中文版《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》模塊1 信度和效度評價(jià)及臨床應(yīng)用研究

周秉睿 徐 瓊 魯 萍 徐 秀

孤獨(dú)癥譜系障礙( ASD) 是一種由遺傳、環(huán)境等多因素協(xié)同作用導(dǎo)致的神經(jīng)發(fā)育性疾病，以交流障礙、社會交往障礙、狹隘興趣與刻板行為為基本特征。2012 年美國CDC 最新報(bào)告顯示，ASD 的患病率為1.14%(1/88)［1］。孤獨(dú)癥診斷觀察量表( Autism diagnostic observation schedule，ADOS)和孤獨(dú)癥訪談量表修訂版( Autism diagnostic interviewrevised，ADI-R) 相結(jié)合作為孤獨(dú)癥( AD) 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。北京大學(xué)第六醫(yī)院研究顯示ADI-R 在中國人群具有良好的診斷信度和效度［2］。本研究是國家973 重大課題“異常智力發(fā)育的神經(jīng)基礎(chǔ)”中AD 早期診斷和干預(yù)研究的基線部分，對中文版ADOS 模塊1 進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究，以期初步探討ADOS 模塊1 在中國的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 2012 年4 ～12 月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童保健科( 我科) 以臨床診斷AD、廣泛性發(fā)育障礙未分類型( PDD-NOS) 、非ASD 的患兒為研究對象，取同期4例正常兒童為對照。以Cronbach's α 信度系數(shù)測量ADOS模塊1 的同質(zhì)信度，以Spearman 等級相關(guān)系數(shù)評價(jià)ADOS模塊1 的重測信度；以美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版-修訂版》( DSM-Ⅳ-TR) 和DSM-Ⅴ為診斷標(biāo)準(zhǔn)衡量臨床診斷與ADOS 模塊1 分類的一致性。

1.2 ASD 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①我科首次就診臨床診斷為AD 或PDD-NOS； ②尚未經(jīng)過行為訓(xùn)練的幼兒； ③AD 和PDD-NOS 診斷符合DSM-Ⅳ-TR 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)條目［3］；④經(jīng)0 ～6 歲發(fā)育篩查量表( DST)［4］測得發(fā)育年齡為14 ～30 個月，且表達(dá)性語言未達(dá)到片語式言語水平( 片語式言語定義為規(guī)則地產(chǎn)生由3 個獨(dú)立單位組成的非仿說片語，且有時至少包含1 個主動的動詞)［5，6］。

1.3 非ASD 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①在我科首次診斷為精神發(fā)育遲滯或單純性語言障礙；②未經(jīng)過特殊教育培訓(xùn)的幼兒；③精神發(fā)育遲滯和單純性語言障礙診斷符合DSM-Ⅳ-TR 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；④DST 測得發(fā)育年齡為14 ～30 個月且表達(dá)性語言未達(dá)到片語式言語水平［5，6］。

1.4 正常兒童納入標(biāo)準(zhǔn) ①我科常規(guī)體格發(fā)育檢查的正常發(fā)育幼兒；②DST 測得發(fā)育年齡為14 ～30 個月且表達(dá)性語言未達(dá)到片語式言語水平［5，6］。③排除神經(jīng)、精神疾病和先天發(fā)育畸形等。

1.5 ADOS 工具的說明 本研究使用的ADOS 及其指導(dǎo)手冊是目前唯一被授權(quán)中國臺灣翻譯的繁體中文版本［7］。本研究課題組成員中有1 人通過ADOS 評估國際資質(zhì)認(rèn)證，相關(guān)病例ADOS 評估得到其指導(dǎo)，課題組向ADOS 量表原作者購買了100 份量表的版權(quán)用于本研究。

1 .6 ADOS 及其模塊1 ADOS 包括4 個模塊，每一模塊被設(shè)計(jì)用于某一特定發(fā)育水平及語言能力的兒童及成人。模塊1 針對前語言/單字狀態(tài)( 無口語、僅有單詞或偶有短語表達(dá)) 的受試者。ADOS 模塊1 如表1 所示。

