右美托咪定對肺癌根治術(shù)患者的肺保護作用

駱志忠，肖源芬

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑，作用時間相對較短。臨床作用包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛和改善手術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性。與其他α2－腎上腺素受體激動劑一樣，本品使用時可伴有血壓 (BP)及心率 (HR)的下降。其獨特之處在于，本品引起的呼吸抑制作用較?。?］。除此以外，右美托咪定的其他臨床作用也備受關(guān)注，例如對神經(jīng)、心臟及腎臟和肺臟等臟器的保護作用?；A(chǔ)實驗研究表明右美托咪定還可通過抗交感、抑制細胞凋亡、抑制氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)等多種途徑對重要臟器如腦、心臟、腎臟、肝臟和肺臟發(fā)揮保護作用［2］。本研究從幾個指標監(jiān)測右美托咪定對肺的保護作用，為臨床應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國標準協(xié)會 (ASA)Ⅰ或Ⅱ級擇期肺癌根治術(shù)患者30例，其中肺癌早期者11例，中期者9例，晚期者10例。術(shù)前無長期服用鎮(zhèn)靜催眠或抗精神病藥物史者，所有患者簽署知情同意書［3］。將其隨機分為右美托咪定組 (D組)和對照組 (C組)，各15例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等方面具有均衡性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入室后局麻下行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測心電圖 (ECG)、平均動脈壓 (MAP)、HR、脈搏血氧分壓 (SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)。所有患者采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)后行支氣管插管機械通氣VT 8～10mg/kg，呼吸 (RR)12～14次/min，維持 PETCO235～40mmH(1mmHg=0.133kPa);持續(xù)泵入丙泊酚4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼 0.3μg·kg－1·h－1、苯磺酸阿曲庫銨 0.5mg·kg－1·h－1，維持麻醉，關(guān)胸時停肌松藥。D組從麻醉誘導(dǎo)開始靜脈泵注右美托咪定 0.05μg·kg－1·min－1，10min 后以0.2 ～0.7μg·kg－1·h－1維持，根據(jù) BP、HR 等變化及時調(diào)整輸注速率，C組不注射右美托咪定。術(shù)后對肺巨噬細胞活力進行檢測，具體方法是采用Western Blot檢測誘導(dǎo)性一氧化氮合酶 (iNOS)生成量;采用四甲基偶氮唑鹽比色 (NTT)法檢測細胞活力［4－5］。

1.3 監(jiān)測指標 記錄麻醉誘導(dǎo)前 (T0)、氣管插管成功后即刻 (T1)、手術(shù)開始30min(T2)、手術(shù)結(jié)束時 (T3)、拔除氣管導(dǎo)管后 (T4)的MAP和HR，術(shù)中用太空多功能監(jiān)測儀(Spacelabsmedic公司，美國)連續(xù)監(jiān)測MAP、HR、SpO2，記錄兩組患者泡間隔是否正常、肺泡腔是否有滲出、肺水腫情況、炎癥反應(yīng)指標 (肺巨噬細胞活力)。其中衡量肺水腫的指標是血管外肺水 (EVLW)，正常值約為4g/g肺干組織［6］。計算公式是EVLW=K〔(肺毛細血管靜水壓－肺間質(zhì)靜水壓)－ (肺毛細血管膠體滲透壓 －肺間質(zhì)膠體滲透壓)〕［7］。肺水腫臨床表現(xiàn)為低氧血癥，通過檢測患者的SpO2來反應(yīng)肺水腫的情況。肺巨噬細胞活力降低是肺部感染進展和炎癥消退延遲的主要因素之一，指示指標是對iNOS生成量的檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

