以人為中心照護服務(wù)測評量表的研究進展

王 瑤，Lily Dongxia Xiao，王 婧，Anita De Bellis，何國平

隨著人口老齡化的加劇，老年人的醫(yī)療保健問題受到全社會的重視。如何為老年人提供優(yōu)質(zhì)的健康照護，滿足老年人的生理、心理、社會需求，提高老年人的生活質(zhì)量，逐漸成為護理領(lǐng)域的重要議題，這也使得護理服務(wù)由“以疾病為中心”的功能護理發(fā)展為“以人為中心”的整體護理［1］。以人為中心的照護 (personcentered care，PCC)被認(rèn)為是為老年人提供的最佳照護模式，尤其是對老年癡呆癥患者［2］。本文就PCC測評工具在老年護理和癡呆癥照護中的應(yīng)用及研究進展綜述如下。

1 PCC的內(nèi)涵

PCC 是 Kitwood［3］從羅杰斯的心理治療理論中引進，并首先應(yīng)用到老年癡呆癥患者的照護中。它強調(diào)對癡呆癥患者的照護內(nèi)容是針對一個完整的人，而不是疾病本身;照護的目的是保持癡呆癥患者的殘存能力、情感和認(rèn)知功能，而不是已經(jīng)喪失的;針對的是一個有著家庭、婚姻、文化、種族和性別的個體［4］。PCC模式竭力推薦醫(yī)務(wù)人員和家庭照護者通過承認(rèn)和走進老年患者的世界，維持和建立患者的個性，使其權(quán)力、價值、意義、潛能和共同制定決定的能力得到支持［5－7］。此照護模式已成為國內(nèi)外研究的熱點，但目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于其明確和統(tǒng)一認(rèn)可的定義。PCC或稱為個體化照護 (individualized care，IC)、以人為導(dǎo)向的照護 (persondirected care，PDC)等。查閱文獻顯示，Edvardsson等［8］將PCC描述為:維持患者的個體性，盡管其認(rèn)知能力下降;維護患者的立場;承認(rèn)患者個人的生活經(jīng)歷和人際關(guān)系，并將營造良好的心理社會環(huán)境作為一種治療方法。Brooker［5－6］采用貴賓模式 (VIPs)理論從老年癡呆癥患者出發(fā)描述PCC的內(nèi)涵:PCC=V+I+P+S，V代表價值 (value):重視老年癡呆癥患者及其照護者的價值;I代表個體 (individuals):在護理中識別并滿足患者個體化的照顧需要;P代表視角 (perspective):從患者的角度承認(rèn)和理解生活;S代表社會環(huán)境 (social environment):創(chuàng)造一個積極的社會環(huán)境，使患者能夠體驗到相關(guān)的幸福。

2 促進PCC的策略

Clarke［9］認(rèn)為將個人傳記融入到照護實踐中可以使照護人員在對待和治療老年人時將其作為一個個體，而不是患者或者是一項任務(wù)。通過了解老年患者早期的生活有助于理解其行為，便于實施個體化的照護和治療［10］。懷舊治療被認(rèn)為是促進PCC的另一項策略，例如通過圖片、音樂、剪貼簿等，分享老年人過去的經(jīng)歷，回憶其早期的生活［5，11－12］。承認(rèn)患者對現(xiàn)實的看法也被認(rèn)為是一種有效的治療方法，可以促進患者的自信和健康［13］。另一項有效的方法是重視患者對于事情的親身體驗，而不是單純地完成某件事［14］，例如，使淋浴變?yōu)橐豁椨腥さ慕?jīng)歷，而不是以最快的方式完成沐?。?5］。在計劃和實施照護服務(wù)過程中，要充分考慮到其日?；顒拥撵`活性［16］。研究表明，積極地使用PCC模式，將有助于老年癡呆癥患者維持人際關(guān)系，并對改善其生活質(zhì)量、降低發(fā)病率、促進健康和幸福感產(chǎn)生正向的影響，同時減輕醫(yī)務(wù)人員和照護者的負(fù)擔(dān)和壓力［17］。

3 PCC測評量表的研究

經(jīng)查閱國內(nèi)外大量文獻發(fā)現(xiàn)，目前PCC常用的測評量表可分為2大類:針對老年癡呆癥的評定量表和用于老年護理的普適性量表。目前PCC量表大多是由西方國家研究、發(fā)展得來，其側(cè)重方向、條目數(shù)等各不相同。表1總結(jié)了常用的測評量表的名稱、維度、適用人群、信度和效度等信息。一般認(rèn)為研究者可從取樣方法、信度、效度及評分方法對量表進行考評后，根據(jù)自己的研究目的和研究對象選取適合的量表。現(xiàn)將常用的PCC測評量表總結(jié)如下。