表1 ADOS 模塊1 評估條目

按0 ～3 分共4 級評分，其中2 或3 分表示該項(xiàng)目存在明確的異常，1 分表示較輕微的異常，0 分為無異常。其中A、B 領(lǐng)域帶星號的為診斷算法中特定計(jì)分項(xiàng)目，根據(jù)A、B領(lǐng)域各自相應(yīng)得分，A+B 領(lǐng)域總分的相應(yīng)切截點(diǎn)即可做出ADOS 分類［7］。AD 切截點(diǎn)： 需要同時滿足以下3 條件，①A 領(lǐng)域4 分，②B 領(lǐng)域7 分，③A +B 領(lǐng)域12 分。PDD-NOS切截點(diǎn)： 需要同時滿足以下3 條件，①A 領(lǐng)域2 分，②B 領(lǐng)域4 分，③A +B 領(lǐng)域7 分。非ASD 切截點(diǎn)： 在A 領(lǐng)域、B領(lǐng)域、A+B 領(lǐng)域任意1 條或多條達(dá)不到PDD-NOS 標(biāo)準(zhǔn)者。D 領(lǐng)域條目目前并不將其包含在診斷算法中，主要是考慮到受試者在有限的測試時間和環(huán)境中并不一定能夠表現(xiàn)出特定的興趣和刻板行為。由于ADOS 中特定計(jì)分項(xiàng)目可能不適用于評估某些兒童( 如無口語或肢體活動受限的兒童) ，相應(yīng)項(xiàng)目記為“8”，存在項(xiàng)目記“8”的受試者同質(zhì)信度分析時被排除。

1.8 ADOS 模塊1 測試方法及質(zhì)量控制 入組患兒在首診進(jìn)行臨床診斷后2 周內(nèi)，由ADOS 施測者在不了解臨床診斷信息的前提下行ADOS 模塊1 評估。ADOS 施測者系統(tǒng)接受了ADOS 培訓(xùn)師培訓(xùn)，并對照9 份ADOS 培訓(xùn)師評估錄像獨(dú)立評分，所評分?jǐn)?shù)的Spearman 相關(guān)系數(shù)： A 領(lǐng)域0.87( P =0. 002) ，B 領(lǐng)域0. 71( P =0. 031) ，A + B 領(lǐng)域0.81( P=0.005) ，C 領(lǐng)域0.90( P =0.001) ，D 領(lǐng)域0.74( P=0.019) ，兩者評分相關(guān)性較高。評估室為12 m2封閉、安靜的房間，受試者家長了解ADOS 模塊1 評估的目的、過程及注意事項(xiàng)，并陪伴評估全過程。在受試者清醒、情緒及精神狀態(tài)較好的情況下進(jìn)行評估。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 量表數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Cronbach's α 信度系數(shù)評價(jià)量表的同質(zhì)信度；用Spearman 等級相關(guān)系數(shù)衡量量表的重測信度； 采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)及Bonferroni 校正α 方法進(jìn)行4 組間得分差異檢驗(yàn)及兩兩比較，評價(jià)量表的實(shí)證效度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 表2 顯示符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的AD組、PDD-NOS 組、非ASD 組和正常兒童組共60 例，男53例，女7 例。非ASD 組中精神發(fā)育遲滯7 例，單純性語言障礙者3 例。4 組兒童實(shí)足年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.001) ，智齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P=0.713) 。

表2 4 組幼兒實(shí)足年齡及智齡對比( x±s)Tab 2 Comparison of chronological and developmental ages of children in different groups( x±s)

2.2 ADOS 模塊1 同質(zhì)信度 排除有評分為“8”的受試者后，42 例進(jìn)行了同質(zhì)信度檢驗(yàn)。其中，AD 組13 例，PDDNOS 組18 例，非ASD 組7 例，正常兒童組4 例。ADOS 模塊1 總的Cronbach's α 系數(shù)為0.93，A 領(lǐng)域0.79，B 領(lǐng)域0.89，A+B 領(lǐng)域0.93，C 領(lǐng)域0.66，D 領(lǐng)域0.60。

