剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇

雷 琳 胡伶俐 趙智敏 朱 瑜 陳 娟

湖南省湘潭市江南醫(yī)院，湖南湘潭 411207

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇

雷 琳 胡伶俐 趙智敏 朱 瑜 陳 娟

湖南省湘潭市江南醫(yī)院，湖南湘潭 411207

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。 方法 選取本院2011年10月～2012年10月230例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中再次剖宮產(chǎn)（RCS）者160例，經(jīng)陰道分娩（VBAC）者70例，隨機(jī)選取同期首次剖宮產(chǎn)（PCS）160例和非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）70例進(jìn)行比較。 結(jié)果 RCS組產(chǎn)時出血量、住院時間、產(chǎn)褥病率方面均高于VBAC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；RCS組在開腹至娩出時間、產(chǎn)時出血量、嚴(yán)重粘連率方面高于PCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VBAC組與VBNC組在產(chǎn)時出血量、新生兒窒息發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 臨床工作中對有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)合理選擇行陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)、近期并發(fā)癥。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式

近年來，剖宮產(chǎn)率不斷上升[1]，術(shù)后再次妊娠率也隨之增加，術(shù)后再次妊娠如何選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞郊捌鋵δ笅虢Y(jié)局的影響，有待產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步探討。本研究選取2011年10月～2012年10月本院230例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，對其分娩方式進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年10月～2012年10月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者230例，年齡23～39歲，平均（30.6±3.9）歲，產(chǎn)次2～4次，其中2次剖宮產(chǎn)者19例，再次妊娠時間為38～42周。距上次剖宮產(chǎn)時間1.5～12年，其中＜2年的有15 例，2～5年的有 150 例，＞5～10年的有 59 例，＞10年的有6例。前次手術(shù)為子宮下段橫切口者196例，宮體部縱切口者34例。術(shù)后均無感染史。

1.2 方法

對230例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥等進(jìn)行分析，其中再次剖宮產(chǎn) （RCS）者160例，經(jīng)陰道分娩（VBAC）者70例。隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)者（PCS）160例與RCS進(jìn)行對照，年齡23～38歲，平均（29.1±2.1）歲，孕周 38～41 周；非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）70例與VBAC進(jìn)行對照比較，年齡22～37歲，平均（28.3±2.6）歲，孕周 37～42 周。 各組間孕婦年齡及孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 妊娠分娩方式的選擇

230 例剖宮產(chǎn)史孕婦作為高危妊娠由專人定期產(chǎn)前檢查，入院后詳細(xì)詢問前次剖宮產(chǎn)史及妊娠史，產(chǎn)科檢查確定有無頭盆不稱，超聲了解子宮下段原瘢痕愈合情況，醫(yī)生與孕婦共同商量決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞?。存在剖宮產(chǎn)指征或孕婦不同意試產(chǎn)者，應(yīng)選擇再次剖宮產(chǎn)；若無試產(chǎn)禁忌，可行陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的條件：前次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口且切口無延裂，術(shù)后無感染；前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間2年；前次剖宮產(chǎn)指征此次不存在；此次妊娠無新的產(chǎn)科指征；具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，專人密切觀察，連續(xù)監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。對于符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦，經(jīng)征求孕婦及家屬意見，同意試產(chǎn)的孕婦給予試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中要有專人密切監(jiān)護(hù)。陰道試產(chǎn)注意事項：試產(chǎn)期間要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，密切注意子宮切口處有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象；在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可適當(dāng)使用縮宮素改善產(chǎn)力，使產(chǎn)程順利進(jìn)展，以陰道助產(chǎn)手術(shù)及時結(jié)束分娩[2]。

再次剖宮產(chǎn)的條件：前次剖宮產(chǎn)為絕對指征，前次手術(shù)指征又存在、子宮破裂先兆等是再次剖宮產(chǎn)的指征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

230 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)95例，試產(chǎn)成功70例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例，胎吸助產(chǎn)5例，臀牽引術(shù)5例。試產(chǎn)中出現(xiàn)先兆子宮破裂1例、子宮破裂1例，子宮破裂者改行急診手術(shù)。改行剖宮產(chǎn)術(shù)的25例中，12例為繼發(fā)性宮縮乏力，6例為產(chǎn)程延長、胎兒窘迫，5例自行放棄試產(chǎn)要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例先兆子宮破裂，1例子宮破裂。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)共160例。

2.2 VBNC組與VBAC組情況的比較

VBNC組與VBAC組產(chǎn)時出血量分別為（111.7±13.1）ml和（120.1±10.1） ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒窒息分別為3例（4.3%）和4例（5.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；先兆子宮破裂及子宮破裂分別為 0例和2例（2.8%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 RCS組與PCS組情況的比較

