鹽城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況調(diào)查分析

吳紅雁，劉金權(quán)，于曉玲，王曉月

2009年8月18日，我國(guó)正式實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。建立國(guó)家基本藥物制度對(duì)于基本藥物的供應(yīng)保障和合理使用、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制、減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義。國(guó)務(wù)院計(jì)劃用三年時(shí)間初步建立基本藥物制度。但目前我國(guó)基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用情況并不理想。本文以鹽城地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，調(diào)查并分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度的實(shí)施情況，并提出相關(guān)建議，旨在為政府有關(guān)部門(mén)建立健全基本藥物制度提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 鹽城市12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 門(mén)診藥房的用藥情況，包括基本藥物使用率、單處方基本藥物平均數(shù)、基本藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用比例等。

1.3 調(diào)查方法 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法抽取12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再?gòu)?2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年5月1日—2012年5月1日的門(mén)診處方中各隨機(jī)抽取100張?zhí)幏健?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 鹽城市基本藥物制度實(shí)施概況 鹽城市政府計(jì)劃至2009年底，30%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行省級(jí)集中、網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷(xiāo)售;至2010年底，覆蓋率提高到60%;到2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度，到2020年全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度，并且在每年的工作安排中都具體安排了相關(guān)事宜［1］。截至2011年7月14日，全市19個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、132個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2 249個(gè)村衛(wèi)生室已實(shí)現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。三年來(lái)，全市累計(jì)銷(xiāo)售基本藥物5.98億元，減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)3.99億元。

2.2 基本藥物使用情況 12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏接盟帞?shù)為2.41～7.32種，平均為3.97種，單張?zhí)幏狡骄盟帞?shù)超過(guò)4種的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有4家，占總數(shù)的1/3;單張?zhí)幏交舅幬飻?shù)為1.26～5.19種，平均為2.66種;基本藥物使用率為45.10%～83.23%，平均為66.91%，以上指標(biāo)均未達(dá)到《江蘇省2009年實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案》［2］中的要求。見(jiàn)表1。

2.3 基本藥物消費(fèi)金額情況 12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用比例平均為59.86%，最高的達(dá)到86.14%，最低的只有28.70%，基本藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用比例超過(guò)平均值的有7家，占了總數(shù)的近2/3。見(jiàn)表2。

表1 鹽城市12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況Table1 The situation of essential medicine use of 12 basic medical institution in Yancheng

表2 鹽城市12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方及基本藥物費(fèi)用情況Table2 Prescription and essential medicine cost of 12 basic medical institution in Yancheng

3 討論

3.1 執(zhí)行措施缺乏力度 基本藥物制度實(shí)施伊始，政府就明確要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定的使用比例，但對(duì)具體使用比例和使用量無(wú)明確規(guī)定，也無(wú)明確依據(jù)［3］，這給政策執(zhí)行者留下了一定的操作空間。又由于目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面尚未徹底扭轉(zhuǎn)，加上政府補(bǔ)償機(jī)制未能到位，基本藥物“零差率”政策確實(shí)使他們的收入大幅減少，近2/3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用比例超過(guò)60%，如果在政府的財(cái)政補(bǔ)償不能及時(shí)到位并且長(zhǎng)期穩(wěn)定的情況下，勢(shì)必會(huì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生不利影響［4］。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏使用基本藥物的根本動(dòng)力也就在所難免，從而使基本藥物總體使用情況并不樂(lè)觀，12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物平均使用率為只有66.91%，未達(dá)到政府規(guī)定的比例;而且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體執(zhí)行基本藥物制度過(guò)程中存在較大差異，單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶖?shù)最大值是最小值的4.12倍，基本藥物平均使用率最高值也達(dá)到最低值的1.85倍。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，甚至有極個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“雙處方”來(lái)應(yīng)付上級(jí)檢查?？梢?jiàn)，相關(guān)保障制度和配套措施不到位與基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)不到位、實(shí)施效果打了折扣不無(wú)關(guān)系。

3.2 醫(yī)師處方是癥結(jié)所在 保證基本藥物優(yōu)先和合理使用是整個(gè)制度實(shí)施的難點(diǎn)，而醫(yī)師是否合理用藥又是這一問(wèn)題的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合用藥現(xiàn)象較為普遍，單張?zhí)幏娇偲骄盟帞?shù)為3.97種，單張?zhí)幏狡骄盟帞?shù)超過(guò)4種的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有4家，占了總數(shù)的1/3。經(jīng)常聯(lián)合用藥就有可能存在不合理用藥的情況，導(dǎo)致這一問(wèn)題的原因較為復(fù)雜，單從處方醫(yī)師的角度來(lái)講，與他們對(duì)基本藥物的認(rèn)知情況、處方習(xí)慣以及診療水平有一定關(guān)系。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師對(duì)基本藥物以及國(guó)家基本藥物政策知之甚少，他們不了解基本藥物，也不清楚基本藥物制度的意義，所以傾向于處方經(jīng)常使用的藥品，難以改變長(zhǎng)期形成的處方習(xí)慣［5］。其次，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的臨床診療水平和藥學(xué)專業(yè)知識(shí)受到一定限制，往往也會(huì)導(dǎo)致藥物選用不當(dāng)、配伍禁忌、重復(fù)用藥等不合理用藥問(wèn)題。此外，由于政府主管部門(mén)對(duì)醫(yī)師處方行為缺乏有效的監(jiān)管，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)師違反職業(yè)道德，出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮開(kāi)具一些新藥、貴藥等大處方，而非首選基本藥物。

