門診處方不合理用藥存在的問題分析

趙桂祥

山東省東營(yíng)市墾利縣永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東墾利 257500

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因不合理用藥死亡患者約1萬人。因此，不合理用藥已經(jīng)成為威脅人類生命健康的一大因素，科學(xué)合理地解決不合理用藥已經(jīng)成為臨床治療刻不容緩的問題[1]。本調(diào)查結(jié)合筆者多年的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了誘發(fā)不合理用藥的原因，旨在努力營(yíng)造一個(gè)安全、有效、合理的臨床用藥環(huán)境，確?；颊叩挠盟幇踩岣哚t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1～12月本院門診處方中每月隨機(jī)抽取1周的處方，每周大約3000張，共計(jì)36 000張。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《不合理用藥分析手冊(cè)》、藥品說明書和臨床藥理學(xué)知識(shí)判定處方用藥是否合理[2]，并對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和歸類。

2 結(jié)果

通過對(duì)36 000張?zhí)幏竭M(jìn)行用藥合理性分析，不合理用藥處方3640張，占所查處方的10.11%，其中，2750張?zhí)幏酱嬖诓缓侠硎褂每股氐那闆r。不合理用藥的主要種類包括合用互相拮抗（691張）、重復(fù)用藥（475張）、合用增加毒性（488張）、影響吸收代謝（326張）、藥品使用方法不當(dāng)（359 張）和擇藥不當(dāng)（289 張）等（表 1）。

表1 不合理用藥種類的比較

3 討論

3.1 合用互相拮抗

①克林霉素與阿莫西林合用、林可霉素與頭孢羥氨芐膠囊合用、青霉素與阿奇霉素合用等：以上兩種合用藥物均屬于快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑的合用?？股睾嫌迷瓌t中明確提示，快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑合用會(huì)導(dǎo)致兩種藥物的藥效減弱[3]。而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素以及氯霉素等藥物均屬于快速抑菌劑，阿莫西林、頭孢拉定、青霉素、頭孢哌酮、頭孢羥氨芐西林等則屬于繁殖期殺菌劑，因此這些抗生素不能合用。②碳酸氫鈉片與維生素B片、維生素C片合用：由于碳酸氫鈉片為堿性藥物，可以提高腸道pH值，但是維生素B和維生素C片呈酸性，兩種藥物合用，會(huì)導(dǎo)致藥效減弱，削弱療效[4]。③右旋糖酐鐵片和維生素E合用：由于右旋糖酐鐵片為三價(jià)鐵離子，能與維生素E發(fā)生氧化還原反應(yīng)形成醌式化合物，導(dǎo)致藥品無效。④地衣芽胞桿菌膠囊（商品名：整腸生）和頭孢拉定膠囊合用、雙歧三聯(lián)活菌膠囊與頭孢克洛干混懸劑合用、金雙歧片和諾氟沙星膠囊合用等：由于地衣芽胞桿菌膠囊、雙歧三聯(lián)活菌膠囊和金雙歧等藥物中均含有益活菌，如果與抗生素合用，抗生素會(huì)抑制或者殺死抑菌活性，因此兩者不宜合用。

3.2 重復(fù)用藥

①尼莫地平片與腦力隆膠囊合用、地爾硫卓與鹽酸氟桂利嗪膠囊（商品名：西比靈）合用：這四種藥物都屬于鈣離子通道阻滯劑，合用會(huì)導(dǎo)致血管的過度擴(kuò)張，進(jìn)而產(chǎn)生頭昏、低血壓等不良反應(yīng)。②雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊（商品名：諾福?。┖筒悸宸液嫌茫河捎趦煞N藥物均為非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥的緩釋膠囊制劑，合用會(huì)加重腸胃不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致潰瘍[5]。③維生素片和腦力隆膠囊合用：由于腦力隆膠囊中含有維生素B，如果與維生素B6合用則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的周圍神經(jīng)炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)、手足麻木等情況。

3.3 合用增加藥品毒性

①阿普唑侖片和氟哌噻噸美利曲辛片合用：由于氟哌噻噸美利曲辛片可以提高機(jī)體對(duì)阿普唑侖片等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的反應(yīng)，因此，要想使用氟哌噻噸美利曲辛片需要停止使用鎮(zhèn)靜安定劑，兩種藥物不能合用。②地高辛、維生素D3碳酸鈣以及氫氯噻嗪三種藥物合用[6]：由于氫氯噻嗪片能夠促進(jìn)腎臟吸收過多的碳酸鈣，如果合用會(huì)導(dǎo)致患者血鈣過高，增強(qiáng)地高辛對(duì)心臟的毒性，會(huì)適得其反，因此不宜合用。③多索茶堿、氨茶堿與羅紅霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、依諾沙星等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的合用：由于左氧氟沙星、羅紅霉素、依諾沙星等氟喹諾酮類的抗生素具有抑制茶堿正常代謝的作用，兩種藥物合用會(huì)降低茶堿的清除率，誘發(fā)茶堿的血藥濃度急劇升高，進(jìn)而導(dǎo)致中毒，嚴(yán)重者會(huì)引起死亡。因此，為了避免中毒或者意外情況的發(fā)生，兩藥合用時(shí)一定要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者茶堿的血藥濃度。在實(shí)際用藥過程中，一定要減少或者避免這兩種藥物合用。④格列喹酮片（商品名：糖適平）和左氧氟沙星的合用：格列喹酮片是一種臨床中常用的降糖藥，而左氧氟沙星和降糖藥物合用則會(huì)導(dǎo)致患者的血糖失調(diào)，增加藥物毒性，因此兩者不宜合用。