2.3 ADOS 模塊1 重測信度 由同一名施測者間隔2 周對同一名受試者(2 例) 再次行ADOS 模塊1 評估，且該受試者尚未開始進(jìn)行行為訓(xùn)練。兩次評估結(jié)果經(jīng)相關(guān)性分析，不同領(lǐng)域重測信度： A 領(lǐng)域0.84，B 領(lǐng)域0.92，A +B 領(lǐng)域0.91，C 領(lǐng)域0.91，D 領(lǐng)域0.88，P 均＜0.001。重測信度較高，穩(wěn)定性較好，兩次評估的分類診斷一致。

2.4 ADOS 模塊1 實(shí)證效度 對4 組兒童ADOS 中A ～D領(lǐng)域、A+B 領(lǐng)域的得分分別進(jìn)行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示上述5 項(xiàng)得分在各組間的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表3) 。兩兩組間得分差異的檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，①在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域和A+B 領(lǐng)域，AD 組與其他3 組得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均≤0.001) ，PDD-NOS 與非ADS 組和正常兒童組的得分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均＜0.05) ，非ADS 組與正常兒童組的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 分別為0.350、0.102和0.163) ；②C 領(lǐng)域，AD 組與其他3 組間得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 分別為0.001、0.011 和0.001) ，PDD-NOS 組與非ADS 組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P=0.882) ，正常兒童組與PDD-NOS 組及非ADS 組得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P分別為0.09 和0.102) ；③D 領(lǐng)域，僅AD 組與非ADS 組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P=0.005) 。

表3 各組幼兒ADOS 各領(lǐng)域得分差異( x±s)Tab 3 Score differences of children with different clinical diagnoses in partial checklists of ADOS( x±s)

2.5 臨床診斷與ADOS 模塊1 分類結(jié)果的一致性 本研究中，臨床診斷( DSM-Ⅳ-TR) 為ASD 者共46 例，包括AD 24 例，PDD-NOS 22 例，精神發(fā)育遲滯或單純性語言障礙者共10 例。與ADOS 分類相符的有40 例，一致性為71.4%；其中，臨床診斷為AD 者一致性最高( 87.5%) ，其次是非ASD，再次是PDD-NOS( 表4) 。2013 年5 月DSM-Ⅴ中取消了AD、PDD-NOS 及阿斯伯格綜合征等不同的診斷，而概括地診斷為ASD。若以DSM-Ⅴ為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，與ADOS 分類符合者有51 例，一致性為91.1%，敏感度為96.5%，特異度為61.5%。

表4 DSM-Ⅳ-TR 和DSM-Ⅴ臨床診斷與ADOS 分類結(jié)果對比( n)Tab 4 The comparation of DSM-Ⅳ-TR and DSM-Ⅴbetween clinical diagnoses and ADOS classification( n)

3 討論

本研究雖然為中文版ADOS 模塊1 信度和效度檢驗(yàn)的初步研究，在設(shè)計(jì)上還存在著一些不足，如施測者如果通過了ADOS 評估國際資質(zhì)認(rèn)證，可能評估結(jié)果將更準(zhǔn)確，但施測者在進(jìn)行本研究前，對照9 份ADOS 培訓(xùn)師評估錄像獨(dú)立評分作為培訓(xùn)，各項(xiàng)評分對應(yīng)ADOS 分類的一致率為100%，但本研究的施測者在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域、A +B 領(lǐng)域評分與培訓(xùn)師的相關(guān)性均沒有達(dá)到0.9 以上，可能的原因是ADOS 本身是半結(jié)構(gòu)化的量表，對幼兒社交溝通行為的引發(fā)程度以及評分均在一定程度上受到施測者主觀感受的影響，另外也可能受到施測者通過獨(dú)立觀看另一人評估時的錄像來進(jìn)行評分的影響，錄像所收集信息的不完整性可能對施測者的評分結(jié)果造成影響?？傮w來說，量表的施測者與ADOS 培訓(xùn)師信度尚可( ＞0.7) 。當(dāng)然對于ADOS 評估的研究，施測者都取得國際資質(zhì)認(rèn)證是不現(xiàn)實(shí)的，但ADOS施測和評分得到評估師的具體指導(dǎo)是非常必要的，因?yàn)槭y者與受試者互動中，讓受試者展示出具有ASD 診斷意義的行為( 即觸發(fā)點(diǎn)) 和對行為程度的準(zhǔn)確評分更需要經(jīng)驗(yàn)和體會。