T0時兩組MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);T1、T2、T3、T4點時兩組MAP和HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。D組患者在拔管過程中保持良好的自主呼吸，無氣道梗阻發(fā)生，均能按照指令配合氣管拔管，在拔管過程中幾乎未出現(xiàn)低氧血癥，未出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象。D組肺泡間隔正常，C組肺泡間隔發(fā)生明顯的增厚，通透性降低，氣體交換變慢，影響呼吸功能。由于肺泡腔滲出物以纖維素為主，纖維素網(wǎng)中會見到大量中性粒細胞，紅細胞較少，而檢測的結(jié)果是D組紅細胞明顯多于C組，中性粒細胞遠少于C組。D組肺巨噬細胞活力 (iNOS表達量)明顯高于C組 (見圖1)。

表1 兩組患者不同時間點MAP和HR比較 ()Table 1 Comparison of MAP and HR between two groups in different time

表1 兩組患者不同時間點MAP和HR比較 ()Table 1 Comparison of MAP and HR between two groups in different time

注:與T0比較，▲P＜0.05;與T3比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 D組 15 90.6±7.1 89.6±4.3 85.8±9.2 86.6±9.5 87.5±7.8 80.5±10.2 82.6±11.0 79.4±9.9 81.5±8.7 80 T0 T1 T2 T3 T4.5±9.7 C組 15 91.3±4.1102.6±7.4▲ 90.6±7.1 91.6±5.1100.6±5.8* 82.0±9.5100.3±10.1▲ 85.5±9.0 85.0±12.3100.3±9.8*

圖1 兩組患者iNOS的表達量Figure 1 Expression of iNOS between two groups

3 討論

肺癌根治術(shù)即對肺葉的切除，無疑會對肺的組織機構(gòu)造成損傷，肺部損傷會增加肺部趨化因子 (如巨噬細胞炎癥反應(yīng)蛋白－2)、細胞因子〔如腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白介素1(IL－1)、白介素6(IL－6)〕、iNOS/NO及環(huán)氧化酶2(COX－2)/前列腺素E2(PGE2) 水平［8］，導(dǎo)致局部感染或炎癥。如何讓感染和炎癥降到最低，術(shù)中采用靜脈注射右美托咪定，通過降低非間隔的增厚、減輕肺水腫的發(fā)生、維持肺巨噬細胞活力的正常達到明顯減輕肺損傷的目的，而在炎癥狀態(tài)下，巨噬細胞的功能狀態(tài)發(fā)生巨大變化，包括腎上腺素受體密度增加，右美托咪定通過保護巨噬細胞活力、抑制巨噬細胞的過度激活有利于控制炎癥反應(yīng)［9］。此保護作用可被α2－受體拮抗劑消除，近一步說明了α2－受體介于其中起到保護作用，但與右美托咪定應(yīng)用劑量相關(guān)［10］。有研究表明，右美托咪定－氯胺酮聯(lián)合使用，可減少失血性休克大鼠急性肺損傷的發(fā)生，降低膿毒血癥大鼠機械通氣致肺損傷的發(fā)生率減輕嚴重程度，其機制可能是通過抑制炎性因子及細胞因子的釋放而起到肺保護作用［11－12］。另有研究表明:對伴有肺動脈高壓行左房室瓣置換手術(shù)的患者，給予右美托咪定可降低因劈胸骨導(dǎo)致的外周及肺血管阻力的升高，并有效降低平均肺動脈壓和肺毛細血管楔壓，從而對肺起到保護作用。

綜上所述，右美托咪定對肺癌根治術(shù)患者的肺具有一定的保護作用，其機制是通過抑制或減輕肺部感染和炎癥的發(fā)生，且本藥最突出的特征是對呼吸無抑制作用便于術(shù)中呼吸系統(tǒng)的各項指標和肺組織功能的監(jiān)測。右美托咪定是一種強效、短效、高選擇性的α2－受體激動劑。除鎮(zhèn)靜止痛作用，還對器官 (腦、心肌、腎臟、肺臟)具有保護作用，臨床應(yīng)用前景廣闊，但仍需要大量的基礎(chǔ)實驗和臨床研究來提供詳實的依據(jù)［13］，是一種值得期待和具有潛力的藥物。

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