RCS組開腹至胎兒娩出時間長于PCS組，產(chǎn)時出血量、嚴(yán)重粘連率均高于PCS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 RCS組與PCS組情況的比較

2.4 RCS組與VBAC組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院時間的比較

RCS組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率均明顯高于VBAC組，住院時間長于VBAC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表2）。

表2 RCS組與VBAC組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院時間的比較

3 討論

分娩是一種正常的生理過程，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩時的一個補救措施。對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕婦，采用剖宮產(chǎn)術(shù)是最安全有效的分娩方式，某種程度上能降低新生兒圍生期的死亡率[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩，還是剖宮產(chǎn)術(shù)，一直是產(chǎn)科爭論的問題，當(dāng)前國內(nèi)外再次剖宮產(chǎn)率仍然居高不下[4]。目前大多采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式，與醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系微妙、患者對醫(yī)療意外缺乏理解及承受能力有限等多因素有關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示，230例孕婦中有70例陰道試產(chǎn)成功，占30.4%；再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦為160例，占69.6%。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠VBAC組在產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、住院時間方面與RCS組相比，前者效果較后者好；在產(chǎn)時出血量及新生兒窒息發(fā)生率與VBNC組比較無差異；PCS組在開腹至胎兒娩出時間、產(chǎn)時出血量、嚴(yán)重粘連率等方面均高于RCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。越來越多的臨床資料表明，對于普通瘢痕子宮妊娠，經(jīng)陰道分娩在產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率、輸血發(fā)生率、住院時間、住院費用及深靜脈血栓發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)術(shù)[6-7]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇，需從多方面綜合考慮，認(rèn)真評估，雖然陰道分娩有一定的風(fēng)險，但不是所有的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠都需要再次剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)嚴(yán)格掌握陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，產(chǎn)前做好心理指導(dǎo)，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會，經(jīng)臨床醫(yī)生與孕婦相互溝通并同意，由有經(jīng)驗的醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察，并提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心[8]。今后的臨床工作中對有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)合理選擇行陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)、近期的并發(fā)癥。

[1]耿正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（5）：275-276.

[2]張梅娣，程暉.剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠的分娩方式分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（5）：25-26.

[3]Homer CS，Johnston R，F(xiàn)oureur MJ.Birth after caesarean section:changes over a nine-year period in one Australian state[J].Midwifery，2011，27（2）：165-169.

[4]Gregory KD，F(xiàn)ridman M，Korst L.Trends and patterns of vaginal birth after cesarean availability in the United States[J].Semin Perinatol，2010，34（4）：237-243.

[5]黃金萍.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008，34（3）：94-95.

[6]Lydon-Rochelle MT，Cahill AG，Spong CY.Birth after previous cesarean delivery:short-term materm maternal outcomes[J].Semin Perinatol，2010，34（4）：249-257.

[7]Signore C，Spong CY.Vaginal birth after cesarean:new insights manus cripts from an NIH Consensus Development Conference，March 8-10，2010[J].Semin Perinatol，2010，34（5）：309-310.

[8]Wells CE.Vaginal birth after cesarean delivery:views from the private practitioner[J].Semin Perinatol，2010，34（5）：345-350.

Repeat pregnancy delivery mode selection after cesarean section

LEI Lin HU Ling-liZHAO Zhi-min ZHU Yu CHEN Juan

Jiangnan Hospital of Xiangtan City in Hunan Province,Xiangtan 411207,China

ObjectiveTo investigate the repeat pregnancy delivery mode selection after the cesarean section.MethodsThe clinical materials of 230 cases of repeat pregnancy after the cesarean section in our hospital from October 2011 to October 2012 were retrospectively analyzed,in which there were 160 cases of repeat cesarean section(RCS)patients,and 70 cases of vaginal childbirth(VBAC).160 cases of primary cesarean section(PCS)and 70 cases of non-scarred uterus vaginal childbirth(VBNC)were randomly selected and compared at the same time.ResultsThe intrapartum blood loss,duration of hospitalization,puerperal morbidity of the RCS group were higher than those of the VBAC group,with statistical difference (P＜0.05).The laparotomy to disengagement time,when the amount of bleeding,severe adhesion rate of the RCS group were higher than those of the PCS group,with statistical difference (P＜0.05).The comparison of intrapartum bleeding,neonatal asphyxia of VBAC group and VBNC group had no statistical difference(P＞0.05).ConclusionThe clinical work should initiative reasonable choice history of cesarean section,vaginal delivery,in order to reduce the rate of cesarean section and cesarean section postoperative complication far and recent.

Cesarean section;Repeat pregnancy;Delivery mode

R719.8

A

1674-4721（2013）08（b）-0032-02

2013-04-12 本文編輯：郭靜娟）