3%硼酸加地塞米松濕敷聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療刺激性藥物滲漏性損傷的臨床研究

黎玉芬，胡桂娟，陶 源，蔣麗君

刺激性藥物是指化療藥、血管活性藥、pH值＜5或pH值＞9及滲透壓 ＞500 mmol/L的藥物［1］。在刺激性藥物輸液過程中，由于多種因素發(fā)生了滲漏，即使?jié)B漏腫脹不明顯也存在發(fā)生壞死的潛在風(fēng)險，如未及時給予有效處理，滲漏性損傷將進(jìn)一步發(fā)展為潰瘍、壞死，甚至導(dǎo)致功能障礙。滲漏是刺激性藥物輸液過程中最大的安全隱患之一，增加了患者的痛苦和醫(yī)療糾紛。有報道1/3的刺激性藥物滲漏患者需要接受手術(shù)治療［2］。目前，治療刺激性藥物滲漏性損傷的方法主要有濕敷、藥物局部封閉、外擦藥物，但還沒有公認(rèn)的特效方法。本研究采用3%硼酸+地塞米松濕敷后外擦莫匹羅星軟膏治療刺激性藥物滲漏性損傷，防止壞死發(fā)生，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2012年3月在我院住院期間發(fā)生刺激性藥物滲漏性損傷患者160例，均為滲漏損傷早期，還沒有形成壞死。其中男77例，女83例;年齡21 d～88歲。滲漏組織局部表現(xiàn):腫脹、疼痛，皮膚潮紅、蒼白、淤斑、水皰、針口皮膚破潰等。滲漏面積1.0 cm×1.5 cm～7.3 cm×9.0 cm。滲漏部位發(fā)生在四肢或小兒頭皮。滲漏藥物:(1)高滲液及陽離子溶液:20%甘露醇、果糖，50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、氨基酸、脂肪乳等;(2)血管活性藥物:間羥胺、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等;(3)pH值較強(qiáng)藥物:5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉等;(4)化療藥:環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等;(5)其他:抗生素夫西地酸鈉、中藥制劑β七葉皂苷鈉等不溶性顆粒。利用Excel表格產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將患者隨機(jī)分為試驗組80例和對照組80例，兩組患者的性別、年齡、疾病種類、滲漏藥物種類及滲漏部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。本課題研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組治療前后腫脹程度比較 (例)Table2 Comparison of swelling between two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后疼痛程度比較 (例)Table3 Comparison of pain between two groups before and after treatment

1.2 方法

1.2.1 操作人員的培訓(xùn) 包括刺激性藥物滲漏的判斷，濕敷的目的、要求、方法，與患者溝通技巧，兩種濕敷溶液的配制:試驗組濕敷液:蒸餾水100 ml+硼酸3 g+地塞米松注射液3 mg;對照組濕敷液:蒸餾水100 ml+硫酸鎂50 g。

1.2.2 操作方法 發(fā)生滲漏后立即拔針，干棉簽持續(xù)按壓5～10 min，禁忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中，有凝血功能障礙者延長按壓時間，直至無出血。常溫下濕敷，試驗組采用3%硼酸+地塞米松局部濕敷，30 min/次，3次/d，每次濕敷后外擦莫匹羅星軟膏 (百多邦)，抬高患肢;對照組采用50%硫酸鎂濕敷，30 min/次，3次/d，抬高患肢。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)兩組治療前及治療后12 h刺激性藥物輸液外滲引起的腫脹程度。(2)治療前及治療后12 h兩組疼痛程度。(3)1周后兩組臨床療效評價，壞死的發(fā)生率。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn) (1)按刺激性藥物滲漏引起腫脹的直徑分為3個等級:＜3 cm、3～5 cm、＞5 cm。(2)疼痛的評分標(biāo)準(zhǔn):參照國際常用疼痛評分法—馬克蓋爾法［3］，疼痛程度分為輕度痛、輕度、中度、重度。無痛:面部表情無改變，局部輕度疼痛;輕度疼痛:患者面部表情無改變，局部輕度疼痛;中度疼痛:患者面部表情輕微改變，局部有刺痛感;重度疼痛:面部表情緊張、皺眉、呻吟，局部疼痛較劇烈。 (3)療效評定標(biāo)準(zhǔn):參照《中華人民共和國皮膚病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［4］，治愈:紅腫消退、疼痛消失，患者無自我感覺;好轉(zhuǎn):紅腫大部分消退，仍有輕微疼痛，局部仍有麻木灼熱感，局部皮膚無破裂、無糜爛及滲出;無效:紅腫熱痛，局部麻木灼熱感，局部皮膚有滲出，疼痛難忍，甚至滲出部位有破潰或糜爛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以 (±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后刺激性藥物輸液引起的腫脹程度比較 兩組治療前腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較 兩組治療前疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表3)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療1周后，試驗組治愈72例，好轉(zhuǎn)8例，無效0例;對照組治愈43例，好轉(zhuǎn)25例，無效12例。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=2.29，P＜0.01)。試驗組未發(fā)生壞死，對照組發(fā)生壞死12例(15%)。

