯減少(P＜0.05)。見表 2。

2.4 與A、B組比較, C組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減輕(P＜0.05)。見表3。

圖2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP的變化趨勢(shì)圖

圖3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)CVP的變化趨勢(shì)圖

圖4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)Hb變化趨勢(shì)圖

圖5 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HCT變化趨勢(shì)圖

表1 三組患者TSH、FT3、FT4的比較的變化(n=20, ±s)

表1 三組患者TSH、FT3、FT4的比較的變化(n=20, ±s)

注：與T1比較, aP＜0.05；與A組比較：bP＜0.05；與B組比較：cP＜0.05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 A TSH(Uiu/ml)6.84±2.18 6.24±1.58a 5.95±1.39a 6.00±1.36a B 7.00±1.94 6.64±2.44 8.57±3.18b 8.45±2.94b C 9.00±2.72 7.45±2.94 8.41±2.67b 8.69±2.44b A FT3(fmol/ml)8.00±1.08 4.46±1.54a 4.02±1.31a 3.79±1.31a B 7.68±1.17 4.74±1.55a 4.65±2.02a 5.79±2.35ba C 7.13±2.08 4.10±1.78a 5.37±2.24b* 7.25±2.10bc 18.36±7.32 13.71±3.76a 12.96±3.86a 12.27±3.38a B 18.33±8.02 15.39±4.69a 17.83±5.12b 18.97±4.07b C 13.97±4.64 11.39±3.48ac 11.37±4.30c 14.00±5.18c A FT4(fmol/ml)

表2 三組患者輸血例數(shù)比較(n=20)

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)比較(n=20)

3 討論

“非甲狀腺疾病綜合征”(non-thyroidal illness syndrome,NTIS) 是由于感染、創(chuàng)傷和禁食、急性或慢性非甲狀腺疾患等原因引起的血液循環(huán)中甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)異常［3］, 其主要表現(xiàn)為低T3綜合征。在甲狀腺激素中, FT3及FT4降低的程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比, 甲狀腺激素水平與危重患者死亡率呈負(fù)相關(guān), 在重大手術(shù)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平,預(yù)防NTIS的出現(xiàn)對(duì)提高機(jī)體生存能力具有重要的臨床意義。

腰后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是脊柱外科較為常見的手術(shù),此類手術(shù)時(shí)間長, 創(chuàng)傷大, 易引發(fā)機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng), 使下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的改變, 血清FT3、FT4濃度下降, 持續(xù)的低T3狀態(tài)加劇了機(jī)體的穩(wěn)態(tài)失衡。

NTIS對(duì)機(jī)體預(yù)后的影響可從血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境、凝血功能、甲狀腺動(dòng)能三項(xiàng)等幾個(gè)方面評(píng)價(jià), 本實(shí)驗(yàn)對(duì)患者圍手術(shù)期內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)血液樣本的綜合分析, 得出提前實(shí)施AHH的實(shí)驗(yàn)組患者, 以上各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均較未實(shí)施AHH的對(duì)照組要穩(wěn)定, 未出現(xiàn)NTIS, 提示預(yù)后較好。

實(shí)驗(yàn)組沒有出現(xiàn)NTIS, 且使用萬汶進(jìn)行AHH的患者甲狀腺激素水平更趨平穩(wěn)。AHH對(duì)手術(shù)患者甲狀腺激素水平影響的作用機(jī)制可能有如下因素參與：①本實(shí)驗(yàn)組前期研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前AHH可使循環(huán)血液中的皮質(zhì)醇的濃度降低, 從而減少對(duì)T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3抑制, 使T3不會(huì)持續(xù)降低。②術(shù)前AHH可使循環(huán)血量增加, 循環(huán)穩(wěn)定, 提高機(jī)體對(duì)麻醉的耐受力,減少因應(yīng)激反應(yīng)增加誘發(fā)的炎性介質(zhì)的釋放, 從而減輕FT3的降低程度。有研究證實(shí)［4］, 患者的血清FT3與炎癥及內(nèi)皮細(xì)胞激活相關(guān)；并發(fā)現(xiàn)血清FT3被感染抑制后出現(xiàn)低T3綜合征, 當(dāng)炎癥糾正后FT3恢復(fù)至正常水平。③80%的T4是在肝、腎、垂體、骨骼肌等外周組織脫碘酶的作用下, 轉(zhuǎn)化為T3的。所以5-脫碘酶的活性穩(wěn)定, 可使FT3、FT4水平更穩(wěn)定。術(shù)前AHH后循環(huán)穩(wěn)定, 血中皮質(zhì)醇等糖皮質(zhì)激素及炎性因子升高幅度降低, 減少了對(duì)5-脫碘酶的活性的影響,從而使FT3、FT4水平更穩(wěn)定。④進(jìn)行AHH的兩組患者TSH水平在術(shù)中、術(shù)后都未降低, 與術(shù)前水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 故TSH對(duì)T3、T4的影響亦小。由于TSH是甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)激素, 通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能刺激甲狀腺分泌T3、T4, 遇到強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng), 也可出現(xiàn)波動(dòng)［5］,從而影響甲狀腺激素水平。

萬汶AHH通過以上可能機(jī)制來減輕圍術(shù)期過度應(yīng)激,從而減少NTIS的出現(xiàn), 使甲狀腺激素水平維持在一個(gè)有益于患者術(shù)后恢復(fù)的水平。當(dāng)然, 本實(shí)驗(yàn)只是初步探討, 還需更進(jìn)一步大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行研究, 更加深入探討其作用機(jī)制。

［1］CHEN Y-qi.CHEN Yu, JI chen-song, et al.Clinical observation of acute hypervolemic hemodilution in scoliosis surgery on children.Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2008,88(41): 2901-2903.

［2］YANG Jin-feng,GAO Xing-yang.Effect of sequent use of low central venous pressure anesthesia and acute hypervolemic haemodilution on perioperative blood conservation in hepatic resections,China Journal of Modern Medicine, 2008,18(5):518-522.

［3］Carrero JJ, QureshiAR, Axelsson J, et al.Clinical and biochemical implications of low thyroid hormone levels (total and free forms) in euthyroid patients with chronic kidney disease.Journal of Internal Medicine, 2007, 262(6): 690-701.

［4］AvesaniCM,Carrero JJ, Axelsson J, et al.Inflammation and wasting in chronic kidney disease: partners in crime.Kidney Int, 2006,70(104): 8-13.

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