3.1 以人為中心的老年癡呆癥照護服務(wù)評定量表

3.1.1 癡呆照護籌劃量表 (dementia care mapping，DCM) DCM是廣泛應(yīng)用的指導(dǎo)發(fā)展PCC的指南，同時是用于測評老年癡呆癥患者生活質(zhì)量和照護質(zhì)量的觀察性量表［18］。DCM 由 Kitwood教授在照護服務(wù)實踐的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前最常用的是2005年發(fā)行的第8版，由63項條目組成:行為類型 (6條)、幸福感(23條)、個人減損 (17條)、積極事件(17條)［19］。量表評分者信度 (interrater reliability)為0.7～1.0，重測信度Kappa系數(shù) (concordance coefficient)為0.8。該量表主要適用于居住在正規(guī)照護機構(gòu)中的老年癡呆癥患者照護和生活質(zhì)量的評定，比其他量表更能從患者的角度對其照護和生活質(zhì)量進行評價，并能促進PCC實踐的發(fā)展［20］。DCM條目數(shù)較多，測量所需時間較長，另外需通過購買才能獲得，限制了其普及使用，目前關(guān)于DCM是否適合作為研究工具及其成本與實效效益也引起了關(guān)注［21］。

3.1.2 以人為中心照護服務(wù)評價問卷(person－centered care evaluation questionnaire) 由 Terada等［22］在2011年編制，是測評養(yǎng)老院和醫(yī)院對老年癡呆癥患者的照護質(zhì)量的量表。問卷包括8個條目，采用4分法進行評定。量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.685，Cronbach's α系數(shù)為0.829，重測信度為0.765。Terada等［22］使用該問卷在日本岡山縣調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，老年健康服務(wù)機構(gòu)的得分高于醫(yī)院。該量表顯示了較好的信度和效度，但量表條目數(shù)較少，在使用時建議與其他相關(guān)問卷聯(lián)合使用。該量表問世時間不長，國內(nèi)外未見其他使用該量表測評養(yǎng)老院和醫(yī)院老年癡呆癥患者照護質(zhì)量的報道。

3.1.3 個體化照護量表 (individualized care inventory，ICI) 是用于評定從事老年癡呆癥患者長期照護服務(wù)的工作人員對個體化護理認(rèn)知的自評量表，由Chappell等［23］在2007年發(fā)展得來，包括對患者的認(rèn)識 (IC－know)、患者自主性 (IC－autonomy)、交流 (IC－communication)3個量表，分別包含13、15、18個條目。3個量表 Cronbach's α系數(shù)分別為 0.77、0.80、0.64，重 測 信 度 分 別 為 0.60、0.88和0.77。通過因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢驗，顯示因子分別解釋總方差的29%、31% 和33%，內(nèi)容效度滿意［24］。這3個量表簡短，可在較短的時間內(nèi)完成，條目與臨床照護實踐密切相關(guān)。3個量表是對同一樣本人群施測發(fā)展而來，樣本量較小 (n=58)，對3個量表調(diào)查結(jié)果間相互關(guān)系的比較有待于進一步研究。

3.1.4 家庭參與量表 (family involvement in care scale) 該量表包括2個分量表:(1)評價入住在長期照護機構(gòu)的老年癡呆癥患者家庭成員在照護中的參與程度(F－involve);(2)患者家庭成員所感受到的參與的重要性 (F－important)。該量表 由 Reid 等［25］在 2007 年 編 制。F－involve包括20個條目，F(xiàn)－important包括18個條目，每個條目均采用Likert 4分制評分，2個量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.93和0.85，通過因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查顯示2個量表因子分別解釋總方差的44%和30%。內(nèi)容效度滿意。這2個量表為研究者和相關(guān)照護機構(gòu)提供了一個較為簡易的工具來評價家庭在老年癡呆癥患者個體化照護活動中的參與程度，并從家庭的角度了解重要的照護活動。量表的信度和效度均較為理想，但量表發(fā)展完成后尚未被廣泛應(yīng)用，所以其適用性需進一步驗證。

3.1.5 以人為中心照護評估工具(person－centered care assessment tool，P－CAT) 由 Edvardsson 等［26］于 2008年發(fā)展而來，旨在使從事照護的人員評價其所在機構(gòu)貫徹實施PCC的程度。該量表包括13個條目，有3個分量表:個體化照護 (7個條目)、組織支持 (4個條目)和環(huán)境可及性 (2個條目)，采用Likert 5分制評分。量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.84，重測信度為0.7，項目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.31～0.63，通過因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的56%。量表簡短，涵蓋了PCC的主要領(lǐng)域，包括照護內(nèi)容、組織和環(huán)境，是適用于臨床實踐的研究工具，其結(jié)果有助于解釋PCC與健康結(jié)果、組織類型、人員水平和特點與干預(yù)效果間的關(guān)系。其中，環(huán)境可及性分量表 Cronbach's α系數(shù)只有0.31，在量表發(fā)展階段，調(diào)查結(jié)果的回收率只有21%，因此需進一步在新的樣本人群中對量表進行測試和交叉驗證。