3 討論

臨床輸液過程中，由于各種因素常會發(fā)生液體滲漏。非刺激性藥物發(fā)生輸液滲漏對局部組織損傷輕，潛在壞死的風(fēng)險小，予抬高患肢、保暖等增加血液循環(huán)的措施后，腫脹、疼痛等不適感可逐漸緩解;而刺激性藥物發(fā)生輸液滲漏則損傷嚴(yán)重，潛在滲漏組織壞死的風(fēng)險大。組織細(xì)胞對刺激性藥物損傷耐受性低，由可逆性轉(zhuǎn)變成不可逆性的敏感時間點短，滲出的量與造成的損傷程度呈正比。因此，在刺激性藥物輸液前，應(yīng)充分評估容易發(fā)生輸液滲漏的危險因素，針對性地做好預(yù)防措施，將滲漏的風(fēng)險降到最低。輸液過程中，嚴(yán)密觀察，對出現(xiàn)的滲漏予早期、及時、有效的治療，阻止損傷進(jìn)一步發(fā)展，幫助受損組織盡快恢復(fù)，防止壞死發(fā)生。

刺激性藥物在輸液過程中發(fā)生了滲漏，若藥物為化療藥將直接殺傷局部組織細(xì)胞;若藥物為血管活性藥可致局部組織細(xì)胞缺血壞死;若藥液pH值＜5或pH值＞9，則致局部組織細(xì)胞發(fā)生酸中毒或堿中毒;若藥液滲透壓＞500 mmol/L，高滲液體可致局部組織細(xì)胞脫水、變性，毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮和痙攣，局部微循環(huán)障礙等損害。治療目的主要是加速消腫的過程，及早改善局部微循環(huán)，緩沖藥物的濃度和毒性，減輕炎癥，消除疼痛，促進(jìn)滲液吸收和組織細(xì)胞的修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療后消除滲漏組織的腫脹及疼痛效果均明顯優(yōu)于對照組，表明3%硼酸+地塞米松濕敷聯(lián)合莫匹羅星軟膏有很強(qiáng)的消腫及鎮(zhèn)痛效果，可緩沖藥物濃度和毒性，減輕局部組織損傷。治療1周后的臨床療效評價顯示，試驗組明顯優(yōu)于對照組，壞死發(fā)生率明顯低于對照組，說明3%硼酸+地塞米松濕敷聯(lián)合莫匹羅星軟膏能有效治療刺激性藥物滲漏性損傷，防止壞死發(fā)生。

