糖皮質(zhì)激素與口服環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療過敏性紫癜63例療效觀察

馬春華

江蘇省揚州市江都區(qū)人民醫(yī)院，江蘇揚州 225200

過敏性紫癜屬于血管變態(tài)反應性疾病，其在兒童中最為常見。過敏性紫癜是由于機體因某些致敏物質(zhì)而引起的變態(tài)反應，會造成毛細血管炎癥損傷，血管通透性增加，從而血液外滲，導致皮膚發(fā)生紫癜，臨床中一般伴有蛋白尿、血尿、關節(jié)腫痛以及腹痛等癥狀[1]。本研究對我院收治的63例發(fā)生過敏性紫癜的患兒采用口服環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素進行臨床治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1～12月來我院接受治療的過敏性紫癜患者63例，其中男42例，女21例；年齡5～10歲，平均年齡（8.4±0.7）歲，其中年齡5～7歲33例，8～10歲30例。

1.2 臨床表現(xiàn)

63例過敏性紫癜患者中，病發(fā)前有吃蝦史的2例，患有呼吸道感染史的35例，發(fā)病原因不明確的26例。經(jīng)過就診發(fā)現(xiàn)，19例患者屬于沒有任何其他癥狀相伴隨的單純皮膚紫癜；而另外的患者中，有13例患者，在罹患皮膚紫癜的同時還分別有關節(jié)痛的癥狀，并且患者活動還有一定的障礙；而在罹患皮膚紫癜的同時，還伴有鏡下蛋白尿、血尿有11例；6例患者患有皮膚紫癜并同時伴有腹痛和嘔吐癥狀；8例患者皮膚紫癜并伴有關節(jié)痛和腹痛；剩余的6例患者，在罹患皮膚紫癜同時還有許多其他癥狀，包括腹痛、血尿、關節(jié)痛和蛋白尿。以內(nèi)科學（第6版）[2]臨床分類為主，主要包含以下類型：一是單純皮膚紫癜，患者19例?；颊咄尾亢退闹亲像鞍l(fā)生的主要部位，雙下肢伸側(cè)是最多發(fā)生部位，紫癜分批出現(xiàn)，分布較均勻?qū)ΨQ，在患者上肢相對來說要少一些?；颊呤状沃w上出現(xiàn)紫癜，是以紅色斑丘疹狀出現(xiàn)，并且手壓之后沒有明顯褪色，但是紅色會慢慢隨著時間的變化呈現(xiàn)出暗紫色，最終變?yōu)榈S色或者是黃褐色，一般過5～10d后顏色會自動消退。二是關節(jié)型，患者13例。關節(jié)型患者在出現(xiàn)典型的皮膚紫癜癥狀后，其肘、腕、膝、踝等關節(jié)也開始隨之有疼痛和腫脹的癥狀出現(xiàn)，嚴重者還會形成功能障礙。但患者的這種關節(jié)腫痛現(xiàn)象，會隨著治療時間而消除，一般1周后即可治愈，并不會留下關節(jié)畸型。三是腹型，患者6例，患者除發(fā)生皮膚紫癜外，同時還伴有陣發(fā)性上腹或臍周痛，可能會出現(xiàn)嘔吐和腹瀉的癥狀，便血、嘔血癥狀不明顯，腸梗阻以及腸套疊等重癥表現(xiàn)沒有發(fā)生，患者的腹痛和嘔吐癥狀經(jīng)過治療后比紫癜癥癥相對來說消失的更快。四是腎型，患者11例。腎型患者除了發(fā)生皮膚紫癜外，同時伴有鏡下蛋白尿、血尿，但沒有出現(xiàn)高血壓以及水腫癥狀，患者經(jīng)腎功能檢查后結(jié)果顯示為正常。五是混合型，患者14例?；颊咧杏?例不但帶有皮膚型的癥狀，還存在腹型和關節(jié)型癥狀；而另外6例患者多種癥狀并存，不但是皮膚型和關節(jié)型，還是腹型和腎型。

