經(jīng)顱多普勒-屏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)血壓調(diào)控對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后影響

李麗 劉伯巖 賈小影 李淞

經(jīng)顱多普勒-屏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)血壓調(diào)控對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后影響

李麗 劉伯巖 賈小影 李淞

目的 觀察血壓管理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦血管反應(yīng)性的影響, 評(píng)價(jià)通過監(jiān)測(cè)腦血管反應(yīng)性實(shí)施個(gè)體化的血壓管理降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的效果。方法 所有入選病例依據(jù)屏氣指數(shù), 分為腦血管反應(yīng)性良好組(A組), 腦血管反應(yīng)性差組(B組), 然后給予降壓藥物, 監(jiān)測(cè)血壓, 根據(jù)1年內(nèi)平均血壓水平分為三個(gè)亞組, 隨訪1年, 觀察并記錄缺血性腦卒中的發(fā)生事件,并于1年后再次測(cè)定腦血管反應(yīng)性。結(jié)果 A組患者降壓治療前后腦血管反應(yīng)性得到明顯改善(P＜0.05), 隨訪患者1年, 新發(fā)卒中發(fā)生率減少；B組三組患者相比B1, B2組患者腦血管反應(yīng)性得到了有效的改善, B3組患者腦血管反應(yīng)性無明顯變化, 隨訪1年, B2組患者再發(fā)卒中幾率減低, B1與B3組比較無明顯差異。結(jié)論 腦血管反應(yīng)性良好的患者, 積極有效的降壓是安全的、必要的, 可有效改善患者預(yù)后。腦血管反應(yīng)性差的患者血壓維持在140～155/90～100 mmHg之間是相對(duì)安全的, 并可顯著改善患者再發(fā)卒中的幾率。

經(jīng)顱多普勒；屏氣試驗(yàn)；血壓調(diào)控；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

腦血管反應(yīng)性降低是缺血性卒中的有效預(yù)警信號(hào), 高血壓的患者長(zhǎng)期高血壓會(huì)加重腦血管缺血性病變的進(jìn)一步加重, 而過低的血壓容易造成顱內(nèi)血管狹窄患者的低灌注, 造成缺血性卒中。本實(shí)驗(yàn)擬通過監(jiān)測(cè)腦血管反應(yīng)性這一卒中預(yù)警指標(biāo), 初步探討高血壓合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者合理的血壓控制水平, 評(píng)估血壓控制水平與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇本院門診或住院的老年高血壓合并前循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者78例, 除外合并糖尿病, 高脂血癥者, 高血壓病程7～20年, 符合1999年WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn), 并經(jīng)頭顱MRA及TCD證實(shí)存在1到多個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄。

1.1.2 分組方法 所有入選病例均先行CO2屏氣試驗(yàn)測(cè)定屏氣指數(shù)(breathholding index BHI), 以屏氣指數(shù)＞0.69為標(biāo)準(zhǔn),分為腦血管反應(yīng)性良好組(A組), 腦血管反應(yīng)性差組(B組),然后給予降壓藥物, 監(jiān)測(cè)血壓, 根據(jù)1年內(nèi)平均血壓水平分為≤140/90 mmHg(A1、B1組), 140～155/90～100 mmHg組(A2、B2組), 和≥155/100 mmHg組(A3、B3組)分為3個(gè)亞組。其中降壓治療藥物選擇根據(jù)個(gè)體情況, 以降壓治療有效為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)不清或有呼吸系統(tǒng)疾病不能配合檢查者；伴有風(fēng)濕性心臟病患者, 房顫患者；TCD證實(shí)伴有頸內(nèi)外動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈閉塞者；顳窗穿透不良者。

1.3 方法

1.3.1 血壓的測(cè)定方法 依據(jù)《2005年高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)》,由本實(shí)驗(yàn)專職醫(yī)師測(cè)量, 每月2次, 記錄收縮壓, 舒張壓, 平均動(dòng)脈壓, 取12個(gè)月血壓的平均值。

1.3.2 腦血管狹窄的檢測(cè) 應(yīng)用TCD檢測(cè)儀(VIASYS公司Ⅲ型TC-8080, 美國(guó)), 經(jīng)顳窗分別探查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA), 頸內(nèi)動(dòng)脈終末段(TICA), 大腦前動(dòng)脈(ACA), 檢測(cè)其峰值速度,平均流速,舒張末期血流速度(EDV), 及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《經(jīng)顱多普勒超聲 高山著》執(zhí)行。

