Hamm酸堿圖在臨床中的應(yīng)用

康 峰，易 春，賴曉菁，梁希武 (廣東省廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510370)

酸堿失衡類型的判斷是臨床工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，但判定公式較多，不易記憶，且計(jì)算程序繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。筆者將Hamm酸堿失衡代償范圍公式轉(zhuǎn)化成圖形，并進(jìn)行優(yōu)化，繪制出Hamm酸堿圖，經(jīng)過(guò)大量臨床應(yīng)用，判斷直觀、快速、準(zhǔn)確，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 圖形繪制:采用臨床上廣泛使用的Hamm酸堿失衡代償范圍公式［1］(表1)(即 Hamm 公式)進(jìn)行繪圖。以(40，24)為原點(diǎn)建立十字坐標(biāo)系，縱軸代表PaCO2，單位mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);橫軸代表 HCO-3，單位 mmol/L，畫(huà)出2條45°對(duì)角線。將Hamm酸堿失衡代償公式視為線性方程，在坐標(biāo)系中繪圖。用代償限值界定方程的取值范圍，分別繪制出急性和慢性Hamm酸堿圖(圖1-2)。圖中“呼酸”代表呼吸性酸中毒，“呼堿”代表呼吸性堿中毒，“代酸”代表代謝性酸中毒，“代堿”代表代謝性堿中毒。

1.2 原理:判斷酸堿失衡依據(jù)pH值、PaCO2、HCO-3。pH值取決于HCO-

3和PaCO2兩者的比值。首先計(jì)算兩者偏離度，偏離度愈大，偏離正常值愈遠(yuǎn)，對(duì)pH值影響愈大，即為主要、原發(fā)的酸堿失衡。PaCO2偏離度=(PaCO2-40)/40偏離度 =(-24)/24，兩者偏離度取絕對(duì)值比較大小。經(jīng)過(guò)數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換后，即為PaCO2×0.6與HCO3-相比較。PaCO2×0.6與誰(shuí)離中位值24愈遠(yuǎn)，誰(shuí)就是原發(fā)失衡［2］。PaCO2與同向變化，原發(fā)失衡為單一性;若反向變化，原發(fā)失衡為混合性［3］。將PaCO2×0.6與HCO3-的共同中性區(qū)設(shè)為21～27，中位值為24，將PaCO235～45，H21～27，即位于正方形方框內(nèi)，視為正常范圍。若PaCO2×0.6與在中性區(qū)內(nèi)，無(wú)酸堿失衡，21～24處于正常值內(nèi)代謝性酸性或呼吸性堿性傾向;24～27是代謝性堿性或呼吸性酸性傾向［4］。圖形可不依賴臨床資料直接判斷出原發(fā)及主要的酸堿失衡類型。

在第一、三象限上對(duì)角線上，PaCO2×0.6與HCO3-相等，pH值=7.40，兩條對(duì)角線是判斷二重性酸堿失衡原發(fā)失衡的分界線，對(duì)Hamm公式進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)作用。

表1 單純型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償范圍

圖1 Hamm酸堿圖(急性)

1.4 判斷步驟:①選擇代償圖形，病程＜6小時(shí)，為急性，＞12小時(shí)為慢性，6～12小時(shí)按急性處理。②利用動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果中的 PaCO2、，在相應(yīng)的圖形上標(biāo)出點(diǎn)(，PaCO2)，根據(jù)點(diǎn)落在的區(qū)域，直接判斷出原發(fā)酸堿失衡類型。③計(jì)算AG，若AG＞16，合并高AG型代謝性酸中毒。高AG型代謝性酸中毒時(shí)計(jì)算Delta陰離子間隙 ΔAG(ΔAG取絕對(duì)值)，ΔAG＜1，高 AG 代酸合并正常 AG 代酸，ΔAG ＞1.6，高AG代酸并代堿。④當(dāng)呼酸(或呼堿)并高AG型代謝性酸中毒時(shí)，計(jì)算潛在=+(AG-12)，在圖上標(biāo)點(diǎn)(潛在，PaCO2)。用潛在與呼酸(或呼堿)的預(yù)計(jì)代償范圍比較，判斷是否合并正常AG代酸、代堿。

1.5 臨床應(yīng)用:對(duì)160例患者同步抽取動(dòng)靜脈血檢測(cè)血?dú)夥治?、血電解質(zhì)，將上述資料由心內(nèi)科資深醫(yī)師各一名分別利用Hamm酸堿圖及Hamm代償公式純手工計(jì)算進(jìn)行判斷，比較兩種方法的一致性，并用秒表記錄所用時(shí)間。

圖2 Hamm酸堿圖(慢性)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。測(cè)定數(shù)據(jù)用(x±s)表示，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。兩種方法一致性比較用Kappa檢驗(yàn)。利用Hamm酸堿圖判斷所需時(shí)間與完全依據(jù)代償公式純手工計(jì)算所需時(shí)間的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 利用Hamm酸堿圖判斷和純手工計(jì)算判斷酸堿失衡的一致性:見(jiàn)表2。兩種方法判斷正常血?dú)饨Y(jié)果48例，結(jié)果完全一致，一致率100%。單純性酸堿失衡42例，有38例完全符合，4例不符合，一致率90.5%。二重性酸堿失衡36例，32例符合，4例不符合，一致率88.9%;三重性酸堿失衡34例，28例符合，6例不符合，一致率82.4%。Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.883，P ＜0.01。

