早期骶髂關節(jié)結核的診斷及治療

陳晶 張軍 吳小娥 黃楠 左振華 韓光 樊水平

骶髂關節(jié)結核在臨床并不多見，約占全身骨與關節(jié)結核的10%［1－3］，多發(fā)生于15歲以上青壯年，其發(fā)病隱匿，診斷困難，常常因為早期不典型的癥狀而延誤治療。我院于2005年至2011年收治武警部隊戰(zhàn)士早期骶髂關節(jié)結核20例，并對其進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

系統(tǒng)性回顧2005年2月至2011年6月在我院接受治療的骨關節(jié)結核患者，診斷骶髂關節(jié)結核25例，排除3例保守治療及2例骶髂關節(jié)結核伴膿腫及竇道形成患者，共有20例早期骶髂關節(jié)結核患者納入本研究組。患者均為男性，年齡18～24歲，平均21歲；癥狀持續(xù)時間從8周到20周不等，平均14周；病變部位：右側骶骨4例，左側2例，右側髂骨6例，左側8例。

本組20例患者均因主訴臀部疼痛不適、伴或不伴跛行及放射痛就診，早期癥狀輕微，后持續(xù)加重，全身結核癥狀不明顯，既往無全身其他部位結核病史；全部患者患側FABER（髖關節(jié)屈曲、外展、外旋）試驗［4］及 Gaenslen試驗（又稱“4”字試驗）陽性，骨盆擠壓分離實驗陽性，直腿抬高試驗呈陰性；所有患者血紅細胞沉降率42～70mm／1h，平均56mm／1h。皮膚PPD試驗12例為陽性，其余均呈陰性。

二、分型

按照參考文獻［5］，根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)將骶髂關節(jié)結核分為四型，Ⅰ型：關節(jié)間隙增寬，邊緣模糊；Ⅱ型：關節(jié)面侵蝕性改變；Ⅲ型：關節(jié)破壞嚴重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；Ⅳ型：膿腫形成或伴其他椎體結核。本組Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，無Ⅰ型、Ⅳ型。

三、術前準備

術前完成各項術前檢驗及檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血全項、傳染病四項（乙肝表面抗原、丙肝抗體、抗HIV抗體、梅毒抗體）、C反應蛋白、類風濕因子及組織相容性抗原（HLA－B27）等；影像學檢查包括胸部、腰椎、骨盆X線片，骨盆CT（圖1）及腰骶部MRI檢查（圖2）。本組有10例患者在門診行X線監(jiān)視下病變部位定位穿刺活檢病理檢查。術前應用四聯(lián)強化抗結核藥物（異煙肼0．3g、利福平0．45g、吡嗪酰胺0．75g和乙胺丁醇0．75g，口服，1次／d）治療4周。

四、手術方法

患者取俯臥位，觸摸皮下髂脊后部，跨過髂脊后部做一弧形切口，起于髂后上嵴遠端和外側各3cm，自該點延伸到髂后上棘并沿髂脊走行至其最高點，逐層切開皮膚、淺深筋膜，將皮瓣向外牽開，顯露臀大肌內上部分，將臀大肌的起點從髂嵴上剝離并小心翻向下外方，注意保護梨狀肌及臀上下動脈及神經(jīng)，沿骨膜下剝離顯露骶髂關節(jié)后方，C形臂X線透視下定位，在病變部位鑿骨窗進入病灶，用刮匙刮除關節(jié)內死骨、肉芽組織及干酪樣物質等（圖3）。用生理鹽水反復沖洗。確定病灶清除徹底后，自附近髂骨嵴取骨松質及骨塊充填骨腔；如病變僅破壞單側關節(jié)面，筆者通常取片狀骨填充缺損關節(jié)面，不破壞健康的對側關節(jié)面（圖4），植骨完畢放置引流管后逐層關閉切口。術中刮除組織送病理檢查。術后常規(guī)抗生素預防感染，為避免形成皮下血腫，引流管可延期至術后3～5d拔除；鼓勵患者術后仰臥，臥床2～3個月。術后仍以3SHRE／9HR方案化療，術后2周傷口愈合拆線，每隔1個月復查肝腎功能及血紅細胞沉降率，定期復查骶髂關節(jié)X線片（術后2個月檢查1次，以后每3個月檢查1次），根據(jù)X線片復查結果決定患肢負重時間。