1.3.3 腦血管反應(yīng)性的檢測(cè) 利用Spencer頭架檢測(cè)雙側(cè)MCA 的血流速度和頻譜形態(tài), 測(cè)定Vm、PI的數(shù)值, 隨后進(jìn)行屏氣試驗(yàn), 結(jié)果取2次Vm、PI的平均值。觀察指標(biāo)計(jì)算方法：屏氣指數(shù)(BHI)=(屏氣末Vm-平靜時(shí)Vm)×100/(平靜時(shí)Vm×屏氣時(shí)間)；Vm上升率(%)=(屏氣末Vm-平靜時(shí)Vm)×100/平靜時(shí)Vm。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差, 組間比較采用t檢驗(yàn), P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.5 隨訪12個(gè)月, 觀察患者缺血性卒中的發(fā)生事件并記錄, 并于12個(gè)月末時(shí)再次檢測(cè)腦血管反應(yīng)性, 檢測(cè)當(dāng)日不停降壓藥。

2 結(jié)果

所有入選患者96例, 脫落18例, 其余78例患者依據(jù)BHI＞0.69及血壓程度分為A1、A2、A3及B1、B2、B3組。2.1 各組患者腦血管反應(yīng)性的變化情況：A組三組患者相比, A1, A2組患者降壓治療前后腦血管反應(yīng)性得到明顯改善, 腦血管反應(yīng)性的改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), A3組患者無明顯變化;B組三組患者相比B1, B2組患者腦血管反應(yīng)性得到了有效的改善(P＜0.01), B3組患者腦血管反應(yīng)性無明顯變化。見表1。

2.2 各組患者腦卒中事件隨訪結(jié)果：隨訪一年, 觀察腦卒中的發(fā)生率, A1, A2組好于A3組(P＜0.05)；B2組腦卒中幾率明顯小于B1, B3組(P＜0.05)。見表2。

表1 各組患者腦血管反應(yīng)性的變化情況

表1 各組患者腦血管反應(yīng)性的變化情況

組別n試驗(yàn)前試驗(yàn)后BHI差值A(chǔ)1140.87±0.171.21±0.190.34±0.21 A A2111.01±0.311.15±0.160.14±0.23 A3130.96±0.240.96±0.230.01±0.01 B1130.56±0.130.78±0.230.22±0.18 B B2140.48±0.210.87±0.160.40±0.07 B3130.51±0.240.57±0.230.05±0.16

表2 各組患者腦卒中事件隨訪結(jié)果

3 討論

腦血管舒縮運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力, 當(dāng)腦循環(huán)灌注壓波動(dòng)時(shí), 腦血管可以通過自身的收縮或舒張使腦血流保持相對(duì)恒定。腦血管狹窄導(dǎo)致腦灌注壓下降時(shí), 腦血管的自我調(diào)節(jié)能力可以使位于狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管代償性擴(kuò)張［1］。因此在腦缺血的最早階段, 腦血管通過自動(dòng)調(diào)節(jié)足以代償腦灌注壓的下降, 腦血流量可以沒有變化。然而當(dāng)血管達(dá)到最大的擴(kuò)張程度后, 腦血管調(diào)節(jié)能力將耗盡。腦灌注壓進(jìn)一步下降時(shí), 腦血管再也不能代償性擴(kuò)張, 使缺血性腦卒中易于發(fā)生。腦血管反應(yīng)性反映了腦血管儲(chǔ)備能力, 腦血管反應(yīng)性減低反映了腦血管的血流儲(chǔ)備能力受損, 也進(jìn)一步反映了內(nèi)皮功能受損［2］。腦血管反應(yīng)性受損是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 因此, 測(cè)定腦血管反應(yīng)性可有效的對(duì)卒中進(jìn)行預(yù)警。本實(shí)驗(yàn)初步說明, 腦血管反應(yīng)性良好的患者, 血壓維持在155/100 mmHg以下是安全、有效的, 可顯著減少缺血性卒中的發(fā)生。而血壓在155/100 mmHg以上A3組患者腦血管反應(yīng)性無明顯變化, 隨訪1年, 觀察到該組患者發(fā)生卒中的幾率較前兩組患者顯著增高。因此, 針對(duì)腦血管反應(yīng)性良好的患者, 積極有效的降壓是安全的, 必要的, 可有效改善患者預(yù)后。而對(duì)于腦血管反應(yīng)性差的患者, 三組患者相比, B1、B2組患者腦血管反應(yīng)性得到了有效的改善, B3組患者腦血管反應(yīng)性進(jìn)一步下降, 而隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn), B2組患者再發(fā)卒中幾率減低, B1與B3組比較無明顯差異, 可得出初步結(jié)論,腦血管反應(yīng)性差的患者血壓維持在140～155/90～100mmHg之間是相對(duì)安全的, 并可顯著改善患者再發(fā)卒中的幾率。

［1］ 張旋, 張妍.血壓管理對(duì)腦血管反應(yīng)性的影響.實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2008, 25(11):1283-1284.

［2］ Stevenson S F, Doubal F N, Shuler K, et al.Asystematic review of dynamic cerebral and peripheral endothelial function in lacunar stroke versus controls.Stroke, 2010, 41(6): 434-442.

130021 長(zhǎng)春, 吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李麗 賈小影 李淞)；長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)七科(劉伯巖)