研究表明，受試者的非言語智齡＜16 月齡時，ADOS 模塊1 的特異度不高，即有可能將臨床診斷為非ASD 的患兒劃分至PDD-NOS 甚至AD 類別中［8］。因此，一般認(rèn)為非言語智齡需至少達(dá)到16 月齡，且表達(dá)性語言程度符合模塊1要求的患兒適宜行模塊1 評估。本研究應(yīng)當(dāng)使用專門的診斷量表對受試者的言語和非言語智齡加以區(qū)分，但考慮到臨床實(shí)際情況和可操作性，本研究中對受試者的智齡采用DST 評估，DST 中包含言語和操作的相關(guān)條目，總的方向與國際相關(guān)研究一致，但DST 操作簡便，能夠達(dá)到區(qū)分言語智齡和非言語智齡的一般性要求。

Cronbach's α 信度系數(shù)反映量表中每一題項(xiàng)得分間的一致性，可以解釋用量表測試某一等級所得分?jǐn)?shù)的變異中，有多大比例是由真分?jǐn)?shù)所決定的，反映量表受隨機(jī)誤差影響的程度，體現(xiàn)出測試的可靠程度。研究認(rèn)為信度系數(shù)＞0.7 時量表比較可靠。但α 信度系數(shù)同時受到量表題目數(shù)量的影響，題目增加，α 系數(shù)隨之升高。在ADOS 模塊1中，C 領(lǐng)域和D 領(lǐng)域特定計(jì)分項(xiàng)目較少( 分別為2 項(xiàng)和3項(xiàng)) ，因而可能導(dǎo)致相應(yīng)的α 信度系數(shù)偏低。而A 領(lǐng)域、B領(lǐng)域、A+B 領(lǐng)域部分及全模塊1 的Cronbach's α 信度系數(shù)均＞0.7，證明ADOS 模塊1 的同質(zhì)性較好。本研究中還進(jìn)行重測信度的分析，也顯示較好的一致性。

本研究用于區(qū)分效度的各組幼兒智齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AD 組在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域的得分顯著高于PDD-NOS 組、非ASD 組及正常兒童組。PDD-NOS 組在A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域的得分同樣顯著高于非ASD 組和正常兒童組。這一結(jié)果與AD 的核心缺陷相符，即語言發(fā)育障礙和社會交往障礙。非ASD 組與正常兒童組A 領(lǐng)域、B 領(lǐng)域得分則無顯著性差異。C 領(lǐng)域主要受到興趣、想象力和發(fā)育水平的影響，AD 組由于局限興趣和刻板行為明顯，加之想象力缺乏，因而在相似發(fā)育水平下游戲能力低于其他3 組。D 領(lǐng)域的實(shí)證效度欠佳，進(jìn)一步驗(yàn)證了在評估的有限時間內(nèi)，幼兒的刻板行為、對物體的執(zhí)迷等可能由于缺乏特定的引發(fā)物而未能表現(xiàn)出來，與量表原作者未將該部分納入分類計(jì)分的初衷相符。