五、評價及統(tǒng)計學方法

療效評估采用Majeed評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)從疼痛（30分）、工作（36分）、就座（10分）、性生活（4分；因本組患者均無性生活，故20例患者均按4分計算）和站立（20分）等方面內容分別評分，總分為100分；計算總分后進行臨床分級，分為優(yōu)（＞85分）、良（70～84分）、中（55～69分）、差（＜55分）四級。本組患者術前Majeed評分結果為：優(yōu)0例，良2例，中14例，差4例（表1）。本組數(shù)據(jù)使用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件，比較術前及末次隨訪Majeed評分，采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者術前病變部位穿刺活檢病理檢查診斷明確者6例。術中病灶內可發(fā)現(xiàn)肉芽組織、死骨和膿液。術后18例患者傷口甲級愈合，2例患者出現(xiàn)傷口內積液，經(jīng)2次穿刺抽液，穿刺液為血性，未分離出抗酸桿菌，傷口于術后3周愈合拆線。全部患者術后病理結果為結核性肉芽組織。術后全部患者獲得隨訪并填寫術后功能評分量表，隨訪時間12～36個月，平均24個月，無復發(fā)、感染及骶髂關節(jié)分離脫位等并發(fā)癥，所有患者均于術后3～6個月恢復正常訓練及出勤。術后3個月Majeed評分優(yōu)17例，良3例；末次隨訪Majeed評分優(yōu)18例，良2例（表1）；術后患者疼痛、就座、工作及站立評分均較術前顯著提高（t＝3．481，P＜0．001）。

表1 本組患者手術前后Majeed評分（分）

討 論

在全世界范圍內結核病仍是最常見的死亡原因，大約1／3的世界人口受到該病的影響［6］，尤其以第三世界國家最為常見［2］。骨與關節(jié)結核約占結核病的3%～5%，而其中大約有10%發(fā)生在骶髂關節(jié)［1－3］。骶髂關節(jié)結核的發(fā)病率較低，在各類文獻中只有少量病例報道［3，7－8］。該病常是單側受累，疼痛可僅局限于患側臀部，也可沿坐骨神經(jīng)向下放射。臨床上對一些臀部酸痛，經(jīng)治療后無效的患者，不能輕易診斷為臀筋膜勞損或骶髂關節(jié)炎，需密切觀察，定期復查攝X線片，有時需采用CT檢查，只要引起重視，對這類患者就能及時做出診斷。

圖5 病灶清除過程中行術中透視，放置可顯影填充物以明確切除范圍

一、早期骶髂關節(jié)結核的診斷及鑒別診斷

由于骶髂關節(jié)解剖及骨結核病理的特殊性，早期骶髂關節(jié)結核癥狀常不典型，其臨床特點為起病緩慢，病程較長，好發(fā)于服兵役年齡段的青壯年，主訴局部疼痛和不適，偶有跛行，有的患者自訴疼痛沿坐骨神經(jīng)放射。疼痛多限于患側臀部，早期很輕微，逐漸加重，如晚期病變突破關節(jié)囊后，膿液外溢，關節(jié)內壓力減少，疼痛又減輕，當關節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直時，疼痛完全消失。骨盆擠壓和分離試驗常為陽性，患側FABER試驗［4］及 Gaenslen試驗陽性。PPD試驗可能陽性，也可能為陰性，血紅細胞沉降率通常加快。早期X線片可見關節(jié)邊緣模糊，關節(jié)間隙增寬，局部可見骨破壞灶；晚期可見關節(jié)間隙狹窄或消失，有的可見死骨，關節(jié)破壞嚴重者可見同側髂骨和恥骨向上脫位，長期混合感染則局部骨質明顯硬化。骶髂關節(jié)結核的CT檢查可顯示骶髂關節(jié)破壞的部位、范圍和程度，特別是對病灶的部位、大小及死骨的形成可顯示清楚，為制定正確的手術方案提供了可靠的依據(jù)。骶髂關節(jié)MRI檢查可顯示骶髂關節(jié)腔的液體、關節(jié)軟骨及周圍軟組織的異常信號，當發(fā)現(xiàn)病變部位水腫及骨質破壞，有助于診斷骶髂關節(jié)的早期感染性改變。影像學檢查可有效協(xié)助診斷，為術前計劃的實施提供詳細的參考。筆者在臨床中一旦懷疑骶髂關節(jié)結核，均行X線影像監(jiān)視下的病灶穿刺活檢并送病理檢查，待病理結果明確后再行手術治療。雖然存在部分患者穿刺活檢病理檢查無結果，但筆者和部分學者均認為術前行穿刺活檢對于早期骶髂關節(jié)結核的診斷是恰當而有意義的［5，9］。

