術(shù)前應(yīng)用非那雄胺對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)效果的影響

劉 宇，侯鐵漢，姜華茂，馮艷紅，張 莉

(1 葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧葫蘆島 125001;2 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;3 葫蘆島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心)

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見疾病，常導(dǎo)致前列腺增大，造成膀胱出口梗阻(BOO)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療 BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)是TURP的最嚴(yán)重并發(fā)癥，其特征是低鈉血癥及水中毒［2］。防止TURP術(shù)中因?yàn)闆_洗液經(jīng)創(chuàng)面大量而快速吸收造成的稀釋性低鈉血癥及血容量過多，是避免TURS的重要方法。TURP沖洗液吸收的主要途徑是血管內(nèi)吸收，TURS的發(fā)生與沖洗液的吸收量呈正相關(guān)關(guān)系［3］。本研究采用非那雄胺作為術(shù)前應(yīng)用的藥物，利用其對(duì)前列腺組織內(nèi)雄性激素的調(diào)控，抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，觀察其降低腺體內(nèi)微血管密度和血管通透性效果，從而減少術(shù)中創(chuàng)面對(duì)沖洗液的吸收，為減少和避免TURS的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2013年1月于葫蘆島市中心醫(yī)院和遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院診斷為良性前列腺增生且行TURP的患者180例，年齡60～80歲。所有患者均排除有出血傾向或凝血功能障礙者;伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，腫瘤及不穩(wěn)定膀胱者;腎功能不全者;膀胱造瘺患者;切除前列腺組織小于10 g者;術(shù)中三分之一時(shí)間血壓高于160/100 mmHg者;術(shù)后病理報(bào)告并發(fā)有前列腺癌或其他前列腺疾病者。將180例患者隨機(jī)分為兩組。治療組90例，平均年齡(69.2 ±3.4)歲，術(shù)前血鈉值為(145.9 ±3.1)mmol/L，前列腺體積(54.2 ±8.3)cm3。對(duì)照組90例，平均年齡(68.4±3.9)歲，術(shù)前血鈉值為(146.4 ± 2.3)mmol/L，前列腺體積(55.1 ± 9.1)cm3。兩組患者年齡、術(shù)前前列腺體積、術(shù)前血鈉值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 研究方法 治療組術(shù)前半個(gè)月口服非那雄胺(保列治，杭州默沙東制藥有限公司)20 mg，對(duì)照組術(shù)前不服用非那雄胺。兩組手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下采用美國順康汽化電切系統(tǒng)完成。術(shù)中沖洗液高度均為60 cm，沖洗液為5%甘露醇溶液。術(shù)中密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)患者有TURS臨床癥狀時(shí)，予對(duì)癥治療。手術(shù)結(jié)束前30 min，抽血檢驗(yàn)血鈉值。計(jì)算術(shù)中失血量，計(jì)算方法為:失血量(mL)=［吸引器桶內(nèi)液中血紅蛋白濃度(g/L)×吸引器桶內(nèi)液體的(mL)］/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)［4］。稱重術(shù)中切除的前列腺質(zhì)量。免疫組化檢測(cè)前列腺組織VEGF，細(xì)胞中呈現(xiàn)棕黃色染色為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)前列腺包膜破損情況。對(duì)照組術(shù)中6例患者出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、煩躁等癥狀，其中4例出現(xiàn)術(shù)中低鈉血癥，給予維持電解質(zhì)平衡、吸氧等對(duì)癥治療。治療組術(shù)中血鈉值高于對(duì)照組，術(shù)中失血量低于對(duì)照組，切除腺體中VEGF計(jì)數(shù)低于對(duì)照組(P均＜0.01)。

表1 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較()

表1 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較()

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 切除腺體質(zhì)量(g) 術(shù)中血鈉值(mmol/L) 術(shù)中失血量(mL) 切除腺體中VEGF 計(jì)數(shù)治療組 90 76.9 ±13.4 30.6 ±3.4 136.5 ±2.6* 179.9 ± 79.5* 126.5 ±29.6*對(duì)照組 90 74.1 ±14.9 29.6 ±3.6 130.7 ±3.5 225.6 ±103.0212.6 ±54.1

3 討論

TURS是由于在TURP術(shù)中沖洗手術(shù)創(chuàng)面，沖洗液被創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷，嚴(yán)重者可引起死亡。TURS發(fā)生率為1%～10.2%［5］。為了提高 TURP的成功率，避免并發(fā)癥發(fā)生，減少術(shù)中沖洗液大量而快速的通過創(chuàng)面吸收尤為重要。而手術(shù)創(chuàng)面吸收沖洗液主要是通過血管的吸收，即直接通過被切開的前列腺靜脈，大量進(jìn)入機(jī)體。