3.4 用法不合理

①藥物用法不合理：臨床用藥必須做到藥物劑量的個(gè)體化，非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥物一定要按規(guī)律服用，這樣才能真正起到控制疼痛的作用[7]，而雙氯芬酸鈉片不能按時(shí)服用，而是什么時(shí)候感到疼痛什么時(shí)候服用。②用藥時(shí)間間隔不合理：由于β-內(nèi)酰胺類的藥物屬于時(shí)間依賴型抗生素，主要依靠血藥濃度超過最小抑制濃度的時(shí)間，因此頭孢呋辛鈉、青霉素鈉、阿洛西林鈉等β-內(nèi)酰胺類抗生素在較大劑量下1 d只能用1次；除了頭孢曲松外，其他抗生素的半衰期都比較短，一次較大劑量的給藥并不能確?；颊?4 h血藥濃度均保持在最低有效濃度以上，不僅抗菌效果大打折扣，而且還有可能增加藥物不良反應(yīng)，因此使用這類藥物一定要分多次給藥才能產(chǎn)生最佳的治療效果，并且不容易產(chǎn)生耐藥菌。

3.5 藥物選擇不合理

①嬰幼兒使用氯唑西林鈉：由于氯唑西林鈉能夠產(chǎn)生削弱血清蛋白和膽紅素結(jié)合的能力，容易造成黃疸，因此嬰幼兒要慎重使用[8]；②高齡并患有慢性便秘的患者長(zhǎng)期使用液體石蠟：由于液體石蠟會(huì)影響脂溶性維生素A、D、K和碳酸鈣等物質(zhì)的吸收，如果高齡患者長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[9]。

3.6 不必要的合用

①克林霉素和阿奇霉素的合用：兩種藥物雖然不屬于同一類的抗生素，但是都能夠和細(xì)菌核糖體的50 S亞基發(fā)生作用，兩者在同一個(gè)靶位上競(jìng)爭(zhēng)，合用則會(huì)削弱抗生素的作用[10]；②鹽酸左氧氟沙星注射液和頭孢噻肟鈉合用、鹽酸左氧氟沙星膠囊和富馬酸阿齊霉素片合用：β-內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與氟喹諾酮類藥物合用并不會(huì)產(chǎn)生明顯的相加或者協(xié)同作用[11]，也不會(huì)產(chǎn)生明顯的拮抗作用，但是合用有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，而且還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此不宜合用。

3.7 影響藥物的吸收代謝

①鈣片和維生素E：由于維生素分子結(jié)構(gòu)中的羥基能和鈣片中的鈣離子結(jié)合形成維生素E-鈣絡(luò)合物，影響雙方的吸收，降低藥效，不宜合用[12]。②蒙脫石散劑（商品名：肯特令）和其他藥物合用：由于蒙脫石散劑是呈層紋狀結(jié)構(gòu)，并以非均勻的電荷分布，會(huì)對(duì)內(nèi)容物產(chǎn)生吸附作用，也對(duì)消化道黏膜產(chǎn)生覆蓋作用[13]。如果兩種藥物合用則會(huì)影響其他藥物的吸收，削弱藥物的有效濃度。

[1]程民，田玲，江鵬，等.我院門診不合理處方用藥分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，3（3）：56-57.

[2]黃德財(cái)，黎聯(lián).處方指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，32（20）：1777-1779.

[3]何建中.我院2008年門診處方不合理用藥分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19（22）：56-57.

[4]吳民，朱春梅，劉建紅.我院門診不合理用藥調(diào)查分析及對(duì)策[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20（2）：55-57.

[5]季兵，姚東，唐麗鳴，等.我院門診處方不合理用藥分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，3（1）：69-70.

[6]孫國(guó)先.我院門診及急診處方不合理用藥分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，3（5）：3-4.

[7]馮雪梅.我院門診處方點(diǎn)評(píng)及不合理處方分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，18（8）：40-41.

[8]李衛(wèi)軍.我院門診不合理處方分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（1）：62-63.

[9]丘展鋒.我院2010年門診不合理處方情況分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（12）：137-138.

[10]涂瓊，吳澄清.我院門診不合理處方分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2010，3（2）：126-127.

[11]王慶娥.16000張門診處方調(diào)查分析[J].臨床藥物治療雜志，2011，9（4）：56-58.

[12]鄭金紅.3600張門診處方合理性評(píng)價(jià)及對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，24（14）：1823-1827.

[13]陳梅，程曙.我院2007年～2009年門診處方評(píng)價(jià)與合理用藥分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（4）：2194-2196.