3.2 老年護理中的普適性量表

3.2.1 以人為導(dǎo)向的照護 (the persondirected care measure，PDC) 用于評價機構(gòu)實現(xiàn)PCC服務(wù)目標(biāo)的程度，由White等［27］在2008年發(fā)展得到。該量表有50個條目，分為2個維度:以人為中心的照護和以人為中心的環(huán)境，包括8個分量表:對人的認(rèn)識、舒適護理、自主性、人格、支持關(guān)系、照護工作、個人環(huán)境和管理，采用Likert 5分制評分。以人為中心的照護維度的 Cronbach's α 系數(shù) ＞0.85，采用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的61%;以人為中心的環(huán)境維度的Cronbach's α系數(shù)＞0.73，采用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的60%。該量表涵蓋面較P－CAT全面，除了從組織機構(gòu)外，還從老年人的角度進行評價，同時可用于測評各類型工作人員(護士、管理者、臨床醫(yī)生、家庭照護者及從事老年人照護服務(wù)的從業(yè)人員)對老年人的認(rèn)識程度，發(fā)現(xiàn)對老年人有意義的活動和人際關(guān)系。但該量表內(nèi)容太長，影響其臨床適用性，另外未檢索到關(guān)于量表重測信度的報道。

3.2.2 以服務(wù)對象為中心的照護問卷(the client－centered care questionnaire，CCCQ) 該問卷從接受照護的人的角度評價專業(yè)居家照護服務(wù)以人為中心的程度，由De Witte等［28］在2003年通過質(zhì)性研究發(fā)展而來，包括15個條目，采用Likert 5分制評分。De Witte等［28］對6名慢性病患者進行預(yù)調(diào)查，之后調(diào)查了107名慢性病患者，調(diào)查結(jié)果顯示，問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.94，采用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的58%，內(nèi)容效度滿意。問卷簡單、實用，發(fā)展過程嚴(yán)密，并且包含了對PCC的理論理解。問卷的重測信度沒有報道，測試人群樣本量較小，且平均年齡較大，有著相對固定的認(rèn)知狀態(tài)，因此問卷長期的穩(wěn)定性、同質(zhì)性和適用性需進一步驗證。

3.2.3 以人為中心的環(huán)境問卷患者版(person－centered climate questionnaire patient version，PCQ－P)和以人為中心的環(huán)境問卷工作人員版 (person－centered climate questionnaire staff version，PCQ－S) 這2個問卷是 Edvardsson等［29］在探討患者和工作人員心理社會環(huán)境意義的質(zhì)性研究中發(fā)展而來，旨在評價照護機構(gòu)的心理社會環(huán)境以人為中心的程度。PCQ－P包括17個條目，有2個分量表:安全和友善，采用 Likert 4分制評分。Edvardsson在澳大利亞108名患者中施測，結(jié)果顯示問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.90，重測信度為0.7，項目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.37～0.80，采用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的65%，內(nèi)容效度滿意。PCQ－S包括14個條目，有4個分量表:安全、日常狀態(tài)、團體和理解力，采用Likert 5分制評分，Edvardsson在澳大利亞52名工作人員中施測，結(jié)果顯示該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.89，重測信度為0.8，項目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.24～0.71，采用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的72%，內(nèi)容效度滿意［30］。2個問卷簡短、實用、有滿意的信度和效度，但問卷發(fā)展時調(diào)查的是從事急癥照護的工作人員和急癥老年患者，且樣本量有限，回收率較低，對于問卷是否適用于急癥照護外的其他照護機構(gòu)有待于進一步的研究。

表1 以人為中心的照護常用測評工具Table1 Commonly used PCC assessment tools

4 小結(jié)

本文簡要介紹了PCC模式量表在老年護理和老年癡呆癥護理中的應(yīng)用。這些量表都是由西方國家研究發(fā)展得來，尚未發(fā)現(xiàn)我國研制的PCC測評量表。由于目前還沒有對PCC模式的統(tǒng)一定義，加之各國文化和健康照顧系統(tǒng)的差異，他國研制出的量表可能不一定完全適合于我國以老年患者和老年癡呆患者為中心的照護方面的需要，這將在某些程度上限制我國對PCC模式的應(yīng)用和發(fā)展。因此，我國要加強對PCC測評量表的研究，發(fā)展并制定出適合我國國情的量表，為干預(yù)措施提供正確的評價依據(jù)，更好地提高老年癡呆癥患者的照護質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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