2.2 利用Hamm酸堿圖判斷和純手工計(jì)算判斷所需時(shí)間比較:見(jiàn)表3。正常組48例，兩者判斷所需時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在判斷單純性、二重性、三重性酸堿失衡時(shí)，利用圖形判斷所需時(shí)間明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 圖形判斷與純手工計(jì)算判斷酸堿失衡一致性比較(例次)

表3 兩種方法判斷酸堿失衡所需時(shí)間比較(x ± s，s)

3 討論

Hamm酸堿失衡代償范圍公式在臨床中應(yīng)用較多，使用該組公式時(shí)不僅要考慮酸堿失衡的代償范圍，而且要注意代償極限值，因此易出現(xiàn)計(jì)算及判斷錯(cuò)誤。Hamm酸堿圖系依據(jù)Hamm酸堿失衡預(yù)計(jì)代償范圍公式及代償極限繪制而成。實(shí)際上是利用預(yù)計(jì)代償范圍公式、潛在和AG進(jìn)行判斷，并根據(jù)“代償不會(huì)過(guò)度”原則設(shè)置對(duì)角線進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，具有判斷快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)此類報(bào)道。

本文利用Hamm酸堿圖判斷和純手工計(jì)算判斷酸堿失衡160例，對(duì)兩者判斷一致性及所需時(shí)間進(jìn)行比較，兩種方法判斷正常血?dú)饨Y(jié)果48例、單純性酸堿失衡42例、二重性酸堿失衡36例、三重性酸堿失衡34例，兩種方法判斷一致共136例(85%)，不一致共14例(15%)，其中8例系手工計(jì)算結(jié)果錯(cuò)誤(5%)、6例系 Hamm酸堿圖上位置標(biāo)識(shí)不準(zhǔn)致誤判(3.8%)。Kappa一致性檢驗(yàn)示兩種方法具有高度一致性。與純手工計(jì)算相比，利用Hamm酸堿圖判斷單純性、二重性、三重性酸堿失衡所需時(shí)間較短。

除可以判斷酸堿失衡類型外，Hamm酸堿圖還有其他的優(yōu)點(diǎn)。首先可避免過(guò)枉矯正。在圖上可明確標(biāo)示出PaCO2和在圖中的位置，目測(cè)出離代償范圍的遠(yuǎn)近。若原發(fā)酸堿失衡為二重性，且離代償范圍上限或下限距離很近，臨床上可處理主要失衡，避免因過(guò)度糾正導(dǎo)致新的酸堿失衡。

其次，用Hamm酸堿圖對(duì)Hamm公式進(jìn)行直觀分析，可發(fā)現(xiàn)Hamm公式不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度代償現(xiàn)象。在單純型酸堿失衡時(shí)，〔〕/〔H2CO3〕比值升高或降低，機(jī)體通過(guò)肺和腎的代償調(diào)節(jié)，使pH值接近或達(dá)到正常范圍，并不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度代償，即酸中毒經(jīng)過(guò)機(jī)體代償出現(xiàn)堿中毒，或堿中毒經(jīng)過(guò)代償出現(xiàn)酸中毒。即代償永遠(yuǎn)不會(huì)過(guò)度。在圖1、圖2中，第一、三象限對(duì)角線上pH=7.40，若代償范圍圖形超出對(duì)角線，可視為過(guò)度代償。由圖看出Hamm公式代償范圍未與對(duì)角線相交，未超過(guò)對(duì)角線，無(wú)論P(yáng)aCO2、HCO-3如何取值，都不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度代償現(xiàn)象。Hamm組的6個(gè)公式算出的預(yù)計(jì)代償范圍都符合單純型酸堿失衡繼發(fā)性代償?shù)牟±砩碜兓?guī)律，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［8］。

由圖可清楚看出Hamm公式的一些弊端。首先，圖1、圖2中Hamm公式線性方程均通過(guò)原點(diǎn)(40，24)，在正常值范圍附近過(guò)于密集，代償范圍過(guò)窄，易過(guò)多判讀為二重性酸堿失衡。與韋國(guó)強(qiáng)等報(bào)道相一致［9］。其次，無(wú)論是急性酸堿失衡還是慢性酸堿失衡，圖中可看出其代償范圍大小:呼吸性酸中毒＞代謝性堿中毒＞代謝性酸中毒＞呼吸性堿中毒，呼吸性酸中毒代償范圍最大，呼吸性堿中毒尤其是急性呼吸性堿中毒代償范圍最小。因此代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒時(shí)易過(guò)多地判斷為二重性酸堿失衡。

Hamm酸堿圖可以制成卡片，隨身攜帶，配以精確的坐標(biāo)，可大大減少計(jì)算量，適合在臨床推廣使用。

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