四個地市耐多藥肺結核醫(yī)療服務包費用分析

陳誠 李仁忠 阮云洲 朱莉貞 屠德華 趙津 陳明亭 王黎霞

我國耐多藥肺結核疫情十分嚴重，2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查結果顯示，涂陽肺結核患者耐多藥率為8．32%［1］；據(jù)此估計，我國每年新發(fā)耐多藥肺結核患者10萬例。耐多藥肺結核患者通過呼吸道傳播耐多藥結核分枝桿菌，且耐多藥肺結核高昂的醫(yī)療費用及其造成的大量勞動力喪失，嚴重影響社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展［2］。鑒于此，我國將逐步開展耐多藥肺結核治療管理工作，為了保證醫(yī)療的服務質量，并且控制醫(yī)療費用，需要制定可推廣使用的標準化耐多藥肺結核醫(yī)療服務包。筆者根據(jù)這一目的，提供了標準化醫(yī)療服務包，并對服務費用進行分析，為推廣耐多藥肺結核醫(yī)療政策提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

選取中國衛(wèi)生部－比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目覆蓋的重慶市、呼和浩特市、開封市和連云港市，調查4個地市定點醫(yī)療機構、結核病防治機構（簡稱“結防機構”）和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的2010年各項醫(yī)療服務及藥品實際價格。

二、方法

1．專家會議頭腦風暴法：選取來自中國防癆協(xié)會、北京市結核病胸部腫瘤研究所、北京市結核病防治研究所的8名主任醫(yī)師參加專家會議，通過專家之間信息的交流與反饋，發(fā)揮專家集體的智能結構效應，建立耐多藥肺結核醫(yī)療服務包。

2．耐多藥肺結核醫(yī)療服務包：耐多藥肺結核患者的治療管理工作，需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構、縣級結防機構和地市級定點醫(yī)療機構共同協(xié)作開展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔患者督導管理工作，縣級結防機構承擔患者發(fā)現(xiàn)及轉診工作，地市級定點醫(yī)療機構開展患者診斷及治療工作。所有耐多藥肺結核患者需要采用住院和門診治療相結合的方式，全療程為24個月，其中住院時間為2個月，社區(qū)督導服藥22個月［3］。耐多藥肺結核醫(yī)療服務包僅為耐多藥肺結核患者基本的、必須的醫(yī)療服務項目的集合，包括七大類服務項目，分別為診斷服務、住院前檢查服務、住院治療服務、出院后隨訪檢查服務、心理支持服務、并發(fā)癥和不良反應處理服務、患者督導服務。具體服務項目及服務次數(shù)和發(fā)生頻率見表1、2。

3．服務包費用計算方法及分析：根據(jù)4個地市醫(yī)院實際醫(yī)療服務價格，計算醫(yī)療服務包總體費用，按地區(qū)、醫(yī)療時序、醫(yī)療管理方式和服務機構的不同類別進行分析。

結 果

一、不同機構和服務類別耐多藥肺結核服務包費用

耐多藥肺結核患者全療程費用均值為32 617元，最高為連云港市的35 075元，最低為開封市的28 899元。在各服務類別的費用中，最高的為藥品費用，平均為13 722元，占平均總費用的42．07%（13 722／32 617）。在各機構的費用中，比例最高的為地市級定點醫(yī)院費用，平均費用為26 527元，占平均總費用的81．33%（26 527／32 617）（表3）。

二、不同月份耐多藥肺結核服務包費用

按耐多藥肺結核患者全療程24個月，分別統(tǒng)計各月份費用（圖1）。費用最高的是需要住院治療的第1、2個月，第1個月的平均費用為5879元，占總費用的18．02%（5879／32 617），第2個月的平均費用為2651元，占總費用的8．13%（2651／32 617）。住院期間平均費用占總費用的26．15%（8530／32 617）。

