美托洛爾致老年心房顫動患者長R－R間期5例

高筱紅 周書文 金洪珍 吳海軍 李曉為 魏廣林 (北京平谷區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 101200)

美托洛爾是臨床常用β受體阻滯劑，廣泛用于各種心臟病和高血壓，可降低血壓，降低心室率，緩解心絞痛，并增加左室功能，改善心力衰竭患者的預(yù)后;但老年患者服用美托洛爾要嚴(yán)密監(jiān)測其藥物副作用，尤其是降低心率。本文回顧分析老年心房顫動(AF)患者服用美托洛爾后出現(xiàn)長R-R間期的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心內(nèi)科2005年1月至2010年1月住院患者，通過動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)5例AF伴長R-R間期患者，其中男4例，女1例，年齡65～86〔平均(73.8±8.72)〕歲，合并有高血壓4例，心絞痛2例、高血壓性心臟病、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病各1例，其中女性患者合并有腎功能不全并發(fā)2次暈厥發(fā)作，其他4例無明顯黑矇及暈厥。均合并較長時間的AF，長時間服用美托洛爾，逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性心悸甚至?xí)炟拾l(fā)作，住院期間檢查電解質(zhì)無異常，無心功能不全的臨床癥狀，超聲心動檢查左室射血分?jǐn)?shù)均正常。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 用藥情況 5例均服藥依從性好，每天堅持口服美托洛爾1～4年，平均(2.1±1.14)年，美托洛爾劑量25 ～50 mg/d，平均37.5 mg/d，均未服用地高辛、胺碘酮等影響心率及心律的藥物。

2 結(jié)果

服藥時動態(tài)心電圖檢查結(jié)果將R-R間期＞2.5 s作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者在AF時均伴有明顯的長R-R間期，其總心率＞80 000次/d，女性患者出現(xiàn)暈厥發(fā)作，其他4例無暈厥發(fā)作。所有患者AF伴長R-R間期后立即停用美托洛爾，住院期間密切觀察病情變化，心悸及暈厥癥狀消失，4例長R-R間期消失，1例明顯減少，服藥112次，停藥后30 d復(fù)查長R-R間期14次。見表2。

表2 動態(tài)心電圖結(jié)果

3 討論

AF患病率為0.77%，約有1 000萬AF患者〔1〕。AF有隨年齡增加趨勢，每增加10歲發(fā)病率增加1倍，80歲以上人群患病率超過10%。2010年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)發(fā)布AF治療新指南更新其分類。①首發(fā)性AF:首次證實發(fā)生的AF，伴或不伴臨床癥狀;②陣發(fā)性AF:AF持續(xù)時間＜7 d，可自行終止;③反復(fù)性AF:AF發(fā)作次數(shù)＞2次;④持續(xù)性 AF:AF持續(xù)時間＞7 d但＜1年，經(jīng)藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)能恢復(fù)竇律者;⑤永久性AF:不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的AF(包括電轉(zhuǎn)復(fù)失敗)，ESC指南進一步肯定藥物治療AF的價值〔2〕。AF患者治療目標(biāo)是保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，心室率控制在100次/min以下，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和地高辛是最常用于控制心室率的藥物〔3〕，特別對于控制運動時心率，使用β受體阻滯劑很有效。

β受體阻滯劑主要抗心律失常作用是抑制4相的舒張除極，有效抑制兒茶酚胺增加引起心律失常，β受體阻滯劑減少房室結(jié)傳導(dǎo)速率，終結(jié)房室結(jié)折返導(dǎo)致室上性心動過速及降低房撲和AF時心室率。雖然β阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但是它能有效減慢心房撲動患者的心室率〔4〕，因此對血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者有明確使用指征(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C);β阻滯劑對預(yù)防AF發(fā)作、控制發(fā)作時的心室率、促使AF轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇性心律都可能有效;β阻滯劑能安全用于長期控制AF心室率和拮抗交感神經(jīng)興奮(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B)，對心率的控制作用阿替洛爾和索他洛爾效果可能更佳。β阻滯劑用于AF急性期心室率控制也很有效(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A)。應(yīng)用β受體阻滯劑的同時也會帶來相應(yīng)的不良反應(yīng)，美托洛爾在心血管系統(tǒng)的主要不良反應(yīng)〔5〕:減慢心率、抑制異位起搏點自律性、減慢傳導(dǎo)和增加房室結(jié)不應(yīng)期，因此可造成嚴(yán)重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，主要見于竇房結(jié)和房室結(jié)功能業(yè)已受損的患者，李煥杰〔6〕、王鋼〔7〕報道倍他樂克致竇性停搏，最長停搏時間為14 s。對于AF患者控制心室率，傳統(tǒng)觀念動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)＞2.0 s長R-R間期并不能診斷為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯〔8〕，AF時長R-R間期在器質(zhì)性與非器質(zhì)性心臟病均可出現(xiàn)，本文提示長R-R間期的出現(xiàn)與服用美托洛爾相關(guān);臨床癥狀的出現(xiàn)與長R-R間期的次數(shù)和長R-R間期的時間不一定相關(guān)。

對于老年AF患者長期服用美托洛爾者一定要更加關(guān)注其不良反應(yīng)，由于本類藥物主要由肝代謝、腎排泄，肝、腎功能不良者應(yīng)調(diào)整劑量或慎用，臨床應(yīng)用β阻滯劑其血藥濃度可相差甚大，有些作用機制復(fù)雜尚未完全闡明，老年患者由于機體器官功能逐漸衰退，藥代動力學(xué)發(fā)生改變，使藥物的吸收代謝及排泄功能均降低，半衰期延長，血藥濃度升高，藥物不良的發(fā)生率增多;藥物在體內(nèi)的分布呈蛋白結(jié)合性成分減少，而具有藥理活性的游離型成分增加;用藥的個體差異增大;老年患者維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)功能減退，內(nèi)臟肌肉功能減退，對藥物的敏感性亦隨之改變。

1 周自強，胡大一，陳 捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2004;43(7):491-4.

2 The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Europenan Society of Cardiology(ESC).ESC Guidelines for management of atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J，2010;31:2369-429.

3 Segal JB，Mc Namara RL，Miller MR，et al.The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control〔J〕.J Fam Pract，2000;49:47-59.

4 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2009;3(37):195-209.

5 諸駿仁，桑國衛(wèi).中華人民共和國藥典:臨床用藥須知——化學(xué)藥和生物制品卷(2005年舨)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:181-4.

6 李煥杰.倍他樂克致竇性停搏 1例〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006;3(36):160.

7 王 鋼.服用倍他樂克致竇性心動過緩伴持續(xù)14秒以上竇性停搏一例報告〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006;27(2):214.

8 盧喜烈，帥 莉，石亞君，等.陣發(fā)性心房顫動伴心室長間歇的臨床意義〔J〕.臨床心電學(xué)雜志，2006;15(2):114-5.