劉希贊 王茂生 楊淑蓮
(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生,天津 300193)
1 河北省廊坊市中醫(yī)院血液科五病區(qū),河北 廊坊 065000
骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)以骨髓無效造血,長(zhǎng)期進(jìn)行性難治性血細(xì)胞減少,高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征。但患者的自然臨床過程和轉(zhuǎn)歸差異極大,真正轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉幕颊卟怀^總體的30%。對(duì)于大多數(shù)病程平穩(wěn)、主要表現(xiàn)頑固性血細(xì)胞減少,而基本上沒有惡性表征的患者,如難治性貧血(RA)的治療目標(biāo)應(yīng)是提高血細(xì)胞數(shù)量和保持較好的生活質(zhì)量,不宜過早使用風(fēng)險(xiǎn)很大的強(qiáng)烈化療手段。2011-06—2013-04,我們運(yùn)用參芪仙補(bǔ)湯聯(lián)合西藥治療MDSRA 30例,并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。危險(xiǎn)度評(píng)定參照 MDS的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)[2]。
1.2 一般資料 全部60例均為河北省廊坊市中醫(yī)院血液科五病區(qū)住院患者,隨機(jī)分為2組。治療組30例,男16例,女14 例;年齡19~66歲,平均(43.7±11.2)歲;病程3個(gè)月~10年,平均(4.7±1.3)年。對(duì)照組30例,男 17例,女13 例;年齡17~67歲,平均(44.1±10.9)歲;病程3個(gè)月~11年,平均(4.9±1.4)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組 環(huán)孢菌素A膠囊(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960009)75 mg,每日2次口服;沙利度胺片(常州制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32026130)50 mg,每日1次口服,逐漸加量至200 mg/d,如無嚴(yán)重不良反應(yīng)持續(xù)服用;康力龍(廣西南寧百會(huì)藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H45020728)2 mg,每日3次口服。治療期間予以支持治療,貧血嚴(yán)重者輸注紅細(xì)胞懸液。
1.3.2 治療組 在對(duì)照組西藥治療基礎(chǔ)上加用參芪仙補(bǔ)湯。藥物組成:人參10 g(或黨參20 g),黃芪30 g,仙鶴草10 g,白術(shù) 10 g,山藥 10 g,熟地黃 15 g,枸杞子 15 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,補(bǔ)骨脂 15 g,白花蛇舌草 15 g,甘草10 g,苦參20 g。每日1劑,水煎共取汁300 mL,分早、晚2次服。
1.3.3 療程 2組均3個(gè)月為1個(gè)療程,1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。
1.4 觀察項(xiàng)目 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中有關(guān)癥狀分級(jí)量化表進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分:無癥狀記0分,輕度記1分,中度記2分,重度記3分[3]。治判定療前后檢測(cè)外周血象[包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hgb)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)]、T淋巴細(xì)胞亞群。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本緩解:貧血、出血癥狀消失;分類無幼稚細(xì)胞,外周血象中Hgb達(dá)100 g/L,WBC達(dá)4.0×109/L,PLT達(dá)(80~100)×109/L;骨髓中原加早幼粒細(xì)胞<5%,維持至少6個(gè)月。部分緩解:二系血細(xì)胞有一定恢復(fù),骨髓中原加早幼粒細(xì)胞較前減少50%,維持至少3個(gè)月,貧血及出血癥狀消失,血中原加早幼粒細(xì)胞<5%。進(jìn)步:出血、貧血癥狀好轉(zhuǎn),不輸血而Hgb較治療前1個(gè)月內(nèi)增加30 g/L,骨髓中原加早幼粒細(xì)胞數(shù)較前減少。無效:經(jīng)充分治療仍不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
2.1 2組療效比較 見表1。
表1 2組療效比較 例(%)
由表1可見,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
2.2 2組治療前后WBC、Hgb及PLT比較 見表2。
表2 2組治療前后WBC、Hgb及PLT比較±s
表2 2組治療前后WBC、Hgb及PLT比較±s
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
治療組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后WBC(×109/L) 2.37 ±0.98 3.49 ±2.23*△2.38 ±1.04 2.09 ±1.26 Hgb(g/L) 60.35 ±13.21 82.21 ±21.25*△ 61.23 ±12.33 75.04 ±21.33*PLT(×109/L) 62.66 ±60.42 91.38 ±78.23*△62.72 ±61.28 62.27 ±65.38