1.3 實驗室檢查

所有患者均接受了血白細胞檢查，其中增高者有27例，占42.86%，正常者有36例，占57.14%。血小板檢查，升高者有13例，占20.63%，正常者有50例，占79.47%。所有患者出血、凝血時間均表現(xiàn)為正常。進行毛細血管脆性試驗，其中有40例表現(xiàn)為陽性，占63.49%，蛋白：微量～++，尿常規(guī)，紅細胞：少數(shù)～++ 17例?；颊吣I功能均無異常，而經(jīng)過大便潛血的檢查后結(jié)果顯示，其中有6例為陽性，占9.52%。所有患者進行腹部X線及B超檢查均表現(xiàn)為正常。

1.4 治療方法

入院后，首先讓患者臥床進行充分休息，并在飲食上進行了科學安排，要求患者對水產(chǎn)品（包括魚、蝦）以及蛋、奶等應完全禁止。針對患者中出現(xiàn)白細胞升高以及呼吸道感染癥狀的，及時的用抗生素進行治療，同時加入大劑量維生素C靜脈滴注，2～3g/d。所有患者均給予潑尼松1.5mg/（kg·d）分3次口服。對于存在明顯關節(jié)腫痛的患者加入2mg/（kg·d）消炎痛，分3次。對于存在明顯腹痛的患者給予10mg/d維生素K1、1mg/（kg·d）奧美拉唑靜脈滴注?；颊吒雇?、關節(jié)痛消失后停止使用藥物。當所有的患者其臨床癥狀體征完全消失后，均使用潑尼松單服給予患者治療，并逐步減少藥量直到停藥，共需6～8周可治愈?；旌闲突颊呋蛘呤怯醒颉⒌鞍啄蚰I型者使用潑尼松治療8周后，其中8例患者尚有尿常規(guī)異常癥狀存在，但腎功能仍屬正常，給予25mg/（kg·d）環(huán)磷酰胺口服，連續(xù)服用8周。

1.5 療效判定

痊愈：患兒經(jīng)治療后皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)痛、蛋白尿、血尿臨床癥狀均已完全消失，并且在1年之中沒有復發(fā)現(xiàn)象發(fā)生。有效：患者在治療前的所有癥狀，如皮膚紫癜、血尿等等，于治療后或者是完全消失，或者是有明顯好轉(zhuǎn)，并保證1年之中只有1次或以上的復發(fā)現(xiàn)象。無效：患兒經(jīng)治療后皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)痛、蛋白尿、血尿臨床癥狀均沒有得到改善[3]。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，用（）對計量資料進行表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究選取的所有患兒在經(jīng)過糖皮質(zhì)激素或環(huán)磷酰胺治療5～10d后，皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)痛等癥狀均已完全消失，3～12周內(nèi)蛋白尿、血尿消失，總有效率為100%；停藥后有51例患兒在1年內(nèi)沒有發(fā)生復發(fā)，總有效率為80.95%；有4例患兒在停藥后6個月內(nèi)發(fā)生復發(fā)，8例在6個月后發(fā)生復發(fā)。所有復發(fā)者均沒有采用環(huán)磷酰胺進行治療，對于復發(fā)的患兒均采用環(huán)磷酰胺加潑尼松進行聯(lián)合治療，經(jīng)過4～8周治療后，所有患兒均已痊愈，隨訪1年，均沒有發(fā)生復發(fā)。在本研究中，痊愈患兒有51例，占80.95%；有效12例，占19.05%；無效0例。治療療效及預后情況見表1。

表1 63例患兒治療療效及預后情況[n（%）]