本病應與類風濕性關節(jié)炎、致密性骶髂關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥和腫瘤相鑒別。腰骶椎結核與骶髂關節(jié)結核的癥狀、體征、膿腫和竇道的好發(fā)部位都很相似，兩者容易混淆。如上述疾病同時發(fā)生在同一患者，要明確診斷骶髂關節(jié)結核有時很難。只有通過穿刺活檢、切開活檢或手術來鑒別。

二、治療

骨關節(jié)結核的化療同樣遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用”的原則［10］，抗結核藥物治療貫穿整個骶髂關節(jié)結核治療的全過程，并應當占據(jù)主導地位，在臨床應用中必須遵循這一原則，才能提高其治愈率。

骶髂關節(jié)病灶清除術可通過前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時進入病灶。前方途徑手術適用于前方髂窩有較大膿腫者，從前方清除病灶有利于保存骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性，結核只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶未破壞，可以保存；后方途徑手術適合膿腫或竇道在后方的患者及前方和后方都有膿腫，而后方膿腫較大者，該入路簡單、安全可靠，是最常用的手術路徑。兩條途徑同時進入病灶，即骶髂關節(jié)結核的手術同時經(jīng)前方和后方途徑一次完成，此法主要適用于關節(jié)前、后方同時都有較大的膿腫或瘺管的骶髂關節(jié)結核。應根據(jù)患者具體情況選擇手術途徑。

筆者對于早期骶髂關節(jié)結核常規(guī)采用后方途徑手術，術前與術中在X線影像監(jiān)視下定位病變部位；術中徹底清除病灶，如相鄰對側關節(jié)面完好，筆者不主張將其破壞后融合，病灶清除過程中必要時可行術中X線透視，病灶放置可顯影填充物以明確切除范圍（圖5）；徹底清除病灶后，近關節(jié)側首先嵌入大塊自體髂骨，再行松質骨植骨，既可消滅死腔又增加關節(jié)的穩(wěn)定性。

結 論

本組20例患者為服現(xiàn)役戰(zhàn)士，均通過臨床表現(xiàn)、影像學特征及穿刺活檢取病理得以早期明確診斷，因此降低了早期骶髂關節(jié)結核的誤診率，嚴格的術前術后抗結核藥物治療，術中徹底的病灶清除加植骨，對患者預后至關重要，對部隊保健康、保戰(zhàn)斗力至關重要。

［1］Davies PD，Humphries MJ，Byfield SP，et al．Bone and joint tuberculosis．A survey of notifications in England and Wales．J Bone Joint Surg Br，1984，66（3）：326－330．

［2］Goldberg J，Kovarsky J．Tuberculous sacroiliitis．South Med J，1983，76（9）：1175－1176．

［3］Martini M，Ouahes M．Bone and joint tuberculosis：a review of 652cases．Orthopedics，1988，11（6）：861－866．

［4］Laeslett M，Williams M．The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology．Spine （Phila Pa 1976），1994，19（11）：1243－1249．

［5］Kim NH，Lee HM，Yoo JD，et al．Sacroiliac joint tuberculosis．Classification and treatment．Clin Orthop Relat Res，1999，（358）：215－222．

［6］Babhulkar SS，Pande SK．Unusual manifestations of osteoarticular tuberculosis．Clin Orthop Relat Res，2002，（398）：114－120．

［7］Attarian DE．Septic sacroiliitis：the overlooked diagnosis．J South Orthop Assoc，2001，10（1）：57－60．

［8］Chen WS．Chronic sciatica caused by tuberculous sacroiliitis．A case report．Spine（Phila Pa 1976），1995，20（10）：1194－1196．

［9］Hendrix RW，Lin PJ，Kane WJ．Simplified aspiration or injection technique for the sacro－iliac joint．J Bone Joint Surg Am，1982，64（8）：1249－1252．

［10］Tuli SM．General principles of osteoarticular tuberculosis．Clin Orthop Relat Res，2002，（398）：11－19．