由表2可見,治療組治療后WBC、Hgb及PLT均升高(P <0.05),對(duì)照組治療后僅 Hgb升高 (P <0.05),2 組治療后WBC、Hgb及PLT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組高于對(duì)照組。
2.3 2組治療前后CD4、CD4/CD8比較 見表3。
表3 2組治療前后CD4、CD4/CD8比較±s
表3 2組治療前后CD4、CD4/CD8比較±s
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△ P<0.05
治療組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后CD4 0.362 ±0.127 0.389 ±0.096*△0.364 ±0.103 0.369 ±0.081 CD8 0.295 ±0.082 0.209 ±0.068*△ 0.296 ±0.090 0.283 ±0.062 CD4/CD8 1.440 ±1.30 1.950 ±0.62*△1.410 ±1.26 1.490 ±0.57
由表3可見,治療組治療后CD4、CD4/CD8均上升(P <0.05),CD8 數(shù)值下降 (P <0.05);2組治療后 CD4、CD4/CD8比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。
表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分,±s
表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分,±s
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
組 別 n 治療前 治療后治療組 30 25.89 ±4.04 17.06 ±3.77*△對(duì)照組 30 25.77 ±4.10 19.68 ±4.21*
由表4可見,2組治療后中醫(yī)證候積分均下降(P<0.05),且治療組下降明顯(P <0.05)。
MDS為造血干細(xì)胞克隆性疾病,微環(huán)境改變、免疫缺陷及造血細(xì)胞分子生物學(xué)異常對(duì)其發(fā)病具有重要意義。MDS早期骨髓造血表現(xiàn)為高凋亡、高增殖,異??寺∨c正??寺〔⒋?晚期骨髓造血表現(xiàn)為低凋亡、高增殖,以異??寺≡鲋碁橹鳌9氏麥绾鸵种飘惓?寺。龀终?寺∈侵委熢瓌t。沙利度胺能減少細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤壞死因子合成,抑制血管新生,改善骨髓造血微環(huán)境,對(duì)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;環(huán)孢素是一種常用的免疫抑制劑,可抑制T淋巴細(xì)胞亞群異常,糾正異常的CD8細(xì)胞對(duì)骨髓造血的抑制;康力龍可刺激正常干細(xì)胞增殖,提升其細(xì)胞數(shù)量,維持正常造血。
MDS屬中醫(yī)學(xué)髓毒、熱勞及虛勞等范疇。巢元方《諸病源候論》曰:“虛勞而熱者,是陰氣不足,陽(yáng)氣有余,故內(nèi)外生于熱,非邪氣從外來乘也,勞傷則血?dú)馓?,使陰?yáng)不和,互有勝弱故也。”《景岳全書·虛損》指出:“虛邪至,害必歸陰,五臟之傷,窮必及腎。”《靈樞·決氣》曰:“血脫者,色白,夭然不澤,其脈空虛,此其候也。”《類證治裁》曰:“凡虛勞多起于脾腎?!惫什∥簧婕案?、心、脾、肺及腎,而脾腎虧損是致氣血不足之根本。參芪仙補(bǔ)湯方中以人參、黃芪、仙鶴草、補(bǔ)骨脂四藥為基本構(gòu)架,為不可輕易之藥,陰虛內(nèi)熱重者可用黨參。人參、黃芪共為君,重用人參以大補(bǔ)元?dú)?,溫腎陽(yáng),固腎氣,補(bǔ)先天而防氣血進(jìn)一步耗散;重用黃芪以大補(bǔ)中氣,溫脾陽(yáng),益脾氣,以生化氣血。二者相須為用,先天、后天同補(bǔ),正所謂“有形之陰難于速生,無形之陽(yáng)所當(dāng)急固”。仙鶴草一藥兼具涼、散、斂、清等作用,為臣藥。本方用之重在涼血、散瘀、收斂、清熱而針對(duì)MDS之出血為治,同時(shí),配伍人參、黃芪益氣斂血,防氣隨血脫。補(bǔ)骨脂重在溫補(bǔ)脾腎,補(bǔ)骨生髓,直指MDS之骨髓造血之病灶,為佐助藥,助人參、黃芪益氣填精生髓。白術(shù)、山藥健脾益氣;熟地黃養(yǎng)血;女貞子、墨旱蓮、枸杞子填補(bǔ)腎精;白花蛇舌草、苦參清熱解毒,抑制其異??寺?,亦為反佐;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎益精填髓生血之功。。
觀察結(jié)果表明,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組WBC、Hgb及PLT均升高 (P<0.05),對(duì)照組治療后僅Hgb升高 (P<0.05),治療組治療后WBC、Hgb及PLT高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候積分均下降(P<0.05),治療組下降優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后 CD4、CD4/CD8均上升(P<0.05),CD8數(shù)值下降 (P<0.05);2組治療后CD4、CD4/CD8比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故參芪仙補(bǔ)湯聯(lián)合西藥治療MDS-RA療效確切,機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,改善骨髓無效造血有關(guān)。
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