VEGF是一種作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的多功能細(xì)胞因子，同時(shí)也是重要的血管形成因子，它直接或間接地參與血管新生的每一個(gè)過程，還可以增加血管的通透性，又被稱作血管滲透因子［6］。VEGF調(diào)控血管生成的作用強(qiáng)、特異性高，通過作用于內(nèi)皮細(xì)胞上的特異性受體而發(fā)揮其生物學(xué)作用。在前列腺組織，VEGF廣泛分布于前列腺增生組織的上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和血管壁及其周圍組織細(xì)胞［7］。因此，F(xiàn)olkman等［8］認(rèn)為BPH的發(fā)生有賴于新生血管形成，而新生血管的形成與VEGF密切相關(guān)。同時(shí)，VEGF受雄性激素的調(diào)節(jié)，雄性激素的降低，使VEGF的分泌減少，從而影響到腺體內(nèi)血管的生成。Shibata等［9］的研究亦發(fā)現(xiàn)二氫睪酮(DHT)通過調(diào)控VEGF-A表達(dá)促進(jìn)前列腺內(nèi)皮增殖及血流，而DHT是通過作用于雄激素受體，調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子。而二氫睪酮是由睪酮與人體內(nèi)5α轉(zhuǎn)化酶反應(yīng)后生成的一種雄性激素，廣泛分布于全身血液當(dāng)中。本研究中的藥物非那雄胺(保列治)是臨床上常用治療BPH的藥物，屬于Ⅱ型5-α還原酶抑制劑，其作用是通過抑制Ⅱ型5-α還原酶阻止睪酮轉(zhuǎn)化成DHT，來縮小增生的前列腺體積。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者術(shù)前口服非那雄胺(保列治)半個(gè)月后，血清及前列腺組織中DHT降低，VEGF分泌下降，從而影響腺體血管的生產(chǎn)和血管的通透性，使手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)的血管減少及血管通透性的下降，在單位時(shí)間內(nèi)降低了機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收;治療組術(shù)中血鈉值高于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，術(shù)后切除腺體中VEGF計(jì)數(shù)少于對(duì)照組，提示術(shù)前口服非那雄胺可以有效抑制前列腺組織血管生成，而減少前列腺切除術(shù)中的出血［10］。

綜上所述，非那雄胺能夠降低TURP術(shù)中失血量，減少單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收量，有效避免TURS的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

［1］Jiao Y，Wang L，Gu X，et al.LILRA3 is associated with benign prostatic hyperplasia risk in a chinese population［J］.Int J Mol Sci，2013，14(5):8832-8840.

［2］Herrmann TR，Bach T，Imkamp F，et al.Thulium laser enucleation of the prostate(ThuLEP):transurethral anatomical prostatectomy with laser support.Introduction of a novel technique for the treatment of benign prostatic obstruction［J］.World J Urol，2010，28(1):45-51.

［3］Carmack AJ，Soloway MS.The diagnosis and staging of bladder cancer:from RBCs to TURs［J］.Urology，2006，67(3 Suppl 1):3-8.

［4］黎鋒云，李春生，閔筠杰.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)出血量的影響因素分析［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，(Suppl 4):856-859.

［5］Loizaga IA，de la Illa NSR，Lacasa VI，et al.Does a pT0 cystectomy specimen imply being tumour-free in the long term［J］.Actas Urol Esp，2009，33(8):865-868.

［6］Preudhomme C，Guilhot J，Nicolini FE，et al.Imatinib plus peginterferon alfa-2a in chronic myeloid leukemia［J］.NEJM，2010，363(26):2511-2521.

［7］Preethi KC，Siveen KS，Kuttan R，et al.Inhibition of metastasis of B16F-10 melanoma cells in C57BL/6 mice by an extract of calendula officinalis L flowers［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2010，11(6):1773-1779.

［8］金玉楠，孫威，馬璐，等.腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞浸潤與胃癌Borrmann分型及VEGF表達(dá)的關(guān)系［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(1):46-47.

［9］Shibata Y，Kashiwagi B，Arai S，et al.Direct regulation of prostate blood flow by vascular endothelial growth factor and its participation in the androgenic regulation of prostate blood flow in vivo［J］.Endocrinology，2004，145(10):4507-4512.

［10］葉光前，陸建軍，馬海芬，等.術(shù)前服用非那雄胺減少前列腺電切術(shù)中出血的效果及其機(jī)制［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21(1):28-30.