表1 耐多藥肺結核醫(yī)療服務包（診斷、治療、隨訪部分）

表2 耐多藥肺結核醫(yī)療服務包（并發(fā)癥及不良反應處理部分）

討 論

耐多藥肺結核醫(yī)療服務包共包括七大類服務，分別由三類機構承擔。診斷服務根據(jù)結核病可疑癥狀者首診單位的不同，由縣級結防機構和地市級定點醫(yī)療機構分別承擔。住院前檢查、住院、出院后隨訪檢查、心理支持以及并發(fā)癥和不良反應處理由地市級定點醫(yī)療機構承擔，主要提供臨床治療以及護理服務。患者督導由社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔，治療強化期提供肌內注射或靜脈注射，非強化期提供直接面試下督導服藥。醫(yī)療服務包主要分為兩個部分，第一部分見表1，其為每一位耐多藥肺結核患者必須接受的最基本的服務。第二部分見表2，主要是并發(fā)癥和不良反應處理服務，耐多藥肺結核患者可能出現(xiàn)其中一種或幾種病癥，對于病癥的處理，須嚴格按照表2中提供的程序和處理方法，同時表2中也給出了每種病癥出現(xiàn)的頻率和次數(shù)。醫(yī)療服務包是從公共衛(wèi)生角度，考慮目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，為最大多數(shù)人能夠負擔且能夠獲得的，是最基本、最必須的服務項目的集合。同時，我國目前醫(yī)療資源分布不均衡，因此在參考應用醫(yī)療服務包時，應結合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源，在保證醫(yī)療服務行為規(guī)范性的基礎上，較發(fā)達的地區(qū)可適當增加服務項目，以滿足耐多藥結核病患者的需求，而且隨著物價水平的變化，各地區(qū)需要根據(jù)物價管理部門調整的物價，隨時更新和測算耐多藥肺結核服務包費用。

表3 各地市耐多藥肺結核醫(yī)療服務包費用

圖1 耐多藥肺結核醫(yī)療服務包費用月序分布

根據(jù)各地醫(yī)療服務實際價格，可測算各地耐多藥肺結核患者醫(yī)療花費，以用于衛(wèi)生項目的經費測算、醫(yī)療保障以及醫(yī)療保險的政策制定。上述4個地市為中國衛(wèi)生部－比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目覆蓋地區(qū)，通過測算，估計耐多藥肺結核患者全療程大約花費3萬元。以此為基礎，制定了蓋茨項目的醫(yī)療費用分擔機制：按照醫(yī)療服務包為耐多藥肺結核患者提供服務，服務包內費用個人自付部分不超過10%，全療程自付總額不超過3000元；地方醫(yī)保部門實際報銷比例，住院和門診各不低于50%；余下部分由中國衛(wèi)生部－比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治項目支付。

耐多藥肺結核醫(yī)療服務包是目前經濟水平、醫(yī)療服務水平以及技術水平的綜合產物。醫(yī)療服務包的執(zhí)行規(guī)范了醫(yī)療服務行為，但是客觀上也限制醫(yī)生個體技術的發(fā)揮以及患者差異性的醫(yī)療服務需求。同時，在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生制度下，執(zhí)行耐多藥肺結核服務包，將會影響醫(yī)院的利潤，從而影響了醫(yī)院參與耐多藥肺結核防治工作的積極性。這些局限性客觀上決定了耐多藥肺結核的醫(yī)療服務包只可能在目前經濟發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平下，應用于結核病防治規(guī)劃，未來耐多藥肺結核防治的發(fā)展方向，應當是順應醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高醫(yī)療保險的保障水平，建立合理的醫(yī)院籌資機制，積極利用醫(yī)務人員的技術能力，為患者提供個性化、高質量、合理的醫(yī)療服務。

［1］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al．National survey of drug－resistant tuberculosis in China．N Engl J Med，2012，366（23）：2161－2170．

［2］World Health Organization．Guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis：Emergency update 2008．WHO／HTM／TB／2008．402．Geneva： World Health Organization，2008．

［3］王宇．耐多藥肺結核防治管理工作方案．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012．

［4］劉金玲，姜麗萍，李偉，等．53例耐多藥肺結核患者抗結核藥物不良反應發(fā)生情況及處理．當代醫(yī)學，2012，18（2）：75－76．

［5］Nathanson E，Gupta R，Huamani P，et al．Adverse events in the treatment of multidrug－resistant tuberculosis：results from the DOTS－Plus initiative．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（11）：1382－1384．

［6］Furin JJ，Mitnick CD，Shin SS，et al．Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community－based therapy for multidrug－resistant tuberculosis．Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（7）：648－655．