因此，本研究認(rèn)為中文版ADOS 模塊1 的信度和效度均較好，可以用于相應(yīng)發(fā)展年齡和表達(dá)性語言水平幼兒的ASD 的輔助診斷。

本研究中ADOS 模塊1 分類與臨床診斷的一致性尚有待提高，尤其是對臨床表現(xiàn)較為輕微的PDD-NOS 與AD 和非ADS 的區(qū)別能力不夠理想，這與Mazefsky 和Oswald 等在2006 年的研究結(jié)果相似［9］。本研究以DSM-Ⅳ-TR 為標(biāo)準(zhǔn)，有16 例患兒(28.6%) 臨床診斷與ADOS 分類不相符?？赡艿脑蛴校孩僭贒SM-Ⅳ-TR AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，須同時滿足社會交往障礙、語言發(fā)育落后和狹隘興趣及刻板行為，方可診斷為AD；而在ADOS 中，D 領(lǐng)域的得分并不影響對患兒的分類。本研究中，由富有經(jīng)驗(yàn)的發(fā)育行為兒科專家結(jié)合對幼兒的行為觀察和撫養(yǎng)者訪談病史回顧進(jìn)行臨床診斷，因而能夠較為詳細(xì)地了解幼兒可能存在的狹隘行為與刻板行為，若無上述表現(xiàn)則診斷為PDD-NOS。但這部分幼兒在ADOS 模塊1 中A、B 領(lǐng)域的計(jì)分可能達(dá)到或超過AD的切截點(diǎn)，從而導(dǎo)致臨床診斷和ADOS 分類不符。②ADOS模塊1 要求受試者的非言語智齡至少需達(dá)16 個月。若未達(dá)到這一發(fā)育里程，則可能因被測試者的能力所限，導(dǎo)致ADOS 分類結(jié)果偏離。③大部分受試者，尤其是AD 或PDD-NOS 患兒，在身處陌生環(huán)境時社交方面的表現(xiàn)往往比平時更不盡如人意，甚至出現(xiàn)焦慮、攻擊等不良行為，加之測試者若測試前未對被測試者進(jìn)行充分的了解及建立良好的關(guān)系，在測試時不能適當(dāng)?shù)靥峁C(jī)會使其展示社交行為，容易導(dǎo)致ADOS 分?jǐn)?shù)偏高，分類偏離。④部分臨床診斷為非ASD 的患兒，可能同時并患非典型孤獨(dú)癥，即只具備AD的3 個核心癥狀的其中2 個。非典型孤獨(dú)癥可見于極重度智力低下的患兒、智商正?；蚪咏５挠變?，也可見于兒童AD 到學(xué)齡期時部分癥狀改善或消失，不再完全符合孤獨(dú)癥診斷的患兒。在本次分析的樣本中，7 例精神發(fā)育遲滯患兒中，2 例在ADOS 中分類為PDD-NOS，1 例為AD，說明部分精神發(fā)育遲滯患兒同時存在社交溝通技能發(fā)育的落后，可能與家庭教育及引導(dǎo)程度也有一定關(guān)系。而臨床診斷為單純性語言障礙的3 例患兒ADOS 分類全部為非ASD。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在進(jìn)行ADOS 模塊1 評估之前，必須由富有經(jīng)驗(yàn)的發(fā)育行為兒科醫(yī)師對幼兒進(jìn)行觀察和診斷，必要時可聯(lián)合心理科、精神科、神經(jīng)科和康復(fù)科等多學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合診斷，然后結(jié)合ADOS 模塊1 和其他評估工具，綜合評估幼兒能力，輔助診斷。也就是說，臨床診斷在先，ADOS 分類在后，用以確認(rèn)臨床診斷。

本研究首次在中國漢族人群中對中文版ADOS 模塊1進(jìn)行信度和效度及臨床應(yīng)用研究，與北京大學(xué)第六醫(yī)院ADI-R 在中國人群信度、效度的研究互補(bǔ)，較完整地形成了中文版本孤獨(dú)癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)的信度和效度研究。同時，根據(jù)中國的文化背景和實(shí)際情況對ADOS 中的內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋就粱笰DOS 為中國孤獨(dú)癥的臨床和科研提供更加準(zhǔn)確的結(jié)果，將是今后的努力方向。

致謝：本文中有關(guān)ADOS 評估培訓(xùn)得到中國臺灣長庚醫(yī)院心智科吳佑佑醫(yī)生的悉心指導(dǎo)和傳授，特此致謝!

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