3.3 患者認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) 雖然我國(guó)提出基本藥物制度已近30年，但真正實(shí)施才3年多時(shí)間，真正了解并認(rèn)知基本藥物的公眾并不多［6］。因此，有不少患者對(duì)基本藥物認(rèn)識(shí)存在誤區(qū):認(rèn)為基本藥物是廉價(jià)藥，廉價(jià)藥療效差，價(jià)格高的藥或新藥療效肯定好。于是，他們?cè)诰驮\過(guò)程中一般不會(huì)主動(dòng)選擇基本藥物，甚至?xí)鲃?dòng)要求醫(yī)師開(kāi)具高價(jià)藥或者新藥，基本藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用比例最低的只有28.70%也從側(cè)面反映了這一問(wèn)題。這一現(xiàn)象與國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施初衷也是背道而馳的，實(shí)施“新醫(yī)改”就是讓更多的人“看得起醫(yī)，看得上醫(yī)”［7］，而實(shí)施基本藥物制度正是降低患者醫(yī)藥費(fèi)用的主要措施之一，所以基本藥物都是按“零差率”銷(xiāo)售，目的就是讓患者享受到實(shí)惠。

4 建議

4.1 加大政策執(zhí)行力度 加大政府推行基本藥物使用的力度，規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的具體使用比例，使其具有可操作性;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)自身實(shí)際情況，制定和完善本單位基本藥物使用管理的規(guī)章制度，重視對(duì)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》等的應(yīng)用，使臨床用藥具有規(guī)范性。在政策執(zhí)行過(guò)程中，政府一方面要加大財(cái)政投入，逐步形成及時(shí)穩(wěn)定長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制，以扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法、合理的利益，調(diào)動(dòng)其積極性;另一方面要加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如定期抽查處方上基本藥物實(shí)際使用率，對(duì)作假行為予以嚴(yán)厲處分，還可以組織有關(guān)部門(mén)或?qū)＜叶ㄆ趯?duì)基本藥物制度的執(zhí)行效果進(jìn)行檢查評(píng)估［8］。此外，應(yīng)加快出臺(tái)相應(yīng)的配套政策和保障措施，比如在醫(yī)保政策方面，可以簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，提高報(bào)銷(xiāo)比例等，讓群眾更加便利地享受實(shí)惠。

4.2 解開(kāi)醫(yī)師處方癥結(jié) 強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師基本藥物政策和合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，明確國(guó)家基本藥物制度的意義，熟知國(guó)家基本藥物品種 (包括地方增補(bǔ)目錄)，學(xué)習(xí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》等文件，將學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入考核體系，以提高其診療水平，改變不良用藥習(xí)慣，樹(shù)立優(yōu)先使用基本藥物、充分發(fā)揮基本藥物制度優(yōu)越性的理念。當(dāng)然，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是必須規(guī)范醫(yī)師的處方行為，通過(guò)出臺(tái)相應(yīng)的激勵(lì)措施和考核措施來(lái)引導(dǎo)醫(yī)師主動(dòng)使用基本藥物，促使他們形成良好的用藥習(xí)慣。一是建立有效的基本藥物使用激勵(lì)機(jī)制，將基本藥物使用情況納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，調(diào)動(dòng)其使用基本藥物的積極性;二是建立基本藥物處方考核制度，將考核結(jié)果與績(jī)效、職稱等掛鉤，對(duì)考核不合格的情況定期公示，及時(shí)教育、督促糾正，逐步規(guī)范醫(yī)師處方行為［9］。另外，思想教育也不能忽視，要提高醫(yī)師職業(yè)道德水準(zhǔn)，杜絕處方行為中的不正之風(fēng)。

4.3 消除患者認(rèn)識(shí)誤區(qū) 注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的作用，醫(yī)務(wù)人員在為患者提供診療、用藥咨詢服務(wù)時(shí)應(yīng)積極正確宣傳基本藥物政策和合理用藥知識(shí)，消除患者對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提高基本藥物的使用率。加強(qiáng)社會(huì)宣傳，可以以社區(qū)為單位，開(kāi)展板報(bào)、健康講座等多種形式的宣傳活動(dòng)，充分利用電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、雜志等大眾媒體普及基本藥物知識(shí)和政策［10］，樹(shù)立對(duì)基本藥物及其政策的正確認(rèn)識(shí)，為基本藥物制度實(shí)施以及合理用藥營(yíng)造良好的外部環(huán)境。

1 鹽城市政府.鹽城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知［Z］.2010.

2 江蘇省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《江蘇省2009年實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案》的通知［Z］.2009.

3 孟現(xiàn)民，董平，張永信，等.基本藥物在二、三級(jí)醫(yī)院中的使用現(xiàn)狀及相關(guān)建議［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(3):5－8.

4 劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物使用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(7):63－65.

5 閆抗抗，楊世民，方宇，等.377名基層醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知情況的KAP調(diào)查［J］.中國(guó)藥房，2010，21(44):4209－4211

6 吳紅雁.對(duì)國(guó)家基本藥物合理使用的幾點(diǎn)思考［J］.上海醫(yī)藥，2010，31(6):257－258.

7 黃普明，陳偉薇，呂雄文，等.新醫(yī)改背景下肥西縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性的調(diào)查［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):256－257.

8 陳達(dá)松，簡(jiǎn)洋輝，余剛.高安市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備及使用情況調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥事，2011，25(5):468－469.

9 周余，張新平.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度問(wèn)題分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24(6):55－57.

10 宗文紅，葉強(qiáng)，李哲，等.上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物使用現(xiàn)狀及問(wèn)題研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):414－416.