3 討論

過敏性紫癜是由于多種因素造成的免疫性疾病，屬于臨床常見疾病，其中又以小兒居多，其中皮膚紫癜是為患者中的首發(fā)癥狀，腹痛、關節(jié)炎或腎臟等癥狀在少數(shù)患者中首次有出現(xiàn)。過敏性紫癜的發(fā)生機制是B淋巴細胞多克隆化，使大量的IgA和IgE分泌出，在腎小球系膜、皮膚、胃腸道、關節(jié)毛細血管中使IgA類免疫復合物沉積，從而引起毛細血管炎[4]?；颊咭话阍诎l(fā)病前的1～3周發(fā)現(xiàn)有呼吸道感染史，由此，可能判斷，引起過敏性紫癜發(fā)生的一個重要因素是吸入物過敏和食物過敏引起的呼吸道變態(tài)反應。單純皮膚紫癜型與特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別在于，患有特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者，于發(fā)病前也發(fā)現(xiàn)有呼吸道感染史，全身均有分布較為明顯的紫癜和皮膚出血點，與此同時患者有內(nèi)臟、鼻、以及注射部位和牙齦、顱內(nèi)出血，同時，患者血小板數(shù)量低于標準值，導致嚴重出血，出血時間也隨著出血的嚴重程度而加長。一般性的風濕關節(jié)炎與關節(jié)型患者有相同也有不同，一般風濕性關節(jié)炎患者發(fā)病前發(fā)現(xiàn)有和關節(jié)型患者一樣的都曾經(jīng)有鏈球菌感染史，并且患者受累關節(jié)部位也多分布在腕、肘、膝、踝等處，游走性也是兩者表現(xiàn)出的共性，但不同之處卻在于，一般風濕性關節(jié)炎患者的癥狀中，沒有皮膚紫癜，其抗鏈球菌溶血素O，會有顯著升高。腹型本身容易造成腸梗阻、腸套疊、腸穿孔的發(fā)生，這需要與其他因素造成的急腹癥應進行有效區(qū)別。腎小球腎炎患者與腎型紫癜患者區(qū)別是，腎小球腎炎患者于發(fā)病前亦有鏈球菌感染史，患者一般都有浮腫、高血壓、管型尿、少尿和血尿等臨床表現(xiàn)，急性期C3濃度降低，抗“O”增高，但其并不存在皮膚紫癜。

在臨床治療中尤其是對腎型，混合型采用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺進行治療，對于抑制淋巴細胞分化與增殖十分有效，同時還可以加速淋巴細胞的解體和破壞，使血液中的淋巴細胞得到適當減少，抑制抗體生產(chǎn)，從而使因免疫反應引發(fā)的炎癥得到有效清除。B淋巴細胞的移植是通過環(huán)磷酰胺來完成的，同時，它不但能抑制T淋巴細胞，還對NK（自然殺傷）細胞有相同作用，使患者細胞和體液的免疫反應得到阻斷，而這聯(lián)合使用能夠有效的阻斷每個環(huán)節(jié)上的發(fā)病過程，降低治療難度，確保治療效果的良好性。同時，糖皮質(zhì)激素在早期應用能夠有效的降低腎病損害發(fā)病率。近年來，臨床中已經(jīng)對環(huán)磷酰胺小劑量口服或大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療多種免疫性疾病廣泛應用，并且具有副作用小、療效顯著的特點[5]。本研究中，采用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合對過敏性紫癜進行治療也取得滿意效果，治愈率100%，且1年內(nèi)沒有發(fā)生復發(fā)。

患者使用糖皮質(zhì)激素，會產(chǎn)生一些比較明顯的食欲亢進或者體重增加的副作用，但這些副作用會隨著藥量的減輕以及停止用藥后消失。環(huán)磷酰胺的優(yōu)點是：口服方便、用量小。在使用環(huán)磷酰胺進行治療的患者中，除少數(shù)有惡心、嘔吐和過敏性白細胞減少的癥狀之外，均沒有發(fā)現(xiàn)有肝損害和出積壓性膀胱炎等[6]。因此，得出結(jié)論，適當?shù)沫h(huán)磷酰胺治療適用于難治初發(fā)型過敏性紫癜患者，而對于復發(fā)腎型患者有特別療效，但應及早使用，如患者出現(xiàn)腎功不全后再行使用將會影響治療效果。

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[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：655-657.

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