3%硼酸+地塞米松濕敷后外擦莫匹羅星軟膏能有效治療刺激性藥物滲漏性損傷，防止壞死發(fā)生，藥理作用歸納為:(1)硼酸，白色粉末，易溶于水，能與細(xì)菌中蛋白質(zhì)中的氨基酸結(jié)合而發(fā)揮抑菌作用，對皮膚、黏膜無刺激性，有較強(qiáng)的收斂作用［5］，皮膚科臨床中常用3%硼酸局部濕敷治療變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)性皮炎急性期的炎癥性反應(yīng)［6］，有效消除局部組織紅腫、斑丘疹、水皰、滲出和疼痛。本研究也證實，采用3%硼酸濕敷治療刺激性藥物滲漏性損傷是可行和有效的。(2)地塞米松通過抑制前列腺素合成具有強(qiáng)抗炎性，可以減少炎癥擴(kuò)散，抑制炎性細(xì)胞肽的合成和阻滯磷酸脂酶A2的活性作用，中斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)沖動而起到鎮(zhèn)痛作用［7］。與3%硼酸合用濕敷加強(qiáng)了滲漏局部組織紅、腫、熱、痛和滲出的消退以及促進(jìn)受損組織的修復(fù)。(3)莫匹羅星軟膏為類白色親水性軟膏，對皮膚感染有關(guān)的各種革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌作用，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效，對某些革蘭陽性菌有一定的抗菌作用［8］。因刺激性藥物輸液滲漏后，皮膚的屏障功能受到破壞，會繼發(fā)感染，濕敷后外擦莫匹羅星軟膏能有效治療滲漏組織發(fā)生的感染。(4)硫酸鎂可阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使周圍血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，促進(jìn)滲漏局部的血液循環(huán)，從而使輸液滲漏消退。50%硫酸鎂是高滲性溶液只適用于等滲和低滲性溶液的滲漏處理，對高滲性溶液的滲漏反而會加重組織脫水［9］，不適合用于治療刺激性藥物滲漏性損傷。

對刺激性藥物滲漏性損傷治療，采用冰敷能減輕水腫、降低細(xì)胞及神經(jīng)末梢的敏感性、降低細(xì)胞的新陳代謝，從而減輕疼痛及對組織細(xì)胞的損害，提高細(xì)胞活力。持續(xù)低溫冰敷可以滅活滲漏藥物的活性，從而減輕疼痛及降低對細(xì)胞的損傷程度;熱敷能使血管擴(kuò)張加快藥物的吸收與分散，減輕局部皮膚損害。但有學(xué)者認(rèn)為冰敷能加重皮膚毒性，不宜采用局部冰敷;也有學(xué)者提出熱敷對滲漏性損傷無防治作用，反而延緩組織修復(fù)速度。冰敷與熱敷的運用目前有爭議［10］。另外，對幼兒、老年皮膚感覺遲鈍患者發(fā)生刺激性藥物滲漏性損傷時，實施冰敷或熱敷稍有不慎，易造成皮膚凍傷或燙傷。本研究采用3%硼酸+地塞米松局部濕敷不需要冰敷或熱敷，在常溫下濕敷也能達(dá)到顯著效果，避免了冷敷或熱敷的不利影響，適用于所有刺激性藥物滲漏性損傷的治療。

綜上所述，3%硼酸+地塞米松局部濕敷聯(lián)合莫匹羅星軟膏能有效消除刺激性藥物滲漏組織腫脹，緩沖藥物的濃度和毒性，改善局部微循環(huán)，減輕疼痛，防治滲漏組織感染，促進(jìn)損傷修復(fù)，防止壞死發(fā)生。該方法為非侵入操作，方法安全、人性化，值得推廣。

1 Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2006，29(1 Suppl):S1－S92.

2 沈叢叢.靜脈輸液滲漏的預(yù)防與處理［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1373.

3 Campbell B.Arterial waveforms:mornitoring changes in confinguration［J］.Heart Lung，1997，26(3):204－214.

4 劉洪芬，陳利濤.化療藥液外滲護(hù)理干預(yù)差異性研究與評價［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(12):1134－1136.

5 樊德厚，王永利.中國藥物大全:西藥卷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:934.

6 趙辯.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:599－620.

7 陳德鳳，房雅君，齊海妮，等.鹽酸利多卡因和地塞米松磷酸鈉在預(yù)防化療藥物外滲中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(4):10－11，14.

8 李煥德，趙緒元，張超.臨床實用新藥［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:80－82.

9 姜紹芬.靜脈輸液外滲的原因分析及預(yù)防對策［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):674.

10 孫巧枝，陳長英，李愛敏，等.化療藥物滲漏性損傷治療的護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(5):521－523.